病历书写

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二、格式及文字、言辞的要求
• 1．书写工具：蓝黑色墨水钢笔
• 2．改错方法：在错字名上用双横线标
示
右下
• 例如：左上肺可闻及湿罗音
• 3．文字：用中文，规范汉字，标点符 号 正确，书写工整。
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• 4．规范：严格按各种资料的规范格式书 写
• 5．时间：各项记录应注明年、月、日
• 1．危急者： • 及时完成， • 因抢救延误也应在抢救结束
后6小时内据实补充
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• 2．住院病历（入院记录）：24 小时内完成
• 3．24小时内入、出院及24小时 内入院、 死亡病历：24小时内完 成
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• 4．首次病程记录：8小时内完成
•
（执业医师写）
• 首次病程记录、急诊、抢救 注明时、 分
• 写法：2006-04-7 08:00
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• 6．楣栏及页码：应填齐
• 7．签名：在右下角签名，
• 如：
/张新
• 8．辞语：表达准确、语句简练， 用医学术语.
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三、病历书写中的时间要求
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及时书写
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• 姓名：周一
性别：男
• 年龄：33岁
民族：汉
• 婚否：已婚
出生地：广东省广州市
• 职 业：工人
入院日期：2008-2-5 9:00
• 记录日期：2008-2-5 11 :00 发病节气：立春
• 陈述者 ：患者本人
•
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• 2．主诉：就诊的主要原因—症状、 体征 及持续时间 要精炼，一般＜20 字
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• 10．死亡记录：24小时内完成 • 11．死亡讨论记录： • 死后一周内完成 • 12．出院记录：24小时内完成
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• 13．手术记录：24小时内完成
• 14．门（急）诊病历：及时书写
• •
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及时书写
• 危急者（可在抢救结束后6小时内据实补 充）
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病历是永久性的记录， 要用不褪色的蓝黑墨水正 楷书写，不许空格或出行。 文词要简练，字迹要清晰， 禁用非正规的简化字或简 用语及非通用的外文字母。
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•胆囊
•高冠心病
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每页病历纸上均写病人姓 名及住院号，每次记录均 以阿拉伯字码写好年月日， 病志不能删改，如有删改 必须由删改人签名并注明 日期。病志上必须有病人 的永久通讯处，以便随访。
• （4）手术后3天内要有上级医师查房记 录
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7．交（接）班记录：
交班记录及时完成（＜3天者可不写 ）
接班记录于接班后24小时内完成
8．阶段小结：每月一次 后有主任医师
查房记录
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• 9．转出（入）记录： • 转出记录及时完成 (转科前) • 转入记录24小时内完成
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• （4）伴随症状：时间、特点、演变过程
• （5）与鉴别诊断有关的阴性资料
• （6）诊疗经过：何时、何处、何法诊疗
•
及效果
• （7）病后一般情况：食、便、神、 睡
•
眠情况
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主诉：反复上腹部饥饿样痛4年， 呕咖啡样物3小时 现病史：该患者于4年前，自觉无 明显诱因出现腹痛位于上腹偏右， 呈饥饿样，无放散。每次持续半 小时或数小时不等，时有夜间痛， 多可忍耐，进餐后可缓解。于当 地医院经胃钡餐透视诊为“十二 指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月（用量不详）症状好转。
• • 例1：右上腹疼痛3小时 • 例2：右上腹发现包块3天 • 例3：血糖升高5天
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3、现病史（七要素）
• （1）起病情况—时间、缓急、前 驱症、 病因或诱因
• （2）主症特点—部位、性质、持 续时间、 程度等
• （3）病情发展与演变—持续/间歇 • 加重/渐好及因素
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• 转出记录 • 门（急）诊病历
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24小时内完成
• 住院病历（入院记录）
• 24小时入、出院及24小时入院死亡病历 接班记录 转入记录
• 死亡记录
出院记录
• 手术记录
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四、病历书写的其他要求
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• 1．实习及试用人员所写病历 须 经相应执业医务人员审查修改 签 名后生效
• 2．首次病程记录必须由执业医 师书写
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• 3．各种报告单的粘贴法
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第二章 病历书写的种类、格式与内容
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第一节 住院期间病历 一、入院记录
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5．病程记录
• 危重者随时记录,一般每天 记录一次
• 病情稳定者至少3天记一次 • 入院后及手术后应连续记3
天
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上级医师查房记录要求
• （1）主治医师以上人员首次查房记录： 入院后48小时内完成
• （2）危重病人随时有高级职称医师查房 记录
• （3）稳定的慢性病、恢复期病人高职医 师酌 情查房（一般主治医师7天有一次查 房记录）
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第一章 病历书写的基本规则和要求
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一、对内容的要求
1.内容真实客观、及时、准确、完整、 重点突 出和层次分明；格式用语规范； 项目全面字迹清晰 2.诊断、手术名称、治疗操作名称和编 码应符合《国际疾病分类》的要求。 3.过敏药物名称在病案首页用红笔写。
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精品资料
二、病历的价值（作用）
• 1．是医务人员及单位工作成绩评价 的主要依据
• 2．是医疗保险和法律诉讼的重要证 据
• 3．是医、教、研的基础资料，科学 依据 临床观察
•
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三 、 法规要求
• 1．严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资 料
• 2．病人有权复印或复制： • a.门诊病历、住院病历、 • b.各种检查报告单，各种同意书， • c.各种记录单（表）等
病历书写与教学查房
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一、定义
住院病历是医务人员在问诊、体查、实验 室检查基础上，进行诊断与鉴别诊断，治 疗及护理获得的资料，并进行逻辑思维整 理形成的真实记录。病历书写必须及时规 整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需 要及临床科研需要。住院病历质量直接反 映医院的医疗水平和管理水平。