住院病历书写要求与格式

住院病历书写要求与格式一、入院病史的收集要求:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。

当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

二、住院病历的内容要求住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。

目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。

由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。

1.一般项目患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。

2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。

（2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。

（3）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。

但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。

（4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。

例如“发热4天，皮疹1天”。

在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应具体到小时、分钟。

3.现病史现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分，包括患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细情况。

现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。

（1）现病史书写的主要内容：①起病情况、主要症状或体征出现的时间：包括发病缓急、有无可能的病因和诱因，起病时间与主诉时间要一致。

②主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间，有无其他部位牵涉或放射，以及诱发或加重的因素等。

程度的描述应采用客观指标，如描述疼痛的严重程度，常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。

如：患者1年前在平路行走约500米后出现心前区压榨样疼痛，无其他部位放射，疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心，停止行走5分钟后自发缓解。

③病情发展和演变过程：在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重或缓解的因素等。

④伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的关系。

伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。

⑤有鉴别诊断意义的阴性症状。

⑥诊疗经过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断（或考虑）何种疾病、给予了何种治疗（包括药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。

特殊用药还要注明开始用药的具体时间和累计剂量，如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免鲜后出现第一趾指关节红肿热痛，持续约1周后自发缓解。

以后上述症状反复发作，每年发作2~3次。

⑤凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远应包括在内。

如糖尿病史20年后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”，现病史则应从发现糖尿病开始叙述。

4.既往史（1）既往史是指患者过去的疾病和健康状况，内容包括：①预防接种及传染病史：对儿科患者及怀疑传染性疾病者需要详细记录。

②药物及其他过敏史。

对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物，即使无过敏史，最好能写清楚以前是否有应用该类药物。

③手术史、外伤史及输血史。

对手术、外伤名词描述应具体、规范。

④过去健康状况及疾病的系统回顾。

呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难及与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿及高血压、心脏病病史等。

消化系统：有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便秘等。

泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、梅毒、淋病等性病史等。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼疼痛等。

内分泌及代谢体统：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤及性格行为、体重、皮肤、毛发和第二性征改变等。

神经系统：有无头痛、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉及运动异常、嗜睡、躁狂、昏睡、昏迷、记忆力、注意力、定向力减退及幻视、幻听、性格行为改变等。

肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩及外伤、骨折史等。

（2）书写既往史时应注意：①与本次疾病无关，且不需治疗的疾病应简要记录在既往史中，如存在需要治疗者，可在现病史后分段记录。

如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病有一定关系时，则应在既往史中详细记录。

如慢性肾衰竭时，则应详细记录同时存在的高血压病或糖尿病的诊治情况。

②对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物徐加引号（“……”）。

③手术外伤史应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何手术，手术结果如何等。

④食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。

5.个人史、婚育史和月经史（1）出生地、居住地及有无日本血吸虫疫水接触史，有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。

当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。

（2）生活习惯及嗜好：有无烟、酒、毒品等嗜好，如有，需写明用量和年限。

（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

当诊断考虑职业病时，该项应详细描述。

（4）冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、下疳等性传播疾病。

（5）婚姻史：结婚年龄、是否近亲结婚、配偶健康状况、性生活情况等，如配偶死亡、应说明死因、时间。

当考虑遗传性疾病时，应描述父母是否近亲结婚。

（6）月经生育史：如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经或闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况（多少及性状）等。

生育情况：按足月产数-早产数-流产或人流数-存活数的顺序写明，并注明有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施等。

（7）其他专科病历对个人史有特殊要求的，详见《安徽省病历书写规范》6.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有同样的疾病；如有死亡者，应记录死亡原因及年龄。

（2）对家族成员中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病患者。

（3）如有遗传性疾病，如血友病、成人常染色体显性遗传性多囊肾等需写明两系三代的患病情况，可画家系图谱表示。

对糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、结蹄组织病等具有复杂遗传背景的多发疾病，特别是与本次发病有关时，应详细描述。

如父母均患有高血压病，兄弟姐妹四人中有三人患高血压病，而不是简单写为“有高血压病家族史”（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。

对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。

对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。

其具体内容如下：1.生命体征体温（T）（℃）、脉博（P）（次/min）、呼吸（R）（次/min）、血压（BP）（mmHg）。

（根据需要还可加上身高（m）体重(kg) 体重指数 (kg/m^2) ）2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、瞻望、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），面容与表情（安静、忧郁、恐惧、痛苦，急、慢性面容或特殊病容要具体说明），查体是否合作。

3. 皮肤及粘膜颜色（正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着等），温度湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4.浅表淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、数目、硬度、活动度或与周围组织的粘连情况），相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等。

5.头部及五官（1）头颅：大小，形态，有无肿块、压痛、瘢痕，头发情况（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。

婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：有无畸形、分泌物、乳突有无压痛、听力是否正常。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦压痛等。

（5）口：口腔气味，有无张口呼吸，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置左右，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），颊粘膜（出疹、出血点、溃疡、色素沉着），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）等。

6.颈部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞咽上下活动度）是否正常。

7.胸部（1）胸廓（是否对称、有无畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小，有无红肿、压痛、肿块、乳头内陷等）胸壁有无静脉显露、皮下气肿等。

（2）肺脏：视诊：呼吸运动是否对称，呼吸类型（胸式呼吸还是腹式呼吸），有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：呼吸活动度、语音震颤（两侧是否对称）、有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位，增强、减弱、消失）等。

（3）心脏：视诊：有无心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、收缩期还是舒张期）和心包摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界用左、右第2-5肋间距前正中线的距离（CM）表示。