入院病历书写格式及要求。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。
它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。
因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。
本文将介绍入院记录的要求和格式。
一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。
不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。
使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。
3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。
不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。
4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。
不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。
二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。
2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。
3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。
可以按时间顺序或症状分类来编排。
4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。
5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。
可以按系统分类，逐一记录。
6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。
7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。
住院病历书写格式及要求
住院病历书写规范与格式及要求第一节住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病历书写要求及规范(范本)
住院病历书写要求及规范
1．住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2．对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3．住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4．须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
5．实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
6．住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水，修改后，修改者用红墨水签名。
被修改6处以上者应重新抄写。
住院病历书写规范
第十二页，共53页。
24小时(xiǎoshí)内入院死亡记录说明（
（另页）
? 24小时(xiǎoshí)内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者(huànzhě2)住4 小院时未即满死亡时
书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
第十三页，共53页。
住院(zhù yuàn)志说明（一）
? 住院(zhù yuàn)志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按
《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师
签名栏签名并注明修改处数、修改时间。 ? 眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述
者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格
写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院 合法执业的医务人员。
3
第三页，共53页。
住院(zhù yuàn)病历基本要求（三）
6、实习(shíxǐ)医务人员： 7、试用期医务人员： 8、进修( jìnxiū)医务人员： 9 、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登
记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者
诊断、治疗负有主管责任的医师
4
第四页，共53页。
住院(zhù yuàn)病历基本要求（四
10 、根据有关(yǒuguān)规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及(yǐjí)在本院尚未取得处方权的进修医务
人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且
需上级医师审阅、修改并签名。 11 、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系
? 因患者(huànzhě)病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论 并有记录( jìlù)。
? 要在科主任主持下，对拟实施手术方式、术中可能出
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主.当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发，但切忌主观片面和暗示.1。
一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号,邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：(1）年龄要写明“岁"，婴幼儿应写“月"或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部.（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室.（4）入院时间、记录时间要注明几时几分.（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2.主诉（1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜.（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3。
现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉,按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急,可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况.（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果,用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等).（6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
住院病历书写要求与格式
住院病历书写要求与格式一、入院病史的收集要求:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
二、住院病历的内容要求住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。
目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。
由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。
1.一般项目患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。
2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。
（2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。
（3）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。
但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。
（4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
入院病历大病历书写要求及格式
入院病历大病历书写要求及格式一、入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。
（三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。
二、入院病历的格式内容入院病历姓名: 出生地:性别: 职业:年龄: 入院日期:民族: 记录日期:婚姻: 病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:系统回顾呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。
泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统: 有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：月经史、婚育史：家族史:体格检查体温(T)，脉搏（P），呼吸(R)，血压(BP)，体重。
一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作,皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
住院病历的书写要求及内容
住院病历的书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（1）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；（2）24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；（3）24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、新入院病员必须书写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女病人月经史、生育史、家族史、体格检查、专科特殊情况、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签字。
4、病程记录的要求及内容：（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成一、入院记录的要求及内容(一)患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者(二)主诉1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。
例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
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24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
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各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
入院病历大病历书写要求及格式
入院病历大病历书写要求及格式一、入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。
（三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。
二、入院病历的格式内容入院病历姓名: 出生地:性别: 职业:年龄: 入院日期:民族: 记录日期:婚姻: 病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:系统回顾呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。
泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统: 有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：月经史、婚育史：家族史:体格检查体温(T)，脉搏（P），呼吸(R)，血压(BP)，体重。
一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作,皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
住院病历书写要求与格式
住院病历书写要求与格式住院病历书写是医疗工作中一项非常重要的任务，它记录了患者的病情、治疗方案以及病程等关键信息。
准确且规范的病历书写对于医生之间的交流、病情分析以及诊断与治疗的有效性都至关重要。
本文将介绍住院病历书写的要求与格式，以提高病历质量和患者安全。
一、住院病历书写要求1.信息准确：病历中的内容必须准确无误，包括个人信息、病史、过敏史、体检结果、病程记录、诊断和治疗方案等。
医生应当在书写前充分核实患者的身份信息，并逐一确认病历中所涉及到的各项内容，确保信息准确无误。
2.格式规范：住院病历应当按照一定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、各项检查结果、诊断和治疗方案等，且各部分之间要有明确的分隔线。
同时，为了方便医生之间的查阅和病历的整理与归档，还应当标注各项信息的时间和医生的签名。
3.语言简练：病历中的语言应当简练明了，语句通顺，避免使用过多的专业术语，以确保医生之间的沟通顺畅，也方便患者了解自己的病情。
4.时间及签名确认：在书写病历时，医生应当及时签名并注明书写的日期和时间，确保每一份病历都是真实、准确、及时的。
二、住院病历书写格式住院病历的格式可以分为头部信息、主要内容和结尾信息三个部分。
1.头部信息头部信息应包括患者的基本信息和住院编号等关键信息。
例如：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院号：（住院编号）科室：（所在科室）病区：（所在病区）入院日期：（患者入院日期）2.主要内容主要内容是住院病历的核心部分，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
具体每一部分的内容可以根据实际情况进行书写。
3.结尾信息结尾信息应包括医生的签名和书写时间。
医生应在结尾处签名，并注明日期和时间。
三、住院病历书写注意事项1.书写清晰：医生在书写病历时应当使用清晰、工整的字迹，避免出现模糊或难以辨认的情况。
2.修正规范：如果在书写病历过程中出现错误或需要修正的地方，医生应当使用斜线将错误内容划去，并在旁边注明修正的内容，以确保病历的准确性和一致性。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成一、入院记录的要求及内容(一)患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者(二)主诉1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。
例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
入院病历大病历书写要求及格式
入院病历大病历书写要求及格式一、入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。
（三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。
二、入院病历的格式内容入院病历姓名: 出生地:性别: 职业:年龄: 入院日期:民族: 记录日期:婚姻: 病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:系统回顾呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。
泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统: 有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：月经史、婚育史：家族史:体格检查体温(T)，脉搏（P），呼吸(R)，血压(BP)，体重。
一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作,皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
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劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。 上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎 靡10天。
2、现病史 现病史是从患者发病到就诊前的 详细过程，应围绕主诉，按症状 出现的先后，详细记录从起病到 就诊时疾病的发生、发展及其变 化的经过和诊疗情况。患者自述 患过的疾病或用过的药物须用引 号标出。其内容主要包括：
（3）职业，工种、劳动保护情况及
工作环境等。有无经常与有毒有害 物质接触史。
（4）有无冶游史，是否患过下疳及 淋病等。
6、婚姻史 记录结婚、未婚、结婚年龄、配 偶健康情况，是否近亲结婚。若 配偶死亡，应写明死亡原因及时 间。
7、月经及生育史 格式如下： 月经天数
初潮年龄 --------------------- 末次月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数
5－ 7 即 ：15 --------------- 2019年10月20日
28—30
并记录月经量、颜色，有无血块、
痛经、白带等情况。生育情况按
下列顺序写明：足月分娩数－早
产数－流产或人流数－存活数。 即：1－0－0－1。并记录计划生 育措施。
8、家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康 情况，有无与患者同样的疾病， 有无肿瘤、糖尿病、高血压、精 神障碍，有无与遗传有关的疾病。 死亡者应注明死因及时间。
（4）对患有与本病有关的慢性 病者或旧病复发者，应着重了解
其初发时的情况和重大变化以及 最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种 诊疗（包括诊疗日期，检查结果，
用药名称及其剂量、用法，手术 方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍 需诊治的其他科重要伤病，应另 段叙述。
（7）发病以来的总的情况，包 括患者的精神、食欲、食量、睡 眠、大小便、体力和体重的变化 等。例如肝硬化患者发病以来有 无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕 吐、便血、意识变化等，此项内 容另起一段书写。
（2）有无患过肝炎、结核、伤 寒等传染病及地方病和其他疾病， 发病日期及诊疗情况。对患者以 前所患的疾病，诊断肯定者可用 病名，但应加引号；对诊断不肯 定者，简述其症状。
（3）有无预防接种史，外伤史， 手术史，输血史，以及药物、食 物和其他接触物过敏史等。
4、系统回顾 （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、 盗汗史等。
有远处转移可以扪及Virchow淋 巴结，质硬不活动，肛门指检 在膀胱直肠凹陷处可扪用板样 肿块。有些有伴癌综合症：反 复发作的血栓性静脉炎，黑棘 皮病，特别是双腋下。
3、既往史 既往史是指患者本次发病以前的 健康及疾病情况，特别是与现病 有密切关系的疾病，按时间先后 记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。
主诉中的时间数字统一使用阿拉 伯数字。
（2）一般不以诊断或检验结果 为主诉内容,但是，在确实没有症 状和体症的情况下，诊断名词、
异常检查结果都可写入主诉。如： “食管癌术后2月，右上腹痛1 周”；“体检发现血液粘稠度高 1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发生
时间的先后分别列出，
入院病历书写格式及要求。 第十四条
入院病历（即入院病历又称大病 历或普通病历）是由第一年住院 医师、实习医师、研究生实习医 师书写的病历，应在患者入院24 小时内完成，入院病历必须经本 院的上级医师确认并签名。
说明：入院病历不用表格式书 写。
其内容包括：
（一）一般项目
姓名
出生地
性别
现住址
年龄
工作单位
（7）肌肉骨骼系统：有无关节、 肌肉的红、肿、热、疼和运动障 碍、外伤、骨折史等。
（8）神经系统：有无头痛、眩 晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽
搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视 力障碍、感觉及运动异常史等。
5、个人史 （1）
（2）起居、生活、饮食规律、烟酒 嗜好及其摄入量。
婚姻 入院时间 年 月 日 时 分
民族 记录时间 年 月 日 时 分
职业 病史叙述者 与患者的关系
（二）病 史 1、主 诉 （1）主诉是指促使患者本次住院就 诊的主要症状（体症）、持续时间 或医疗保健需求，根据主诉能产生 第一诊断。主诉语言要简洁明了， 词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜。
（三）体格检查
1．生命体征 体温（T） ℃ 脉率（P） 次/min 呼吸频率（R） 次/min 血压（Bp） / mmHg
2．一般情况 发育、营养（良好、中等、 不良），体位（自主、被动、强 迫），步态，面容与表情（急性 或慢性病容、表情痛苦、忧虑、 恐惧、安静）， 神志（清晰、模
举例
起病情况：比如胃癌患者， 最早出现是上腹痛，腹痛可急 可缓，上腹饱胀不适，餐后更 甚，可呈节律性疼痛（溃疡改 变），也可持续性疼痛，用抑 酸药不能缓解，患者有早饱感 及软弱无力。
并发症 转移
贲门癌、食管下段癌：有吞咽困难 并发幽门梗阻时：有恶心、呕吐 溃疡型胃癌出血时：呕血、黑便、贫血 转移到肝：右上腹痛、黄疸、发热 转移到肺：咳嗽、呃逆、咯血 累及胸膜：胸腔积液、呼吸困难 侵及胰腺：背部放射性疼痛
（2）循环系统：有无心慌、气 短、紫绀、下肢水肿、心前区疼 痛、昏厥、高血压史等。
（3）消化系统：有无食欲改变、 嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、
腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、 黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、 尿急、尿痛、血尿、排尿困难、 腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
（5）造血系统：有无苍白、乏 力、头晕、皮肤或粘膜出血点、 淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。 （6）内分泌系统及代谢：有无 发育畸形、性功能、第二性征、 性格改变、有无畏寒、怕热、多 汗、食欲异常、消瘦、口干、多 饮、多尿史等。
（1）发病情况，发展时间、地 点、起病缓急，前驱症状，可能 的病因和诱因。
（2）主要症状（或体征）出现 的时间、部位、性质、程度及其 演变过程。如疼痛，应该问清疼 痛部位，程度、性质、是持续还 是阵发？有无间歇期？有无放射 性？与饮食有无关系？疼痛伴随 症状等。
（3）伴随症状的特点及变化， 如发热4天，伴有胸疼、咳嗽。