骨病历书写
膝盖伤病的病历
膝盖伤病的病历本文介绍了一个患者的膝盖伤病的病历，包括病情的发生、发展、诊断和治疗过程。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《膝盖伤病的病历》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《膝盖伤病的病历》篇1引言膝盖伤病是一种常见的运动损伤，由于膝盖关节的复杂结构和承受大量的体重压力，使得膝盖容易受到损伤。
本文介绍了一个患者的膝盖伤病的病历，以供参考。
病情发生该患者是一名爱好篮球的青年，经常参加篮球比赛和训练。
某天，他在训练中突然感到左膝盖疼痛，无法继续运动。
他被送往医院进行初步检查，医生发现他的左膝盖肿胀明显，有积液，怀疑是膝盖损伤。
病情发展随后，患者接受了进一步的检查和诊断，包括 X 光、MRI 等，最终被确诊为左膝盖前交叉韧带断裂。
这是一种常见的膝盖伤病，需要进行手术治疗。
诊断和治疗患者被转诊到专业运动医学医生处，接受了手术治疗。
手术采用关节镜下前交叉韧带重建术，这是一种微创手术，可以有效地修复前交叉韧带，并减少手术对周围组织的损伤。
术后康复手术后，患者需要进行一段时间的康复训练，包括进行肌肉力量和灵活性训练、平衡训练等。
在康复期间，患者需要遵守医生的建议，进行适当的锻炼和休息，以加快康复进程。
结论膝盖伤病是一种常见的运动损伤，需要及时进行诊断和治疗。
对于前交叉韧带断裂这种严重的膝盖伤病，手术治疗是必要的。
《膝盖伤病的病历》篇2病历号：XXXXXXXXXXXXXXXX患者姓名：张三性别：男年龄：30 岁职业：程序员就诊日期：2022 年 1 月 1 日主诉：左侧膝盖疼痛 1 个月现病史：患者 1 个月前无明显诱因出现左侧膝盖疼痛，疼痛程度逐渐加重，行走、上下楼梯时症状明显，无明显肿胀、瘀血，无发热、寒战等不适。
曾自行使用外用药物及休息治疗，症状未见明显改善。
既往史：患者否认有过重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者父母健在，无明显家族遗传疾病史。
体格检查：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
骨科病历书写范文
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患者基本信息
•姓名：张三
•年龄：45岁
•性别：男
•职业：工人
•住址：XX市XX区XX街道XX号
主诉
患者主诉右膝关节疼痛1个月，活动受限。
病史
患者于1个月前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，伴有关节肿胀、活动受限，无发热、寒战、乏力等全身症状。
患者自行口服退烧药和止痛药，症状缓解，但未完全消失。
患者于昨日再次出现右膝关节疼痛，疼痛程度加重，伴有关节肿胀、活动受限，无发热、寒战、乏力等全身症状。
既往史
患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史。
个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查
患者神志清醒，精神状态良好。
右膝关节肿胀，皮肤无红肿，压痛明显，活动受限，可见步态异常。
辅助检查
•右膝关节X线片：右膝关节骨质正常，关节间隙正常，未见明显骨折、骨质疏松等异常。
•右膝关节MRI：右膝关节软组织肿胀，关节腔内未见明显积液，韧带、半月板未见明显损伤。
诊断
右膝关节炎。
治疗
•给予止痛药和消炎药治疗。
•给予物理治疗，包括热敷、理疗等。
•给予关节注射治疗，包括糖皮质激素和透明质酸钠等。
随访
患者于1周后复诊，右膝关节疼痛明显缓解，关节肿胀减轻，活动范围有所恢复。
继续给予药物治疗和物理治疗，建议患者注意休息，避免过度活动。
定期随访观察病情变化。
骨科病历书写
详细描述
体格检查记录不规范包括检查手法不当、检查顺序不合理、检查结果描述不 准确等。医生需要按照正确的检查手法进行体格检查，同时详细记录检查结 果，以便为诊断提供依据。
诊断名称不规范
总结词
诊断名称不规范会影响医生对病情的判断和治疗方案的制定。
病史描述不准确或不充分
总结词
病史描述不准确或不充分是骨科病历书写中常见的问题之一 ，这可能会影响医生对病情的诊断和治疗。
详细描述
病史描述不准确或不充分包括症状描述不准确、体征描述不 确切、实验室及影像学检查结果不详细等。医生需要准确地 记录病史，以便为诊断和治疗提供依据。
体格检查记录不规范
总结词
现代骨科病历书写
随着医疗技术的不断发展和电子病历的普及，骨科病历书写更加注重规范性、结构化、信 息化，为临床治疗和科研提供更加便捷和高效的支持。
02
骨科病历书写规范和要求
病历资料采集
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯等。
症状表现
询问患者疼痛部位、性质、程度、 持续时间等。
既往史
了解患者有无其他病史、手术史等 。
一般资等。
患病信息
门诊号、住院号、就诊时间、入院时间等。
主诉与现病史
主诉
患者最主要的诉求和症状，一般不超过20个字。
现病史
详细记录患者病史，包括起病情况、病情发展过程、治疗经过及效果等。
既往史、家族史及个人史
01
02
03
既往史
记录患者过去的病史，如 创伤骨折、手术史等。
个人史
询问患者职业、劳动强度、生活习 惯等。
病史和体格检查
左胫骨骨折病历模板
左胫骨骨折病历模板病历模板：左胫骨骨折
一、基本信息：
患者姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
二、查体：
一般情况：
神经系统检查：
肌力：
感觉：
皮肤及软组织情况：
肢体形态及活动度：
三、辅助检查：
1.X光片：
2.CT扫描：
3.MRI检查：
4.血液检查：
5.其他辅助检查：
四、诊断：
五、治疗方案：
1.保守治疗：
-病情观察：
-固定石膏：
-牵引：
-物理疗法：
-药物治疗：
2.手术治疗：
-手术方式（开放还是闭合）：
-骨折复位及内固定方法：
-手术后固定方式（石膏、钢板、针钉等）：-术后抗感染及抗炎治疗：
3.康复治疗：
-早期康复锻炼：
-牵引康复：
-物理治疗：
-功能锻炼：
六、病程观察及治疗效果：病程：
治疗效果：
七、注意事项及后续随访：-伤口护理：
-饮食注意：
-病情观察指标：
-医嘱事项：
-随访时间：
-随访内容：
八、签名及医生建议：
-主治医师签名：。
完整病历-右股骨头坏死-大病历
入院记录姓名：郑阳工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139********主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。
现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。
曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。
5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。
今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。
发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
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膝关节骨关节炎病历模板姓名：xxx，性别：男，年龄：65岁，职业：退休，家庭住址：xxx。
主要症状：患者于3年前开始出现双膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，起初症状轻微，但逐渐加重，影响了正常的行走和生活。
既往病史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用降压药和降糖药。
曾经有过肝炎、胃病等疾病史，但已经治愈。
家族史：患者的父亲和母亲均有关节炎史，但具体类型不详。
体格检查：患者身高170cm，体重75kg，BMI为25.9。
双膝关节明显肿胀，触摸有明显的温度升高和压痛。
关节活动度受限，弯曲和伸直均受到限制，走路时明显跛行。
辅助检查：X线检查显示双侧膝关节骨质增生、骨质疏松、关节间隙变窄等典型的骨关节炎表现。
血液检查显示红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为双侧膝关节骨关节炎。
治疗方案：1.控制疼痛：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部外敷消炎止痛药。
2.改善关节功能：物理治疗、康复训练、针灸等。
3.保持良好的体重和饮食习惯：减轻体重和控制饮食，有助于减轻关节负担和炎症。
4.手术治疗：对于疾病严重、保守治疗无效的患者，可以考虑关节置换手术等手术治疗方法。
随访计划：患者每月随访一次，评估治疗效果和病情变化，调整治疗方案。
定期进行关节X线检查和血液检查，观察疾病进展情况。
及时处理并预防并发症的发生。
结语：膝关节骨关节炎是一种常见的慢性疾病，需要长期治疗和随访。
患者应积极配合治疗和康复训练，控制病情发展，提高生活质量。
同时，注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，预防疾病的发生和复发。
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骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，司机。
主诉，右膝关节疼痛半年，加重2周。
现病史，患者半年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛呈间歇性发作，伴随活动后加重，休息后缓解。
2周前患者在搬运货物时，右膝关节疼痛加重，且伴有关节肿胀，活动受限，无法正常行走。
未到医院就诊，自行口服布洛芬片及外敷药物，症状缓解。
但近日右膝关节疼痛再次加重，且伴有关节变形，呈“O”形畸形，无法正常活动。
无明显外伤史，无发热、红肿热痛症状。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无特殊过敏史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节畸形，呈“O”形畸形，局部皮肤无红肿、温热，压痛明显，关节积液明显，无明显压痛，无感染征象，肌力未见明显减退，生理性活动受限，膝关节积液明显，活动受限，右膝关节屈曲受限，伸直受限，右膝关节活动度明显受限，右侧髌骨下移，右膝关节稳定性差，右膝关节固定后无法屈曲伸直。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等检查项目均未见异常。
影像学检查，右膝关节X光片示，右侧髌骨下移，右膝关节间隙变窄，关节面不规则，骨质疏松，关节囊积液。
诊断，右膝骨性关节炎。
处理，给予右膝关节抽液及注射肾上腺皮质激素，减轻疼痛及肿胀。
随访门诊行右膝关节镜下清创、关节镜下关节腔冲洗及关节镜下软骨修复术。
医师签名，李医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的骨科病历范文，通过详细的记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查和影像学检查，最终得出了右膝骨性关节炎的诊断，并制定了相应的处理方案。
在写骨科病历时，需要注意以下几点：1. 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，尽可能全面地了解患者的病情。
2. 体格检查部分要详细描述患者的一般情况、神志、面色、步态、局部症状和体征等，对疼痛、肿胀、压痛等情况要进行详细的描述。
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。
实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。
影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。
诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。
随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。
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骨质疏松病历书写模板英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint: The patient presents with symptoms of bone pain and recurrent fractures.Present Illness: The patient has been experiencing bone pain for the past few months. The pain is worse with movement and has been progressively getting worse. The patient has also suffered from multiple fractures in the past year, including a recent fracture of the wrist. The patient has no significant past medical history or familyhistory of bone disorders.Medical History: The patient has no significant past medical history, including any history of chronic illnesses or surgeries. The patient is not currently taking any medications.Physical Examination: On physical examination, the patient appears to be in pain. There is tenderness on palpation over the affected bones. Range of motion is limited due to pain. The patient's height is measured to assess for any signs of height loss.Investigations:X-ray: X-ray of the affected bones reveals decreased bone density and signs of osteoporosis.Bone Mineral Density (BMD) Test: The BMD test confirms the diagnosis of osteoporosis, with a T-score of -2.5 or below.Diagnosis: Osteoporosis.Treatment Plan:1. Medications:Calcium and Vitamin D supplements: To improve bone health and prevent further bone loss.Bisphosphonates: To slow down bone loss and reduce the risk of fractures.Hormone therapy: For postmenopausal women to increase bone density.2. Lifestyle modifications:Regular weight-bearing exercises: To improve bone strength and density.Balanced diet: Including foods rich in calcium and vitamin D.Fall prevention measures: To minimize the risk of fractures.3. Regular follow-up visits: To monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary.Prognosis: With appropriate treatment and lifestyle modifications, the patient's bone density can improve, and the risk of fractures can be reduced. Regular follow-up visits are essential to ensure the effectiveness of the treatment plan.中文回答：患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]主诉，患者出现骨痛和反复骨折的症状。
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。
现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。
患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。
既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。
个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。
皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。
局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。
运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。
辅助检查：1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。
3. C反应蛋白：正常范围。
初步诊断：右膝关节炎治疗方案：1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。
2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。
随访计划：患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。
医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗方案，最后安排随访计划。
整篇病历以清晰的标题和段落组织，使读者易于阅读和理解。
坐骨骨折病历模板
坐骨骨折病历模板
患者，XXX，性别，年龄，因从高处摔落，导致右侧坐骨骨折，就诊日期XXXX年XX月XX日。
主诉：右侧坐骨疼痛剧烈，无法行走。
体格检查：体温正常，心率正常。
右侧坐骨处肿胀、压痛明显，右下肢活动受限。
影像学检查：X光片显示右侧坐骨骨折，骨折线清晰可见。
初步诊断：右侧坐骨骨折。
治疗建议：
保守治疗：采用石膏固定，避免骨折处移位。
药物治疗：使用消炎止痛药缓解疼痛，预防感染。
康复训练：在疼痛可忍受的情况下进行康复训练，如肌肉收缩练习等。
定期复查：每周进行一次X光检查，观察骨折愈合情况。
注意事项：
避免剧烈运动，防止骨折处移位。
保持大便通畅，避免因便秘引起疼痛。
注意保暖，避免感冒引起咳嗽等不适。
如有任何不适，及时就诊。
骨质疏松门诊病历书写范文
骨质疏松门诊病历书写范文英文回答：Patient Information:Name: John Smith.Age: 65。
Gender: Male.Date of Visit: 10th March 2022。
Chief Complaint:The patient presents with a history of recurrent fractures and complains of persistent back pain.History of Present Illness:The patient reports experiencing multiple fractures over the past few years, including fractures in the wrist and hip. He also complains of chronic back pain, which has been worsening recently. The pain is aggravated by physical activity and relieved by rest. The patient denies any recent trauma or falls.Medical History:The patient has a history of hypertension, which is well-controlled with medication. He is a non-smoker and does not consume alcohol regularly. There is no family history of osteoporosis. The patient is not currently taking any medications that could contribute to bone loss.Physical Examination:On physical examination, the patient appears to be in overall good health. There is tenderness on palpation of the lumbar spine, and the patient has a slightly stooped posture. No deformities or swelling are noted in the extremities. Neurological examination reveals noabnormalities.Investigations:1. Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scan: T-score of -2.5 in the lumbar spine and hip, confirming the diagnosis of osteoporosis.2. Complete blood count (CBC): Within normal limits.3. Serum calcium and vitamin D levels: Normal.Diagnosis and Treatment Plan:Diagnosis: Osteoporosis.Treatment plan:1. Prescribe calcium and vitamin D supplements to improve bone health.2. Recommend weight-bearing exercises and physicaltherapy to strengthen muscles and improve balance.3. Educate the patient on fall prevention strategies, such as removing hazards at home and using assistive devices.4. Discuss the importance of a healthy diet andlifestyle modifications, including smoking cessation and limiting alcohol intake.Prognosis:With appropriate treatment and lifestyle modifications, the patient's bone health can be improved, reducing therisk of future fractures. Regular follow-up visits will be scheduled to monitor the patient's progress.中文回答：患者信息：姓名，约翰·史密斯。
骨折病历书写模板
骨折病历书写模板患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 地址：[患者地址]- 联系[患者电话]主诉[患者病情主要表现和症状]病史- 既往病史：[患者曾经患有或正在接受的其他疾病治疗情况] - 家族史：[患者家族中是否有与骨折相关的疾病史]体格检查- 外观检查：[患者受伤部位的观察结果，如肿胀、红肿、瘀伤等]- 活动度检查：[患者在受伤部位的活动情况，如能否主动活动、活动受限程度等]- 疼痛评估：[患者受伤部位的疼痛评估，如VAS评分]影像学检查结果- X光检查：[患者骨折部位的X光检查结果，包括骨折程度、骨折类型等]- CT扫描：[如有进行CT扫描，列出相关结果]诊断[根据患者病情和检查结果做出的诊断，包括具体骨折类型和程度]治疗方案- 保守治疗：[如对于轻微骨折使用保守治疗的方案，如固定、石膏包扎等]- 手术治疗：[如对于复杂骨折使用手术治疗的方案，如手术操作、材料选择等]- 康复训练：[如对于康复训练的方案，如运动指导、物理疗法等]随访计划- 随访时间：[规定的随访时间和频率]- 随访内容：[随访中的注意事项、复查项目等]注意事项- 注意休息：[患者需要注意的日常生活中的休息事项]- 饮食指导：[患者需要注意的饮食指导，如摄入足够的营养等] - 保持清洁：[患者需要注意的伤口清洁和消毒事项]- 禁忌活动：[患者需要注意的禁忌活动，如避免承重等]备注[其他需要补充的信息，如复查时间、医生签名等]以上信息仅供参考，如有其他特殊情况，需根据具体情况调整病历内容。
请在使用病历模板时谨慎填写，确保准确记录患者病历。
骨科病历书写 范文
1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
骨折并发症患者病历书写规范
骨折并发症患者病历书写规范一、病历基本信息患者姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________住院号：_____________ 病区：_____________ 护理级别：_____________二、主诉与现病史患者主诉：_________________________________________________________ 现病史：_________________________________________________________三、既往病史（列举患者有关的既往病史，包括但不限于以下内容）1. 高血压史：_____________2. 糖尿病史：_____________3. 心脏病史：_____________4. 肾脏疾病史：_____________5. 过敏史：_____________四、个人史（列举患者有关的个人史，包括但不限于以下内容）1. 吸烟史：_____________2. 饮酒史：_____________3. 药物使用史：_____________4. 家族病史：_____________五、查体结果（列举患者的相关查体结果）1. 体温：_____________2. 心率：_____________3. 呼吸：_____________4. 血压：_____________5. 身高：_____________6. 体重：_____________7. 视力：_____________8. 听力：_____________9. 神经系统查体：_____________10. 其他相关查体结果：_____________六、辅助检查结果（列举患者的相关辅助检查结果）1. X光片/CT扫描结果：_____________2. 血常规：_____________3. 尿常规：_____________4. 生化指标（如肝功能、肾功能）：_____________5. 血气分析：_____________6. 其他相关辅助检查结果：_____________七、诊断（根据患者的病情和检查结果，给出明确的诊断）1. 主要诊断：_____________2. 并发症诊断：_____________3. 其他相关诊断：_____________八、治疗计划（根据患者诊断和病情，制定详细的治疗计划）1. 药物治疗：_____________(药名、剂量、使用频率、疗程等)2. 物理治疗：_____________(如理疗、康复训练等)3. 手术治疗：_____________(如骨折复位、内固定等)4. 护理措施：_____________(如疼痛管理、伤口护理、卧床护理等)九、预后评估（根据患者的病情和治疗计划，对患者的预后作出评估）1. 预计康复时间：_____________2. 康复过程中可能出现的并发症：_____________3. 相关康复建议：_____________十、随访计划（制定详细的随访计划，确保患者的康复情况得到全面监测）1. 随访时间：_____________2. 随访方式：_____________3. 随访内容：_____________十一、医师签名：_____________ 日期：_____________以上是骨折并发症患者病历书写的规范要求，请医务人员按照标准格式填写患者的病历，以确保信息的准确性和可读性。
骨科病历书写 范文
1．现病史（1）毁伤：毁伤情形（时光.地点.致伤种类.受伤姿态）,局部及全身症状,现场救治情形. （2）炎症：发病缓急.发烧情形.肿块性质,窦道有无逝世骨排出及畸形情形. （3）有痛苦悲伤.跛行.畸形.关节柔软和功效障碍或损掉者,要具体记载其特色.演化进程.治疗经由和疗效. （4）肿块：发明时光.部位.大小.发展速度,有无痛苦悲伤及与活动的关系等. 2．曩昔史（1）结核病人应懂得肺.淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应懂得肿瘤史.外伤史或沾染情形. （3）毁伤史：懂得既往毁伤情形及治疗成果. 3．小我史与职业有关者应懂得其工作情形.工种.操纵方法,有无毒物接触史及同车间工人健康状态.4．家族史（1）先本性或遗传性疾病患者要讯问家族中有无相似病人. （2）结核病人要懂得家族成员中有无肺结核史.淋凑趣核史. 5．体魄检讨1）一般情形（1）视诊：病变部位的肿胀.肿块.畸形.皮肤光彩.创面（肉芽及排泄物性质）.窦道.瘢痕.皮下静脉等,患肢的姿态.步态和活动情形. （2）触诊：压痛及其规模,有无放射痛,肿块（部位.大小.形态.质地.鸿沟.概况情形.活动度.深度.与骨关节的关系）.局部皮温.全身或局部淋凑趣肿大等.（3）活动：自立活动与自动活动,静态和动态的检讨（需与健侧比较）.上肢包含手功效的检讨,下肢包含步态检讨,脊柱包含站立活动检讨.（4）测量：肢体：测量长度和周径.关节活动：角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸.屈.外展.内收.外旋及内旋等角度.记载办法：膝.肘关节记载如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）←30°（展）→→脊柱活动：记载如下：肌力测定：可用6级分类法.感到消掉区测定法：触觉边沿标识表记标帜用断续直线（——————）,痛觉边沿标识表记标帜用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）,温度觉边沿标识表记标帜用断续波浪线（～～～～～～）,深感到边沿标识表记标帜用圆圈（○○○○○）,地位感到边沿标识表记标帜用三角（△△△△△）暗示.植物神经检讨：不雅察皮肤湿润.出汗.温度.光彩.角化等情形.2）各部位的检讨（1）肩部视诊：有无肿胀.“方肩”.肌萎缩.畸形和窦道等.触诊：肩三角地位.压痛.肿块.活动：关节活动规模,搭肩实验（Dugas征）.（2）肘关节与上臂：视诊：不雅察扶携提拔角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀.淤斑或窦道等.触诊：压痛点.肿块.骨摩擦感.活动：关节活动规模.腕伸肌重要实验（Mill征）.测量：肘后三角和肘线（Hüter线）.（3）前臂：有无成角畸形,扭转活动角度测定并与对侧比较.（4）腕关节：视诊：“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块（大小.性质等）.餐叉样畸形.腕下垂.触诊：压痛点.桡骨茎突与尺骨茎突的关系.握拇尺偏实验（Finkelstein征）.活动和测量：关节活动规模.叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无痛苦悲伤.（5）手部：视诊：有无爪形手.平局或其他畸形,有无肿胀.肿块.窦道.肌萎缩.触诊：压痛点.肿块大小.手触觉和痛觉检讨.活动：关节活动规模.功效检讨与握力.（6）脊柱：站立位：①视诊：心理弧度有无转变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛.脓肿或窦道,两侧胸廓是否对称,骨盆有无竖直.肿块.②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线,叩.压痛点,有无放射痛和肿块.③活动：脊柱活动规模,拾物实验.卧位：直腿举高实验,斜板实验,床边实验（Gaenslen征）.坐位：压颈实验（Spurling征）,臂丛牵拉实验（Eaton征）.（7）髋关节：视诊：有无肿胀.窦道.下肢短缩.肌肉萎缩等;能行走者,不雅察步态（蹒跚.扭捏.跛行）.畸形（愚昧.外展.内旋.外旋）及腰椎有无代偿性前突.触诊：有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛.活动：关节强直,测量关节活动规模,并作下列各项实验或检讨：滚动实验,“4”字实验,外展实验（Ortolani征）,髋关节屈伸畸形实验（Thoma征）,单腿竖立实验（Trendelenburg征）,奥伯（Ober）征,艾利斯（Allis）征.测量：肢体长度,Nelaton线.叩诊：捶跟实验.（8）膝关节：视诊：有无膝内翻.膝外翻.愚昧.过伸等畸形,光彩,有无肿胀.静脉怒张.积液.窦道.肿块及股四头肌萎缩.触诊：皮温,浮髌实验,有无肿块.压痛.活动时摩擦感,股四头肌抗阴力实验,半蹲实验,髌骨与股骨髁摩擦感,膝交叉韧带推拉实验（抽屉实验）,膝关节过伸实验,膝关节过屈实验,研磨实验,膝盘旋挤压实验（McMurray征）,内.外侧副韧带分别实验.测量：周径,活动规模.（9）小腿：不雅察下肢的轴线,有无肿块.窦道和肌萎缩.（10）踝部与足：视诊：有无畸形（下垂足.先本性马蹄内翻和外翻足,仰趾足.高金莲.平底足.拇外翻和锤状趾等）, 触诊：有无压痛,有无足背动脉.胫后动脉搏动.。
肋骨骨折病历书写模板范文
肋骨骨折病历书写模板范文
病历书写是医生记录患者病情和治疗过程的重要工作。
以下是一个肋骨骨折病历书写的模板范文，供参考：
病历编号：[编号]
姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 就诊日期：[就诊日期]
主诉：
[患者主诉的具体描述]
现病史：
[详细描述患者的症状、疼痛部位、持续时间等]
既往史：
[列出患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等]
个人史：
[包括吸烟、饮酒、药物使用等个人习惯和行为]
家族史：
[列出患者家族中是否有类似疾病的人]
体格检查：
[详细描述患者的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、局部疼痛、肿胀、皮肤状况等]
辅助检查：
[列出患者进行的辅助检查，如X光、CT扫描等结果，并进行解读]
诊断：
[根据患者的症状和检查结果，明确肋骨骨折的诊断]
治疗方案：
[详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并解释治疗的原理和预期效果]
随访计划：
[列出患者的随访计划，包括复查时间、复查内容等]
注意事项：
[向患者说明需要注意的事项，如休息、饮食、避免剧烈运动等]
预后评估：
[根据患者的病情和治疗效果，对预后进行评估，并向患者和家属进行解释]
签名：
[主治医生的签名和日期]
以上是一个肋骨骨折病历书写的模板范文，希望对您有所帮助。
请注意，这只是一个范例，实际书写中需要根据患者的具体情况进行调整和补充。
如果您需要进一步的咨询或有其他问题，请随时提问。
病历书写范例
病历书写范例
早上7点30分，患者（X先生，男性，45岁）来就诊。
主诉
右膝疼痛、肿胀，并出现了难以屈曲的情况，已持续4天。
没有发热和关节炎症状。
病史：患者每天都需要长时间站立工作，过去没有类似症状，无关节疾病史。
体格检查：患者全身一般状况良好，没有发热。
右侧膝关节有肿胀和局部压痛，活动和屈曲受限。
其他系统查体正常。
诊断：右膝关节炎症和肿胀。
治疗方案：建议患者进行以下检查并制定进一步治疗计划：
1. X光检查：以排除骨折或其他骨骼病变。
2. 血液检验：包括血常规、血沉和C反应蛋白水平，以评估
炎症情况。
3. 关节液分析：考虑进行关节穿刺和液体分析，以排除感染或其他炎症性关节病变。
药物治疗：
1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：建议患者口服NSAIDs，如
布洛芬，以减轻疼痛和炎症。
2. 局部冰敷：建议患者每天使用冰袋冰敷患处，每次15-20分钟，以减轻肿胀和疼痛。
建议患者避免过度活动和长时间站立。
如果症状没有明显改善，
或者病情进一步恶化，请及时复诊。
复诊计划：约定患者在一周后复诊，以评估治疗效果并进行进一步管理。
（签名）医生姓名
日期：2021年1月1日。
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骨科病历规范骨科病历一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。
对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。
（2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。
（3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。
②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。
③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。
④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。
（4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。
每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。
如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。
6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。
7.各关节特殊检查（1）脊柱检查颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。
拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。
床边试验（Gaenslen征）：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶髂关节疾病）。
骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验）。
直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检查坐骨神经痛）。
记录引起疼痛时的角度。
（2）髋关节检查Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。
记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。
此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。
如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。
操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。
站立提腿试验（Trendelenburg试验）：患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分健侧臀皱襞，如健侧皱襞随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍），反之则为阴性。
Nelaton线：患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。
如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。
记录大粗隆移位的距离（与健侧比较）。
（3）膝关节检查浮髌试验：平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液）。
侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。
抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。
检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。
麦氏（McMurray）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。
如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。
（4）肩关节检查Dugas征：患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。
（5）肘关节检查Mill征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。
见于肱骨外上髁炎。
肘后三角与Hueter线：肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上（Hueter 线）。
当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。
如肘关节后脱位，则三点关系改变；但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变。
二、矫形外科病历举例入院记录袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。
因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23：00急诊入院，当日记录。
患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。
当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。
被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。
患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。
本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。
平素身体健康。
20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。
否认其他传染病史。
无关节肿胀、其他外伤史、手术史。
患者生于上海，1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。
1990年结婚，妻健在，尚未生育。
家族史父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。
体格检查一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。
全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。
头颅外观无异常，无压痛。
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。
乳突和鼻窦无压痛。
扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。
心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。
腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
肛门及外阴未见异常。
双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。
专科检查左小腿外旋30°，右小腿中立位。
左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。
左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短2cm。
左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。
左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。
双上肢对称，活动及感觉均正常。
右下肢各关节活动及感觉亦正常。
X线检查左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，无端上移2.5cm，力线不正，向内成角约15°，向前成角约5°。
左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。
左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
入院病历主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。
伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。
过去史平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。
否认其他传染病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。
呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。
消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。
血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。
参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。
无结核、麻风病患者接触史。
1990年结婚，未有生育。
家庭史父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。