住院病历书写的基本要求
住院病历书写要求
住院病历书写要求病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。
正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。
下面将详细介绍住院病历的书写要求。
一、基本要求1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。
2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。
二、病历内容要求1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。
2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。
4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。
5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。
7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。
8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。
9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。
10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。
三、注意事项1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。
住院病历的书写规范
《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。
如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。
如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。
举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。
医院住院病历书写的基本要求(标准版)
医院住院病历书写的基本要求1．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3．病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
11．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12．出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
13．死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
住院病历书写制度
住院病历书写制度
一、病历是医院重要的科技档案，要求真实、准确、清楚，不能有涂改和粘贴，且有专人整理、保管，不能丢失。
如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。
二、患者入院两小时之内，完成首次病程记录。
首次病程包括一般项目，病例特点，诊断依据，鉴别诊断和处理意见。
三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成，一般项目要齐全，主诉简练概括，现病史要详细描述，即往史、个人史、家族吏等均要求书写。
体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。
专科检查另写一段，且写上实验室及特殊检查结果，诊断并签全名。
四、病程记录一般2-3天记录一次，慢性病7天记录一次，病情变化随时记录，上级医生查房意见应写出上级医师的全名。
记录要完整，用药和换药及停药均写明原因。
检查结果应有记录和分析。
新诊断的确定及原诊断的修改，均需说明依据及理由。
五、住院时间较长的病人，每月应写阶段病历小结。
六、转科应会诊后转他科，由经治医生写转科记录。
接收转科的记录由接收科经治医生书写。
七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。
八、病历书写均用钢笔。
九、住院及出院病历按其顺序排列。
各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间，不正常者用红笔标出。
十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名（全名）。
十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分，记录生命体征，简明扼要，重点突出，病情变化随时补充。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。
病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。
下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。
2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。
3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。
4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。
5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。
6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。
7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。
8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。
以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。
每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。
此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。
医院住院病历书写的基本要求(标准版)
医院住院病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、根据有关制度，病历应当按照制度内容书写，并由相应的医务人员签名。
实习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。
五、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
六、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。
一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
七、上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时，如系错字、错句，双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。
八、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。
新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。
副主任医师以上查房每周1—2次。
九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。
十、凡是制度应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范Revised at 16:25 am on June 10, 2019住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等;入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录;可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录;入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成;一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等;1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致;2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁;3、入院情况分为一般、急诊、危重;4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟;二入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院;三主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断;主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉;特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉;四现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写;内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因;2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况;3、伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系;4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果;对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号“”以示区别;5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况;6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录;五既往史是指患者过去的健康和疾病情况;内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等;六个人史,婚育史,月经史,家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史;2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄,月经量、痛经及生育等情况;3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄；如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员;七体格检查应按照系统循序进行书写;内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部胸廓、肺部、心脏、血管,腹部肝、脾等,直肠,肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等;1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写;2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征;不同专业可按相关专业要求,详细检查、记录检查结果,或按专业表格填写;注意用词准确;3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等,可用图表示;八需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”;无专科需要的科室不必书写专科情况;九辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果;应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号;入院前未做相应检查者应注明“无”;十入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”;初步诊断为多项时,应主次分明诊断不明确时在可能性较大的病名后加“”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名;初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码;十一书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称;再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录;要求及内容基本同入院记录;一主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个;二现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后书写本次入院的现病史;三既往史书写同首次入院记录;四半年内再次入院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化, 可以写“同上次入院记录”;超过半年者按首次入院处理;表格式病历,应按入院记录的格式与内容书写,不得简化;患者入院不足24小时出院的,仅书写24小时内入出院记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等;患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断,医师签名等;首次病程记录首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录;进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成;记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写;不允许拷贝入院记录作为首次病程记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”;第二行起始空两格记录具体内容;一病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等;二拟诊讨论：根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析,必要时对下一步诊治措施进行讨论;三诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路;不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话;记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名;原则上不能空行;日常病程记录日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名;病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天次日早晨出院也应书写病程记录;日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查检验的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等;告知病危重当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况;术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录;合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录;出院前一天或当天的病程记录中,应有上级医师同意出院记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容;记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行;上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录;上级医师查房每周不应少于2次;主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成;记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务;其他部分同“日常病程记录”;一经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话;二上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名; 交接班记录交接班记录指患者经治医师发生变更时,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录;交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成;交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等;接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录交接班日期和时间,居中书写“交接班记录”;另起行空两格书写相关内容,最后由交接班医师签名并注明职称;转科记录转科记录指患者住院期间需要转科时,经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转出记录内容包括入院日期、转出日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见,注意事项,医师签名等;转入记录内容包括入院日期、转入日期,转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间,居中书写“某某科转出入记录”;另起行空两格书写相关内容;阶段小结阶段小结指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结;阶段小结应每30天之内记录一次,记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等;交接班记录、转科记录可代替阶段小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“阶段小结”;另起行空两格书写相关内容;抢救记录抢救记录指患者病情危重,采取抢救措施的记录;因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;记录内容包括病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称,家属谈话或知情告知等;死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间,停止抢救时间;时间记录应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间,居中书写“抢救记录”;另起行空两格书写具体内容;有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等的记录；写在病程记录中;内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写;内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况,结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应,标本送检情况,操作后注意事项及是否已向患者说明,操作医师签名;有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写有创诊疗操作名称;另起行空两格记录具体内容;术前小结术前小结是患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结;内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项,并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等;如有术前讨论需将讨论意见写入小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术前小结”;另起行空两格书写具体内容;术后首次病程记录术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录;内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等;重点记录术后患者生命指征和状况等,避免写成手术记录;手术切除组织时,病程记录中应注明被切除组织家属已过目,组织已送病理检查;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术后首次病程记录”;另起行空两格书写具体内容;疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中;三级医院临床科室每月至少讨论2次,三级以下医院每月至少讨论1次;内容包括诊断,鉴别诊断,诊疗变更的动因,需进一步完成的检查等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二一、二、三级医师,护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医师汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;会诊记录会诊记录含会诊意见指患者在住院期间需要其他科室科间会诊或者其他医疗机构院外会诊协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,应记录于专用的会诊单内;常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时,会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录;科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成;申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况,申请会诊理由和目地,申请会诊医师职称与签名;会诊记录内容包括会诊意见,会诊医师所在科别或医疗机构名称,会诊时间急会诊记录到分钟,会诊医师职称与签名;申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况;术前讨论记录术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大三、四级手术,术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论;应记录在术前讨论记录本中;讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等; 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医生汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容,最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在术前讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示;麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果,拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题,术前麻醉医嘱,麻醉医师签名并填写日期;麻醉记录麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应另页书写;书写麻醉记录单时应注意：一术中用血应记录有无不良反应,术后访视应记录具体内容;二手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名;三麻醉记录的基本项目,血型、输血液品种和数量,手术名称,参加手术人员,术后诊断应与病历记录保持一致;四术中非麻醉用药,输血、输液,采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中; 手术记录手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应另页书写;手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写,经手术者审阅后签名;记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等;术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时,应记录标本外观和送检情况;使用人体植入物或特殊物品时,应记录名称、型号、使用数量、厂家等术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中;手术安全核查记录手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录;输血的患者还应核对血型和用血量;手术安全核查记录应另页书写;记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对,分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名;麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签名并填写日期;出院记录出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成;应另页书写;记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;出、入院诊断有差异时,应在诊疗经过中说明诊断变更的原因;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“出院记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应于患者死亡后24小时内完成;应另页书写;记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“死亡记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录指患者死亡一周内,由科主任、主任医师或副主任医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中;所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录;讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医务人员在诊断和治疗中非常重要的一项工作，它直接关系到医疗质量和医患关系。
因此，医务人员需要遵循一定的规范和要求来书写病历，其中包括以下基本要求：2.主诉：主诉是患者或家属提供的首发症状或疾病原因，应准确、简明地描述患者的主要不适感和希望得到解决的问题。
3.病史：病历中必须详细记录患者的个人病史、家族史、既往史、过敏史以及社会病史等相关信息。
这些信息有助于医生全面了解病情和制定合理的治疗方案。
4.现病史：除了主诉外，病历还应记录患者当前就诊的详细病史，包括病程、疾病发展过程、主要症状、体征等，以及就诊前是否接受过其他治疗措施。
5.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查结果，如生命体征、器官功能和异常表现等。
这些信息有助于医生判断患者的身体状况和疾病进展情况。
6.辅助检查：病历中应包含患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查和其他特殊检查。
这些结果有助于医生对患者的疾病进行更准确的诊断和评估。
7.诊断与治疗：病历中应明确记录医生对患者的诊断和治疗方案，包括主要诊断、次要诊断以及适当的鉴别诊断。
治疗方案应包括药物、手术、康复训练等综合治疗措施。
8.随访与转归：病历中应将患者在治疗过程中的随访情况、疗效评估和转归结果进行详细记录，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
这些信息有助于医生对治疗进行及时调整和跟进。
9.签名与日期：病历最后一页应有医生的签名和日期，表示该病历的真实性和完整性。
对于死亡病历的书写规范，除了以上基本要求外1.死亡登记：应准确、完整记录患者死亡的时间、地点和原因。
对于多个原因导致的死亡，应按重要性排序。
2.死亡过程：应详细描述患者死亡的过程和相关病情变化，包括死前症状、体征和治疗措施。
3.死因分析：尽可能进行死因分析，评估死亡的相关因素和风险。
如果有必要，可以进行尸检和其他特殊检查。
4.生命体征记录：应将患者死前的生命体征记录清楚，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求包括以下几点：
1.真实性：病历应记录医护人员对病患实施的各种医疗行为和病患的反应。
所有的记录必须真实，不可编造，不得隐瞒，也不能故意夸大或缩小。
2.完整性：病历应包括病人的全部诊疗过程信息，从门急诊、住院、手术、病理、护理、药物治疗，到出院、追踪观察及其他诊疗活动，都应一一纪录。
3.准确性：病历记录应能准确反映病人的病情变化和医疗服务的实施情况，避免模糊、错乱或重复。
4.及时性：应在诊疗过程中及时记录，不能事后补记。
5.连续性：病历记录应有连续性，反映病情的动态过程，如病情的起伏和转归。
6.规范性：病历下笔应工整，词语表达准确，尽量使用专业术语，量化指标尽量使用国际通用的计量单位。
7.保密性：病历属于医疗秘密，除法定职能部门和经过病人或其法定代理人同意外，其他任何单位和个人都无权查阅。
这些基本要求是为了确保病历数据的质量和完整性，以便在治疗过程中及治疗结束后提供必要的信息。
住院记录书写内容及基本要求
住院记录书写内容及基本要求住院记录是医学领域中非常重要的文书，用于记录患者在住院期间的病情、诊断、治疗过程等相关信息。
合理、准确地书写住院记录对于医生诊治和患者康复非常关键。
本文将介绍住院记录的基本内容和要求，并提供合适的格式供应用。
一、住院记录基本内容1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 入院诊断：记录患者入院时的主要诊断，可以包括主要症状、体征以及初步的诊断结论。
3. 病程记录：患者住院期间，每天都要对其病情进行详细记录，包括症状、体征、药物治疗等。
需要注意的是，要描述清楚每天的主要情况，例如体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化，以及具体的治疗手段和效果。
4. 治疗方案：详细记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术操作、特殊检查等。
需要注明治疗的目的、方法和预期效果。
5. 检查结果：记录各项检查的结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。
需要注明检查的日期、指标数值以及医生对结果的分析和判断。
6. 医生的诊断和建议：根据患者的病情和检查结果，医生应该进行科学准确的诊断，并提出相应的治疗建议。
同时，还需要注意患者对治疗的配合情况，以及医患之间的沟通记录。
7. 出院记录：当患者出院时，需要撰写出院记录，总结住院期间的治疗效果、转归情况，对患者进行出院指导，并指明是否需要复诊。
二、住院记录的基本要求1. 准确性：住院记录需要准确反映患者的病情和治疗过程。
医生应该仔细观察患者的症状和体征，进行科学分析，确保记录的准确性。
2. 完整性：住院记录应包括患者住院期间的重要信息，尽量做到全面详细，以保障医患之间的沟通和治疗效果的评估。
3. 规范性：住院记录应符合医学记载的规范，使用医学术语和格式，不得出现个人对患者的主观评价和言语攻击。
4. 时效性：住院记录应及时更新，一般每天至少记录一次患者的病情和治疗情况。
当患者出院时，要及时完成出院记录，总结住院期间的治疗过程和转归情况。
5. 保密性：住院记录包含患者的个人隐私信息，医生应严格保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
住院病历书写要求与格式
住院病历书写要求与格式住院病历书写是医疗工作中一项非常重要的任务，它记录了患者的病情、治疗方案以及病程等关键信息。
准确且规范的病历书写对于医生之间的交流、病情分析以及诊断与治疗的有效性都至关重要。
本文将介绍住院病历书写的要求与格式，以提高病历质量和患者安全。
一、住院病历书写要求1.信息准确：病历中的内容必须准确无误，包括个人信息、病史、过敏史、体检结果、病程记录、诊断和治疗方案等。
医生应当在书写前充分核实患者的身份信息，并逐一确认病历中所涉及到的各项内容，确保信息准确无误。
2.格式规范：住院病历应当按照一定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、各项检查结果、诊断和治疗方案等，且各部分之间要有明确的分隔线。
同时，为了方便医生之间的查阅和病历的整理与归档，还应当标注各项信息的时间和医生的签名。
3.语言简练：病历中的语言应当简练明了，语句通顺，避免使用过多的专业术语，以确保医生之间的沟通顺畅，也方便患者了解自己的病情。
4.时间及签名确认：在书写病历时，医生应当及时签名并注明书写的日期和时间，确保每一份病历都是真实、准确、及时的。
二、住院病历书写格式住院病历的格式可以分为头部信息、主要内容和结尾信息三个部分。
1.头部信息头部信息应包括患者的基本信息和住院编号等关键信息。
例如：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院号：（住院编号）科室：（所在科室）病区：（所在病区）入院日期：（患者入院日期）2.主要内容主要内容是住院病历的核心部分，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
具体每一部分的内容可以根据实际情况进行书写。
3.结尾信息结尾信息应包括医生的签名和书写时间。
医生应在结尾处签名，并注明日期和时间。
三、住院病历书写注意事项1.书写清晰：医生在书写病历时应当使用清晰、工整的字迹，避免出现模糊或难以辨认的情况。
2.修正规范：如果在书写病历过程中出现错误或需要修正的地方，医生应当使用斜线将错误内容划去，并在旁边注明修正的内容，以确保病历的准确性和一致性。
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病程记录（-）
• 病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其近亲属告知的重要事项等。
昆山东方绿地医院
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病历书写时间（三）
• 转科记录：24小时内完成，急危重症病人 立即完成 • 死亡记录：24小时内完成 死亡讨论记录：1 周内由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持 • 出院记录：24小时内完成，72小时内，科 主任、主治医师、护士长应对病历进行签 审查，七个工作日内归档率达到100%
首次病程记录 （一）
• 是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录，应当在患者入院8小 时内完成。首次病程记录的内容包括病例 特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断 格式： • （第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首 次病程录或首次病志。 • （第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否 和发病入院主诉与入院时间、方式。 （第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划 呼应可标写数字，如一、病例特点），后接病例特点各项内容。 • （第五行）初步诊断及诊断依据: • （第六行）鉴别诊断 • ( 第七行）病情评估 • （第八行）诊疗计划 签名：
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疑难病历讨论记录
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谢谢！
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住院病历书写基本要求
吴昌华华
二0一五年三月九日
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内容
病历书写时间 首次病程记录 查房记录 疑难病历讨论记录
出院小结
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病历书写时间（一）
• • • • • 首次病程记录 08小时内 住院病历 24小时内 入院记录 24小时内 主治医师查房记录48小时（入院第二天病程记录） 副主任以上医生查房记录72小时（入院第三天病 程记录） • 危重病人查房记录（入院24小时内有副主任医生医生查 房记录）
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病历书写时间（二）
• 抢救记录：及时记录，如因抢救病人，未 能及时书写病历，必须在抢救结束后6小时 以内据实补记 • 会诊记录：常规会诊常规会诊意见记录应 当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内 完成 ，急诊会诊应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会 诊记录。