病历书写
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名:XXX•性别:XXX•年龄:XXX•就诊日期:XXX2. 主要诉求患者主诉:(患者描述主诉的内容,如疾病发作时的症状、持续时间等)3. 现病史患者XX年前出现XX症状,此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院,经过XX治疗,症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重,XX症状开始出现,导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史:(包括对哪些药物或物质过敏)•疾病史:(包括既往患有的疾病、手术史等)•家族史:(患者近亲属是否有类似疾病史)5. 个人史•吸烟史:(是否吸烟,吸烟年数)•饮酒史:(是否饮酒,饮酒量)•饮食习惯:(饮食习惯的特点)•运动习惯:(是否经常进行体育锻炼)6. 体格检查•一般情况:(包括患者的意识状态、精神状态等)•体温:XXX℃•呼吸:XXX次/分•心率:XXX次/分•血压:XXX/XXX mmHg•耳鼻喉:XXX•呼吸系统:XXX•心血管系统:XXX•腹部:XXX•神经系统:XXX7. 辅助检查•实验室检查:(列出已做的实验室检查及结果)•影像学检查:(列出已做的影像学检查及结果)8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果,诊断为:XXX(包括疾病名及相关临床表述)9. 治疗方案根据患者的诊断和病情,制定以下治疗方案:•药物治疗:(列出使用的药物名称及其用法)•手术治疗:(若需要手术治疗,列出手术计划及注意事项)•其他治疗措施:(如物理治疗、康复训练等)10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次,观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项:•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病,患者的预后评估为XXX(好、中等、差)。
原因:(根据患者的病情及临床表现进行预测)12. 注意事项•对于使用药物的患者,应注意药物的副作用和不良反应,并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案,并及时复诊。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应,制定相应的应对措施,如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时,需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求,选择适当的检查 检验项目,并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室,避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义,正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时,及时与临床医师沟通,确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中,以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法,如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点,以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型,如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法,包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息,医疗机构 和医务人员应严格保密,不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中,应尊重和 保护患者的隐私权,避免侵犯患者的 合法权益。同时,患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
病历书写全套模板1
入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉:促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括,简明扼要,不超过20 个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。
内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”)既往史:(包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食物及药物)史、输血史等。
)系统回顾:呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
消化系统:无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。
造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统:无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍,晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。
个人史:出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史,从事职业,否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日用量,是否戒除)。
无冶游史。
包括出生地及经历地,重点了解疫源地和地方病流行区;生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度;过去及目前职业及其工作情况,有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48;婚姻状况及生育情况;冶游史。
与本次疾病有关的问题询问要到位,如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计,1岁以内以月计,1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间,到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述(应写明与病人关系) 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及其持续时间。 目的: (1)通过主诉指向患病的主要系统 (2)病程的长短,急性或慢性; (3)有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类,过敏表现(有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门(急)诊诊断 门(急)诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病历书写制度(范本10篇)
病历书写制度(范本10篇)病历书写制度病历书写制度(一):病历书写制度(一)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(二)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
(三)门诊病历的书写要求:1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
[]2.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
3.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
(四)住院病历的书写要求:1.新入院病员务必填写一份完整病历,资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。
2.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后,务必于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
《病历书写基本规范》
第二条 病历书写是指医务人员通过
问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护
理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、
格式举例:
《病历书写基本规范》
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可 以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有 经治医师签名。
书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另 起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对 病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳 定的患者,至少3天记录一次病程记录。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
《病历书写基本规范》
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变 化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢 救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定, 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医 师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析和诊疗意见等。
1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
住院病历书写范文
住院病历书写范文导读:本文是关于住院病历书写范文的文章,如果觉得很不错,欢迎点评和分享!【篇一:住院病历书写范文】住院病历姓名:XXX。
性别:男年龄:xx岁民族:xx。
出生地:xxxxx。
婚况:未婚职业:xxxxx。
单位:xxxxxx。
邮政编码:xxxxxxx。
常住地址:……入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历书写模板。
一、基本信息。
1. 姓名,。
2. 性别,。
3. 年龄,。
4. 职业,。
5. 住址,。
6. 电话,。
7. 就诊日期,。
二、主诉。
患者主诉,。
三、现病史。
患者自觉病情始于,。
起病缓急,。
病情发展过程,。
主要症状,。
伴随症状,。
曾行相关检查及检查结果,。
四、既往史。
1. 个人史,。
2. 家族史,。
3. 过敏史,。
五、体格检查。
一般情况,。
生命体征,。
查体所见,。
专科检查,。
六、辅助检查。
1. 实验室检查,。
2. 影像学检查,。
3. 病理检查,。
4. 其他检查,。
七、诊断。
初步诊断,。
鉴别诊断,。
确诊依据,。
八、治疗方案。
1. 药物治疗,。
2. 手术治疗,。
3. 其他治疗,。
九、随访与复查。
1. 随访计划,。
2. 复查项目,。
3. 随访结果,。
十、医生签名。
主治医生,。
日期,。
以上为标准病历书写模板,希望能够对您的医疗工作有所帮助。
在书写病历时,请尽量详细、准确地记录患者的病情,以便于医生进行诊断和治疗。
同时,严格遵守医疗纪律,保护患者隐私,确保病历的真实性和完整性。
祝愿您的医疗工作顺利,患者早日康复!。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名,(必填)。
2. 性别,(必填)。
3. 年龄,(必填)。
4. 职业,(必填)。
5. 地址,(必填)。
6. 联系电话,(必填)。
二、主诉。
患者主诉,(必填)。
三、现病史。
1. 发病时间,(必填)。
2. 主要症状,(必填)。
3. 发病前后情况,(必填)。
4. 治疗情况,(必填)。
四、既往史。
1. 既往病史,(必填)。
2. 既往治疗情况,(必填)。
五、个人史。
2. 饮酒史,(必填)。
3. 过敏史,(必填)。
六、家族史。
1. 家族遗传病史,(必填)。
2. 家族其他病史,(必填)。
七、体格检查。
1. 一般情况,(必填)。
2. 皮肤粘膜,(必填)。
3. 淋巴结,(必填)。
4. 头颅,(必填)。
5. 眼,(必填)。
6. 耳鼻咽喉,(必填)。
7. 口腔,(必填)。
8. 颈部,(必填)。
9. 胸部,(必填)。
10. 心脏,(必填)。
11. 肺部,(必填)。
12. 腹部,(必填)。
14. 生殖系统,(必填)。
15. 腹股沟,(必填)。
16. 肛门直肠,(必填)。
17. 四肢,(必填)。
八、辅助检查。
1. 实验室检查,(必填)。
2. 影像学检查,(必填)。
3. 特殊检查,(必填)。
九、诊断。
(必填)。
十、治疗方案。
1. 一般治疗,(必填)。
2. 抗感染治疗,(必填)。
3. 对症治疗,(必填)。
4. 注意事项,(必填)。
十一、随访及预后。
1. 随访计划,(必填)。
2. 随访结果,(必填)。
3. 预后评估,(必填)。
以上是门诊病历书写规范模板的内容,医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写,确保病历的准确、完整、规范。
同时,医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了,不使用口语化、方言化的词语,避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历,为患者的诊疗提供有力支持。
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全(病区、XX、住院病历号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、…… 页,入院记录第1、2、…… 页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单,由患者所在科室送达病案管理部门,统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时,应在主管医生的参与下签署授权委托书,由其授权的人员代替签字;授权委托书中,授权委托人与被委托人必须亲笔签名,特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名:_______2. 性别:_______3. 年龄:_______4. 婚姻状况:_______5. 职业:_______6. 住址:_______7. 电话:_______8. 就诊日期:_______主诉患者自述:_______现病史1. 起病情况:_______2. 主要症状:_______3. 伴随症状:_______4. 病程发展:_______5. 诊治经过:_______既往史1. 既往疾病史:_______2. 手术史:_______3. 药物过敏史:_______4. 传染病史:_______个人史1. 出生史:_______2. 成长史:_______3. 生活习惯:_______4. 饮食习惯:_______家族史1. 父母:_______2. 兄弟姐妹:_______3. 子女:_______体格检查1. 生命体征:_______2. 身高:_______3. 体重:_______4. 头颈部:_______5. 胸部:_______6. 腹部:_______7. 四肢:_______8. 神经系统:_______辅助检查1. 实验室检查:_______2. 影像学检查:_______3. 其他检查:_______初步诊断1. 主要诊断:_______2. 次要诊断:_______治疗计划1. 药物治疗:_______2. 手术治疗:_______3. 康复治疗:_______4. 其他治疗:_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性:病历书写应确保所有信息的准确性,包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性:病历应在接诊后及时完成,避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性:病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等,确保病历的完整性。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。
那么,下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。
简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名:张三性别:男年龄:45岁职业:建筑工人主诉:右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史:患者于一周前工作时不慎从高处坠落,受伤后自行外敷草药治疗,未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛,伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状,无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史:无特殊情况。
个人史:患者饮食正常,无过敏史,无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史:无特殊情况。
初步诊断:右侧下肢软组织感染,待进一步检查确定。
治疗方案:建议紧急送往医院就诊,根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名:李四性别:女年龄:35岁职业:家庭主妇主诉:发热、头痛、咳嗽现病史:患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状,病情一度缓解,但最近又反复发热、头痛,加重咳嗽,伴有咳痰、气促等症状,无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗,但症状无明显改善。
既往史:无特殊情况。
个人史:患者口味偏重,爱吃辛辣食物,无过敏史,无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史:无特殊情况。
初步诊断:病毒性呼吸道感染,待进一步检查确定。
治疗方案:建议患者前往医院就诊,根据病情进行药物治疗,配合营养调理和休息。
病历三患者姓名:王五性别:女年龄:50岁职业:教师主诉:右眼视力下降、眼球疼痛现病史:患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状,伴有流泪和眼睛发红等不适,无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张,睡眠不足,过度用眼,未注意眼睛卫生等问题。
既往史:有高血压病史。
个人史:患者饮食规律,无过敏史,无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史:无特殊情况。
初步诊断:右眼急性结膜炎,待进一步检查确定。
治疗方案:建议患者前往眼科门诊就诊,根据病情进行用药治疗,合理安排工作和休息时间,注重眼睛卫生。
同时,建议患者控制血压,避免因高血压引起视网膜病变。
简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求包括以下几点:
1.真实性:病历应记录医护人员对病患实施的各种医疗行为和病患的反应。
所有的记录必须真实,不可编造,不得隐瞒,也不能故意夸大或缩小。
2.完整性:病历应包括病人的全部诊疗过程信息,从门急诊、住院、手术、病理、护理、药物治疗,到出院、追踪观察及其他诊疗活动,都应一一纪录。
3.准确性:病历记录应能准确反映病人的病情变化和医疗服务的实施情况,避免模糊、错乱或重复。
4.及时性:应在诊疗过程中及时记录,不能事后补记。
5.连续性:病历记录应有连续性,反映病情的动态过程,如病情的起伏和转归。
6.规范性:病历下笔应工整,词语表达准确,尽量使用专业术语,量化指标尽量使用国际通用的计量单位。
7.保密性:病历属于医疗秘密,除法定职能部门和经过病人或其法定代理人同意外,其他任何单位和个人都无权查阅。
这些基本要求是为了确保病历数据的质量和完整性,以便在治疗过程中及治疗结束后提供必要的信息。
病历书写格式及内容
病历中的描述和记录应清晰、简洁,避免冗 长和复杂的句子结构,以免造成理解困难。
信息准确完整
病历中应包含患者的个人信息、病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案等所有相关信息,确保信息的完整性和 连贯性。
病历中的信息应准确无误,避免出现错别字、错误的日期、不正确的数据等错误信息。
避免歧义与误导
病历书写格式及内容
目录
CONTENTS
• 病历书写概述 • 病历书写格式 • 病历书写内容 • 病历书写规范与注意事项 • 病历书写常见问题与改进建议
01
CHAPTER
病历书写概述
定义与目的
定义
病历是医务人员对患者的病情、诊断 、治疗和护理等信息的详细记录,是 医疗工作的重要文件。
目的
病历书写的主要目的是记录患者的病 情变化、医生的诊断和治疗方案,以 及治疗效果的观察和评估,为患者后 续治疗和医学研究提供重要依据。
要点二
详细描述
常见的问题包括未及时记录患者病情变化、诊断变更、治 疗方案调整等信息,以及未妥善保管纸质或电子病历,导 致信息损坏或丢失。
提高病历书写质量的建议
总结词
针对以上问题,提出以下建议以提 高病历书写质量。
1. 加强培训和教育
提高医务人员对病历书写重要性的 认识,掌握规范的病历书写技巧和 要求。
正文
现病史
详细记录患者发病过程、病情 变化和治疗效果。
实验室检查
记录患者血液、尿液等检查结 果。
主诉
患者就诊的主要原因和症状皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
影像学检查
记录患者X光、CT、MRI等检 查结果。
医嘱
诊断
医生对患者病情的诊断结 果。
治疗建议
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息:姓名,XXX 性别,男/女年龄,XX岁职业,XXX 住址,XXX。
主诉:患者XXX因XXX原因,XXX天前出现XXX症状,XXX天前出现XXX症状,就诊于我院门诊。
现病史:患者XXX天前出现XXX症状,XXX天前出现XXX症状,伴XXX表现,就诊于我院门诊。
病情逐渐加重,XXX症状逐渐加重,XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史:患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史,无手术史,无输血史,无特殊药物过敏史。
个人史:患者无吸烟、酗酒等不良嗜好,无特殊接触史,无特殊饮食史。
家族史:患者无家族遗传性疾病史。
体格检查:一般情况,患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白,无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征,生命体征平稳,血压XXXmmHg,心率XXX次/分,呼吸频率XXX次/分,体温XXX℃。
头颅,头颅无畸形,无外伤,无头痛、头晕等不适。
眼科,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见明显异常。
口腔,口唇无紫绀,口腔无溃疡、出血等情况。
心肺,心率齐,无明显心音增强或减弱,呼吸音清晰,未闻及明显异常杂音。
腹部,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未触及包块,肝、脾未及下缘。
四肢,肢体无浮肿,无感觉异常,无明显畸形。
辅助检查:XXX检查,XXX结果正常/异常。
XXX检查,XXX结果正常/异常。
XXX检查,XXX结果正常/异常。
初步诊断:根据患者主诉、现病史及体格检查,结合辅助检查结果,初步诊断为XXX。
治疗方案:1. 对症治疗,XXX药物治疗,XXX剂量,XXX频次,XXX途径。
2. 营养支持,合理膳食,补充营养。
3. 心理护理,XXX心理疏导,XXX心理支持。
随访计划:患者需于XXX时间复诊,XXX检查复查。
医生签名,XXX 日期,XXX。
以上为患者XXX的门诊病历,详细情况请查阅。
(以上内容仅供参考,具体情况需结合实际情况进行调整)。
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、病历书写病历是最重要的医疗文书,也是临床医生写得最多的医疗文书,对于实习同学来说,学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功,也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路,在临床实习的学习内容中,花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了,因此有必要谈谈关于病历的书写方法。
一、病历的临床价值及意义关于病历的临床价值及意义,相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识,把写病历当成是一种负担,甚至产生厌烦情绪,这势必影响病历的质量,因此,要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。
病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述,从医学的角度上看,病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料,甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。
同时,病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。
对于医院来说,病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料,拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势,也是医院最宝贵的财富之一。
这是因为,创建一个医院,只要有钱,房子、仪器设备乃至图书都可以买到,只有病历和与之相关的辅助检查图片资料,病理标本切片就是再多的金钱也买不到的,它只有通过一代又一代人的不懈的努力,才能一点一点地积累起来,所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。
因此,作为一名医生,包括实习医生,都应该写好病历,不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。
对病人来说,病历是病人的健康档案,一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程,这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性,而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。
对于医生本人来说,病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法,写好病历是做好一名医生的必由之路,对于临床医生来说,进行经验总结以及临床科研,更是离不开病历。
另一方面,病历质量的高低直接反映医生的水平,是上级医生考察医生基本功的重要指标。
由此看来,病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值,因此,作为实习同学,在实习的一开始就要下决心、花功夫,写好病历。
二、病历书写的基本要求首先,病历书写必须具备三性,即真实性、系统性和完整性。
所谓真实性,就是要求病历的记载必须反映真实的病情,病历如果离开了真实性,即使写得再好,也毫无价值;系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变,必然会出现相应的临床症状、体征,这就要求描述主要症状时,按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征;病历的完整性,体现在病历的项目的完整,以及各项资料的完整等方面。
在病历的这“三性”方面,同学最容易发生的问题是:在真实性方面,同学们常常因为询问病史和查体不仔细,或因书面表达能力较差,致使不能客观地反映病情,而造成“失真”;在系统性方面,常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点,以及描述能力的欠缺,而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述;在整体性方面,在刚刚学写病历时,由于病历的内容及项目多,不知什么该写,什么不需要写,把握不住重点,而造成项目不全,致使病历失去完整性,当同学们初步掌握了病历的书写内容后,自以为病历的某些内容意义不大,写起来麻烦,因而自作主张,删去一些内容,而造成病历完整性的破坏。
事实上,关于病历书写的内容,是前人通过长期实践,才得出的经验总结,可以说,病历的每一项内容都是必不可少的,如果去掉其中任何一项,就会导致其整体性遭到破坏,因此,同学们应该深刻地认识到这一点其次,必须按时按质完成病历的书写。
关于这一点,同学们应该养成一个好的习惯,哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写,因为这本身是病历书写的基本要求,也是学习态度和工作责任心的体现。
第三,必须符合统一的格式。
关于这一问题,不仅是病历要求符合统一的格式,各类医用文书,如各类申请单、医学论文等,都有惯用的格式,通常是约定俗成,甚至是国际通用的,这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便,无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构,而将主要的精力用于文书的内容。
另外统一的格式有利于信息的进一步处理,这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其重大。
第四,文笔精练,术语准确,字迹整洁,简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。
这是因为,写病历就是为了给人看的,如果别人看不懂,那病历的也就失去了其意义和价值。
三、病历的内容及注意事项严格地讲,一份完整的病历应包括:病案首页、入院记录(病历)、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。
由于入院病历是所有病历文书的基础,其内容相对较重要,而且书写较复杂,因此,这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。
一份完整的入院病历应包括:一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。
这些内容中,对于同学们来说,并不陌生,大部分同学甚至能够倒背如流,但这不等于了解了病历书写的内容,就能够写好病历,要想写好病历,还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。
㈠、一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目,关于这些项目,看似简单平常,但缺一不可,因此应该逐项填写。
另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。
㈡、主诉主诉指病人就诊的主要症状(或体征)及其持续时间,虽然主诉一般是病人首先诉说的情况,如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”,但有时却完全是一种客观事实,如“查体发现肺门团块状影”,而更多的情况下是医生综合概括出来的,如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。
因此,主诉应该突出特点,让人看后能够导致诊断,如“转移性右下腹痛1天”,让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。
写主诉时应该注意:①要体现症状或体征、部位、时间三要素;②尽量不用诊断或检验结果作为主诉;③主诉多于一项时,应按发生时间先后顺序连续书写;④主诉一般不超过20个字。
㈢、现病史现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分,也是病历书写中出问题最多的部分。
现病史难写,主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定,而是不同的疾病要叙述的内容不同,即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同的,对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力,加之同学们对疾病的认识及临床经验的不足,不能很好地把握疾病的特点,因而写出来的病史不能反映疾病的特点。
这些原因都可导致同学们感到现病史的难写。
尽管如此,并不是说现病史就没有办法写好了,事实上,现病史的书写仍然是有一定的方法和技巧的,那么怎样才能写好现病史呢?首先,采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提,如果离开了这一前提,犹如写文章离开了素材,病历的质量自然要大打折扣,因此,在写病历之前应该首先采集好病史,关于如何采集好病史,在前面的章节已经谈到,在此不再重复。
其次,要明确和熟悉现病史应该写那些内容。
简言之现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。
具体而言,现病史的内容主要包括:①起病的日期及形式,可能的病因或诱因;②主要症状的系统描述,包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等;③病情的发展及演变;④诊疗经过与效果;⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史;⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。
这些内容在写现病史前应该熟悉,写完后应该检查一下,所写的现病史是否包括以上内容。
第三,总结出要写的疾病或病人病史的特点。
写过病历的同学都有这样的体会,临床上难写的或写不好的病史,往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病,这是因为,这类病史的特点不易把握,所以就觉得难写。
因此要想写好病史,就应该把握住要写的病史的特点。
那么如何才能把握好病史的特点呢?最好的方法是“与教科书对比法”,所谓与教科书对比法,就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的,它有哪些临床症状、体征,需要和那些疾病相鉴别,而这些需要鉴别的疾病中,哪些特点能够充分体现出鉴别诊断,然后,再和要写的病史相比较,看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征,通过这一对比,就能较好地归纳总结出要写的病历的特点,并能发现那些症状、体征是有价值的鉴别诊断的依据。
有了这些,写出来的病历才能突出重点,写什么象什么,而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断。
第四,以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过,饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。
同学们感到病史难写的原因之一,就是面对众多的症状或复杂的病情,不知道到底应该先写什么,后写什么,解决这一问题的最好方法就是,以时间顺序为主线来写疾病的发生、发展及诊治经过,而关于饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写,这样,先写什么,后写什么就很清楚了,而且写出来的病史显得层次清楚,容易阅读。
值得注意的是,在描写疾病的过程时,相同的过程应避免重复,应特别注意疾病发生发展的转折点,如慢性支气管炎或肝硬化的病人,有些症状体征可能反复出现,而且多次住院治疗,在病历的描述时就没有必要将这些症状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写,而应注意是否有新的症状和体征的出现或消失,特别要注意疾病发生发展的转折点,如慢性支气管炎的病人何时出现心功能代偿不全,肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿的表现,是否有肝昏迷前期的表现等等,这样不仅避免了病历的冗长,而且显得重点突出。
第五,要充分体现鉴别诊断,前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别诊断”这一内容,在病历书写时也应该将这一内容充分体现,从某种意义上来说,所谓体现鉴别诊断,就是要注意描述与现症有鉴别意义的阴性病史。
现病史中容易出现的问题主要有:①条理不清,病人说什么就记什么,犹如过去的帐房先生记的“流水帐”;②缺乏对临床症状的详细和系统的描写;③缺乏对临床上的阴性症状的描写,从而显得鉴别诊断资料不足;④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘,⑤医学术语不规范。
㈣、过去史、个人史、家族史过去史的内容包括:①既往一般健康状况;②传染病史及其接触史③预防接种史;外伤手术史;④药物过敏史及长期服药史;⑤系统回顾个人史的内容包括:①出生地、迁居地及居住时间;②生活饮食习惯;③职业、劳动环境及条件,有无毒物及放射线接触史;④女性应记录月经史,已婚者要记录婚姻生育史。
家族史的内容包括:①家庭成员健康状况,如已死亡,说明死亡原因;②家族中有无类似疾病、传染病及遗传性疾病。
关于这三部分的内容,一般来说书写上不存在什么问题,关键是不要遗漏项目,需要注意的问题主要有:①对于既往曾患疾病可以从简描述:通常的格式为:……时间,因……症状或体征,诊断“……”病,如何治疗,以及治疗结果。