住院病历书写要求-张庆宪
住院病历书写格式及要求
第三章住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
住院病历书写要求
住院病历书写要求病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。
正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。
下面将详细介绍住院病历的书写要求。
一、基本要求1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。
2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。
二、病历内容要求1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。
2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。
4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。
5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。
7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。
8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。
9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。
10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。
三、注意事项1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。
入院病历大病历书写要求及格式
入院病历大病历书写要求及格式一、入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。
（三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。
二、入院病历的格式内容入院病历姓名: 出生地:性别: 职业:年龄: 入院日期:民族: 记录日期:婚姻: 病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:系统回顾呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。
泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统: 有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：月经史、婚育史：家族史:体格检查体温(T)，脉搏（P），呼吸(R)，血压(BP)，体重。
一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作,皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
住院病历书写要求及内容
住院病历书写要求及内容第1条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第2条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第3条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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为加强医疗机构管理，指导并规范医 疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量 和医疗安全，依据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗事故处理条例》、《医 疗机构管理条例》和《护士条例》等相关 法律法规，我部组织制订了《手术安全核 查制度》.
住院病历书写基本要求
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手术安全核查制度
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师 主持，三方共同执行并逐项填写《手术安 全核查表》
住院病历书写基本要求
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五、实施手术安全核查内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全 核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、 年纪、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建 立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。
（十一）单张门急诊处方超出五种药品；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量， 急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延优点方用量未注明理由；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相 关要求；
住院病历书写基本要求
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题处方点评制度。专题处方点评是医院依据 药事管理和药品临床应用管理现实状况和存 在问题，确定点评范围和内容，对特定药品 或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制 品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、 辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书 用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情 况进行处方点评。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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第一章 总 则
第一条 为规范医院处方点评工作，提升处 方质量，促进合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保障医疗安全，依据 《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《处方管理方法》等相关法律、 法规、规章，制订本规范。
住院大病历书写的内容与要求
住院大病历书写的内容与要求(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
举例：主诉反复上腹痛20年，加重2月，伴黑便一次。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。
进食后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。
发作一般持续2～3周。
以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。
长期以来，间断服用胃炎干糖浆，一般可以解痛，未曾住院治疗。
1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。
1989年11月在××医院行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服胃炎干糖浆无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
住院病历书写制度
住院病历书写制度
一、病历是医院重要的科技档案，要求真实、准确、清楚，不能有涂改和粘贴，且有专人整理、保管，不能丢失。
如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。
二、患者入院两小时之内，完成首次病程记录。
首次病程包括一般项目，病例特点，诊断依据，鉴别诊断和处理意见。
三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成，一般项目要齐全，主诉简练概括，现病史要详细描述，即往史、个人史、家族吏等均要求书写。
体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。
专科检查另写一段，且写上实验室及特殊检查结果，诊断并签全名。
四、病程记录一般2-3天记录一次，慢性病7天记录一次，病情变化随时记录，上级医生查房意见应写出上级医师的全名。
记录要完整，用药和换药及停药均写明原因。
检查结果应有记录和分析。
新诊断的确定及原诊断的修改，均需说明依据及理由。
五、住院时间较长的病人，每月应写阶段病历小结。
六、转科应会诊后转他科，由经治医生写转科记录。
接收转科的记录由接收科经治医生书写。
七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。
八、病历书写均用钢笔。
九、住院及出院病历按其顺序排列。
各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间，不正常者用红笔标出。
十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名（全名）。
十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分，记录生命体征，简明扼要，重点突出，病情变化随时补充。
住院病历书写要求
医学生住院病历内容及要求 文字表述：（一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
１．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求： （１）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（２）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（３）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（４）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（５）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
２．主 诉 （１）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过２０字为宜。
（２）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
３．现病史 现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括： （１）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（２）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（３）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（４）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（５）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
住院病历书写规范
既往史内容包括
1.既往健康情况、疾病史 2.急、慢性传染病史急传染病接触史 3.预防接种史 4.外伤手术史 5.食物中毒和输血史 6.药物过敏史：有过敏史者，应写过敏原，发 生时间和症状 7.长期应用的药物和可能成瘾的药物
24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
住院病历书写规范
西安仲德骨科医院 蔡云飞
住院病历基本要求（一）
1 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。 2 、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3 、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
（ 7 ）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算 为准。
（ 8 ）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护主要填 写洗手护士和巡回护士全名。 （ 9 ）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。
手术记录内容说明（另页）
手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手 术者签名。 手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手 术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应 记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名 称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其 位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过 的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿 瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、 输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说 明贴在手术记录页中，以便备查。
住院病历书写制度
1.医务人员应认识到病历书写在医疗安全中的重要作用，避免因病历信息不全或错误导致的医疗事故。
2.病历书写应重点关注患者过敏史、既往病史、手术史等重要信息，预防医疗风险。
3.医院应定期对病历书写中的医疗安全风险进行评估，制定相应的预防措施。
4.医务人员应积极参与医疗安全培训，提高病历书写中的风险防范意识。
三、病历质量管理
1.医院应设立病历质量管理委员会，负责制定病历质量管理规章制度，定期对病历质量进行评估、监督和改进。
2.医院应定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。
3.科室应设立病历质控小组，负责本科室病历质量的管理和监督。
4.医务人员应认真履行病历书写职责，确保病历质量。
四、病历归档与保管
4.医院应建立健全病历书写相关法律责任的追究制度，对违反规定的行为进行严肃处理。
十四、病历书写与学术研究
1.医院应鼓励医务人员利用病历资源开展学术研究，提升医院整体科研水平。
2.病历书写过程中，医务人员应注重收集和整理科研数据，为学术研究提供支持。
3.医院应建立病历数据共享机制，促进多学科合作研究，推动医学科学的发展。
3.医务人员应熟练掌握电子病历系统的使用，规范进行病历录入、修改和审核。
4.医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，保障系统稳定运行。
八、病历书写培训与考核
1.医院应制定病历书写培训计划，对新入职医务人员进行病历书写规范化培训。
2.医院应定期组织病历书写知识讲座和技能培训，提高医务人员的病历书写水平。
5.病历书写应及时反映患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的连续性和完整性。
二、病历书写流程
1.门（急）诊病历：患者在门（急）诊就诊时，接诊医师应详细询问病史，进行体格检查，并根据病情开具相关检查、检验项目。
第三章住院病历书写要求
四、既往史 既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情 况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但 能独立成病的。 （一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史 等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、 血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经 系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗 情况。
（二）既往史注意事项1顺源自不能随意颠倒，名称不能自行改动。2预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期。
3 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术，手术日 期及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗及结果等。 4 过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型 及程度、结果。 5系统回顾不能包括现有症状。
热、痛、瘘管或瘢痕。
头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏 密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。 眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水 肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结膜 （充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜 （浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、 等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否 通畅。 耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳 突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、 分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况， 有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮 喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动 如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外
障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史；
祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性
住院病历要求
六、病历质量管理
1.病历质量评估：定期对住院病历进行质量评估，确保病历内容的准确性和完整性。
2.病历审查：由质控部门或指定专业人员对病历进行审查，发现问题及时反馈并督促整改。
3.病历培训：组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
4.奖惩机制：建立病历书写质量奖惩机制，激励医务人员提高病历书写水平。
二十四、病历管理总结与展望
1.管理经验总结：定期对病历管理经验进行总结，为今后的发展提供借鉴。
2.问题与挑战应对：针对病历管理中存在的问题和挑战，制定相应的应对措施。
3.未来发展趋势：关注病历管理领域的发展趋势，为医院发展做好规划。
4.持续改进动力：保持对病历管理的热情和持续改进的动力，不断提升医院整体管理水平。
二十五、病历管理与医疗质量控制
1.质量控制体系完善：将病历管理纳入医疗质量控制体系，实现全流程质量控制。
2.质量指标监控：建立病历质量指标监控体系，确保病历质量符合医疗质量控制要求。
3.质量改进项目：开展病历质量改进项目，提高医疗服务的安全性和有效性。
4.医疗质量提升：通过病历管理优化，全面提升医院医疗质量，为患者提供优质服务。
2.病历保存期限：根据国家相关规定，确定病历的保存期限，并严格执行。
3.病历借阅：严格规定病历的借阅流程，确保病历在借阅过程中的安全与完整。
4.病历销毁：对于达到保存期限且无保留价值的病历，按照规定程序进行销毁。
九、病历质量控制指标
1.病历完整性：确保病历内容完整，无遗漏重要信息。
2.病历及时性：病历书写和更新应及时，反映患者最新的病情和诊疗情况。
3.定期评价：定期对病历质量进行评价，及时发现问题并督促整改。
住院病历书写格式及要求
住院病历书写规范与格式及要求第一节住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病历书写要求
住院病历书写要求
一、新毕业医师、进休、实习人员写全病历。
批准的本院医师和主治医师可写住院志。
二、病历的一般项目应包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者。
三、主诉是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
四、现病史是指患者本次疾病的发生、清变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
五、既往史是指患者过去的健康和疾病的情况。
六、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。
七、体格检查应当按照系统循序进行书写。
八、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
九、辅助检查资料。
十、初步诊断。
十一、医师签名及病历完成时间。
十二、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
十三、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
住院病历书写要求与格式
住院病历书写要求与格式住院病历书写是医疗工作中一项非常重要的任务，它记录了患者的病情、治疗方案以及病程等关键信息。
准确且规范的病历书写对于医生之间的交流、病情分析以及诊断与治疗的有效性都至关重要。
本文将介绍住院病历书写的要求与格式，以提高病历质量和患者安全。
一、住院病历书写要求1.信息准确：病历中的内容必须准确无误，包括个人信息、病史、过敏史、体检结果、病程记录、诊断和治疗方案等。
医生应当在书写前充分核实患者的身份信息，并逐一确认病历中所涉及到的各项内容，确保信息准确无误。
2.格式规范：住院病历应当按照一定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、各项检查结果、诊断和治疗方案等，且各部分之间要有明确的分隔线。
同时，为了方便医生之间的查阅和病历的整理与归档，还应当标注各项信息的时间和医生的签名。
3.语言简练：病历中的语言应当简练明了，语句通顺，避免使用过多的专业术语，以确保医生之间的沟通顺畅，也方便患者了解自己的病情。
4.时间及签名确认：在书写病历时，医生应当及时签名并注明书写的日期和时间，确保每一份病历都是真实、准确、及时的。
二、住院病历书写格式住院病历的格式可以分为头部信息、主要内容和结尾信息三个部分。
1.头部信息头部信息应包括患者的基本信息和住院编号等关键信息。
例如：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院号：（住院编号）科室：（所在科室）病区：（所在病区）入院日期：（患者入院日期）2.主要内容主要内容是住院病历的核心部分，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
具体每一部分的内容可以根据实际情况进行书写。
3.结尾信息结尾信息应包括医生的签名和书写时间。
医生应在结尾处签名，并注明日期和时间。
三、住院病历书写注意事项1.书写清晰：医生在书写病历时应当使用清晰、工整的字迹，避免出现模糊或难以辨认的情况。
2.修正规范：如果在书写病历过程中出现错误或需要修正的地方，医生应当使用斜线将错误内容划去，并在旁边注明修正的内容，以确保病历的准确性和一致性。
《住院病历书写格式及要求》课件
住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。
住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。
一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。
二、书写要求1．一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。
不允许有空项、漏项及误填。
2．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。
如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。
主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。
无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。
例XX肺癌根治术后X年X次化疗。
3．现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
应按时间顺序书写。
围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。
包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。
现病史与主诉时间必须相符。
（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。
（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。
住院病历书写要求1(2)
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写,不得遗漏;2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后,质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录:1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”，不能写成“3月或3天"）；4、现病史：（1)主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；(3)一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病(如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦包括在内；（5)与本次疾病虽无关系,但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录;(6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便.（7）月经史：对老年女性患者,月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8)患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断.（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史),病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名,比如“以颈痹症入院".注：只写西医病历的科室除外。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求病案首页：各项目填写完整、正确、规范。
一般项目：一般项目填写齐全、准确。
主诉：1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
现病史：1.起病时间与诱因。
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果。
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）。
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。
既往史：1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。
3.药物过敏史。
个人史：1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
2.婚育史：婚姻、月经、生育史。
家族史：1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况。
体格检查：1.项目齐全，填写完整、正确。
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
3.专科检查情况全面、正确。
辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。
诊断：1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序。
2.有医师签名。
3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录：1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路。
5.要有主治以上的上级医生签名确认诊疗方案。
上级医师首次查房记录：1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
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明确诊疗措施 评价诊疗效果
副主任以上医师日常查房记录 有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 对确诊困难或疗效不确切的病例 召集有关人员进行疑难病例讨论 主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
新生儿出生记录
新生儿住院情况记录 新生儿医嘱单 体温单 新生儿出院记录
郑州大学第一附属医院
重症监护病历项目
会诊记录和入重症监护室记录
或入院记录 危重医嘱和危重告知记录 操作记录和抢救记录 会诊和病例讨论记录
病重（病危）患者护理（监护）记录
出重症监护室记录或出院 死亡记录
个人史 生活习惯 嗜好和职业 地方病接触史 不洁性生活 史
婚姻史 月经生育史
婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女 月经状况 孕育情况
家族史 三代人健康 疾病及死亡情况 有无类似或家族遗传疾
郑州大学第一附属医院
再次或多次入院记录书写格式
主诉 记录患者本次入院的 主要症状（或体征）及持续 时间 现病史
入院记录的质量评价
初步诊断疾病的常见症状在现病史有详细记录
初步诊断疾病的常见体征在体格检查有详细记录 初步诊断疾病的相关病史和辅助检查有记录 主诉与现病史一致 现病史内容齐全 初步诊断合理 诊断疾病名称规范 主次排列有序
药物过敏史详细准确
书写医师与审核医师须签全名
郑州大学第一附属医院
郑州大学第一附属医院
住院病历书写要求
呼吸重症医学科
张庆宪 主任
郑州大学第一附属医院
第一部分
基本要求
文字清晰 记录准确 签名及时 排列正确
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文字书写要求
使用阿拉伯数字书写日期和时间
采用24小时制记录
用中文 无中文译名用外文或通用外文缩写
文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺
出现错字时用双线划在错字上 保留原记录清晰可辨
医师书写用蓝黑墨水或黑墨水 修改 注明修改时间 签名用红墨水
郑州大学第一附属医院
药名书写要求
用中文通用名或英文国际非专利名
如选用特定的产品 可在其后括号内写出商品名 尽量避免使用习惯名 如西地兰 安定 丁胺卡那霉
素
速尿 先锋霉素Ⅴ等 规范使用生理盐水等药名
手术病历项目
术前讨论和术前小结
手术同意书和委托书 麻醉同意书和麻醉术前和术后访视记录 术前备血和输血治疗同意书 手术医嘱和术后（重开）医嘱
手术安全核查记录
手术记录 麻醉记录 术后首次病程记录 手术清点记录
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疑难病历项目
入院二周内未能确诊或处置困难者
病程记录格式要求
病程记录为分段连续性记录
第一段为首次病程记 录 首行左起书写记录日期 重要记录标明书写时
间
居中标明重要记录的 名称 另起行空两格书写记录内容
郑州大学第一附属医院
病程记录间隔时间要求
入院首次病程记录（8小时内）
主治医师查房记录（48小时 内） 出现病情变化随时记录并注明时间 病危患者至少每天记录一次 病重患者至少每二天记录一次 病情稳定患者至少三天记录一次
主管医师发生变更时书写交接班记录
交班记录由交班医师书写 接班记录由接班医师书写
郑州大学第一附属医院
入院不足24小时病历项目
24小时内入出院记录或 24小时内入院死亡记录 病程记录 包括首次病程记录 出院或抢救或死亡情况 记录
长期医嘱单和临时医嘱单
检验粘贴单和检查报告单 体温单
出院当日有病程记录
郑州大学第一附属医院
首次病程记录书写格式
第一行起始写记录的日期和时间
居中写“首次病程记录” 第二行起记录 病例特点 包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义 的阴性症状和体征等 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 具体的检查及治疗措施安排
大型检查报告单 按时间顺序排列于小型化验单之前
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运行病历排列要求
体温单
长期医嘱单和临时医嘱单 入院记录和病程记录 特殊记录 知情同意书 大型检查报告单 小型化验检查报告单 入院证和住院病案首页
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归档病历排列要求
住院病案首页和入院记录
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第三部分
格式要求
入院记录 病程记录 特殊记录 知情同意书 医嘱单
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入院记录格式要求
病史 体格检查
一般项目 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史
专科情况
辅助检查
初步诊断
医师签名
婚姻史
月经和生育史 家族史
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主诉书写格式
郑州大学第一附属医院
诊断书写要求
尽可能包括病因诊断
书写完整诊断
病理解剖和病理生理诊断 有几种疾病并存时 并发病 按主要疾病
伴发病排列
待查病例可书写某某待查如发热待查
其下方列出可能性较大的诊断
出院诊断与住院病案首页填写诊断一致
郑州大学第一附属医院
医师签名要求
医师签名应清晰可辨识
使用印章或打印姓名应同时附有签 名
病程记录和特殊记录 知情同意书 大型检查报告单 小型化验检查报告单
长期医嘱单和临时医嘱单
体温单
郑州大学第一附属医院
严禁涂改 伪造病历记录 修改时在错处用双划线标识
病历评价要求
修改处注明修改日期及修改人签名 各种记录有书写医师亲笔签名并字迹清楚 不得摹仿或代替他人签名 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名 病案号等） 患者一般信息记录准确无误 字迹清楚 页面整洁 病历排序正确 不缺页少页 病历内容客观准确 不得互相矛盾 病历中严禁拷贝错误
死亡病例讨论记录
死亡记录
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输血病历项目
备血医嘱和输血医嘱
输血治疗同意书 病程记录中有关每次输血的记载 每次配发血报告单及输血编码标签 手术中输血在手术安全核查记录单
手术记录单和麻醉记录单
术后记录中的记载
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产科病历项目
产妇的入院记录和出院记录 产妇的产程和生产记录 病程记录
首先对本次住院前
历次有关住院诊疗经过进行 小结 然后再书写本次入院的现病
郑州大学第一附属医院
体格检查书写格式
记录基本项目
体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 黏膜 全身浅表淋巴结
各系统体格检查要点
头部及其器官 颈部 胸部（胸廓 肺部 心脏 血管）腹部（
肝 脾等）
直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经 系统等
医师书写的医疗文书签名用笔
与书写用笔色泽一致 首次需注明 职称
非医师自己书写的医疗文书签名用红笔 在医疗文书中未显示职称时 签名前应注明职称
上级医师审核签名应在规定时间内完成
郑州大学第一附属医院
打印病历要求
病历按照规定的内容录入并及时打印
由相应医务人员手写签名
统一纸张 字体 字号及排版格式 打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求
与鉴别诊断有关的体检项目充分
专科检查情况全面 正确 （限有专科要求的病历）
郑州大学第一附属医院
辅助检查书写格式
入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果
应分类按时间顺序记录检查结果
如系在其他医院所作检查 应当写明医院名称及检查 编号 无辅助检查时可写空项或暂缺
郑州大学第一附属医院
病历编辑过程中按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得 修改
病历内容不得出现“拷贝”情况
郑州大学第一附属医院
检查报告单内Βιβλιοθήκη 和排列要求报告单填写内容齐全 签名完整 显示正常值
病区自行检查化验需出具报告单 审核和签名符合要求
小型化验检查报告单
按时间顺序粘贴于病历纸上 可用红笔标明异常指标
郑州大学第一附属医院
第二部分
内容与项目要求
记录内容齐全 无重要项目缺项
郑州大学第一附属医院
住院病历基本项目
入院记录和出院记录 住院病案首页
首次病程记录和日常病程记录 上级医师查房记录 长期医嘱单和临时医嘱单 检验粘贴单和检查报告单
知情同意告知书
体温单和护理记录
郑州大学第一附属医院
现病史评价要求
现病史与主诉相关相符
有起病时间与诱因 有主要症状 体征的部位 时间 性质 程度 伴随症状与体征描述 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 有疾病演变情况 入院前诊治经过及效果 有一般情况（饮食 睡眠 二便等）
郑州大学第一附属医院
相关病史书写格式
既往史
既往一般健康状况 心 脑 肺 肝 肾等重要的疾 病史 手术外伤史 输血史 重要传染病史 药物过敏史
上级医师查房记录要求
主治医师首次查房记录显示
补充的病史和体征
诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划 等 主治医师查房记录间隔视病情和诊疗情况确定 对病情的分析和诊疗意见等
同时有科主任或（副）主任医师查房记录
对病情的分析和诊疗意见等
郑州大学第一附属医院
上级医师查房记录评价要求
上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 记录上级医师查房对病史有无补充 查体有无新发现 对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 主治医师日常查房记录内容包括对病情演变的分析