病历书写标准(整理版)
病历书写规范
• 12、病情同意、告知： • 患者及其家属有对病情的整个诊治过程的知情权，有对诊疗措施的同 意或否决权。医生有相应告知义务，病重，病危通知书。要注意特殊 情况的处理：逐级上报，直到院方领导。 • 13、死亡记录及死亡病例讨论： • 死亡记录：一般项目：入院情况，住院经过，病情实质恶化的时间， 抢救经过，参加抢救人员，在场亲属人员及意愿（维持抢救，放弃抢 救，不愿做尸检等）。 • 死亡原因，死亡诊断，上级及记录医生双签名。 • 死亡病例讨论：患者死亡一周内由科主任或副主任医师以上职称者主 持。 • 主要是对患者疾病诊断和病情发展转归的分析，重点分析死亡的原因 和影响因素。 • 注意： • 不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过程分析和经验教 训的总结。
病历书写规范
一、概念：
• • 概念： 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字，符号，图表，影像，切片等资 料的总和。包括门，急诊病历和住院病历。 病案：病历转交到病案室并经病案人员整 理后归档即形成病案。 Nhomakorabea•
二、作用和意义：
1、作用： 对病人：记录病人的疾病发生、发展、变化、判断、治疗 和转归的全过程，是其健康档案，步及病人的健康 状况，民事权利，个人隐私。
修复科病历书写要求和标准整理自北医的材料
文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。
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✓个人史：记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，录—个人史、婚育史、月经史、家族史
✓婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经 及生育等情况。 ✓家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。
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每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。
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入院记录— 一般项目填写齐全
➢内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状 况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职 别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、 地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采 取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史 可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
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典型案例：
✓丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症 于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉 双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便 出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭 提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医 疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行 为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损 失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
病历书写规范
医疗质量与医疗安全知识（部分）1、入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。
2、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。
病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。
4、打印病历使用统一病历纸张、楷体小四号字，排版格式使用医院统一模板。
5、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。
主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
6、主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，字数一般不超过20个。
7、既往xx：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
8、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。
9、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
10、新入院患者入院后前三天每天要有病程记录。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
11、对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
病历书写规范完整版
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注意！
患者有权复印或复制门诊病历、住院病历 、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料 、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录等。
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因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须 掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负 责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学 习和刻苦练习，认真地写好病历。
✓初步诊断：对上述资料综合分析后提出最 可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临 床首先初步考虑的疾病诊断。
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病程记录— 首次病程记录
✓诊断依据及鉴别诊断：对诊断明确的 分别按病史、症状、体征、辅助检查进 行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的 证据；对诊断不明确的要作拟诊讨论， 列出拟诊依据及主要的鉴别诊断(应提出 3-5个病种进行鉴别讨论)。
彤彤因“先心、法络氏四联症”，于 2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体 外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然 出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑 萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。
法院认为，由于医院违反规定涂改、增添 病历，提供的部分病历材料不是原件，双方 争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根 据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能 的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。
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病历书写规范
武安市一人民医院 医务科
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❖什么是病历？ ❖病历重要，重要在哪？ ❖详解病历书写规范
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病历是指医务人员在诊疗工作中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。（ 卫生部颁布新的《病历书写 基本规范》第一条 ）
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板WORD格式整理版一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：XXX初诊记录姓名：XXX××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×XXX辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，逐日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体结实，肉体一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明明。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
最新版《病历书写基本规范》
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
医院病历书写基本要求(标准版)
病历书写基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
病历文书规范
病历文书规范
第12页
• ④产科诊疗
• 入院诊疗，指以下次序排列：
• 妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、 孕次、产次、胎方位、临产否。
• 产科异常情况。
• 其它科共存病。
• 如：初步诊疗
病历文书规范
第15页
• （三）病程统计 • 1、判别诊疗（首次病程统计），判别诊疗不少于3种《规
范》有各种描述： • “有金标准可明确诊疗可不写判别诊疗”。 • “有些诊疗明确，判别诊疗能够略述”，但不能写“勿
需判别”。 • “诊疗明确同一个疾病重复住院时或癌症术后化疗、放
疗能够不写判别诊疗”。 • “已经有明确病理检验结果，能够不写判别诊疗（金标
• 中等以上手术应有术前讨论统计
• 中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查， 动态管理）都要有术前讨论统计，由科主任（副）主任医 师主持。
病历文书规范
第22页
• 传染病汇报
• 经治医师接收到传染病患者后填写“传染病汇报 卡”；在暂时医嘱中写“上报传染病疫情”医嘱， 当班护士执行。
• 阶段小结
•
宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。
•
妊娠高血压综合征（中度）
病历文书规范
第13页
• 产科疾病诊疗：指产科主要并发症或伴随 疾病。（主要诊疗：指此次医疗过程中对
身体健康危害最大，花费医疗精力最多， 住院时间最长疾病诊疗。）
• 前）。
待产、临产——正常产（见
• ※产科诊疗
•
并发症——主要诊疗，而产
病历文书规范
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写规范标准
病历书写规第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历书写模板。
一、基本信息。
1. 姓名，。
2. 性别，。
3. 年龄，。
4. 职业，。
5. 住址，。
6. 电话，。
7. 就诊日期，。
二、主诉。
患者主诉，。
三、现病史。
患者自觉病情始于，。
起病缓急，。
病情发展过程，。
主要症状，。
伴随症状，。
曾行相关检查及检查结果，。
四、既往史。
1. 个人史，。
2. 家族史，。
3. 过敏史，。
五、体格检查。
一般情况，。
生命体征，。
查体所见，。
专科检查，。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，。
2. 影像学检查，。
3. 病理检查，。
4. 其他检查，。
七、诊断。
初步诊断，。
鉴别诊断，。
确诊依据，。
八、治疗方案。
1. 药物治疗，。
2. 手术治疗，。
3. 其他治疗，。
九、随访与复查。
1. 随访计划，。
2. 复查项目，。
3. 随访结果，。
十、医生签名。
主治医生，。
日期，。
以上为标准病历书写模板，希望能够对您的医疗工作有所帮助。
在书写病历时，请尽量详细、准确地记录患者的病情，以便于医生进行诊断和治疗。
同时，严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的真实性和完整性。
祝愿您的医疗工作顺利，患者早日康复！。
最新版《病历书写基本规范》.doc
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
(完整版)3.中医病历书写基本规范及示例
中医病历书写基本规范及示例第一章病历书写概论病历书写基本规范及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。
病历书写规范
1、既往健康情况：体健、多病、虚弱 2、既往患过何种疾病：心脏病、高血压、糖尿病、慢 支等 3、急慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、疟 疾、伤寒等 4、预防接种史 5、外伤手术史 6、输血史 7、食物及药物或其他物质过敏史
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，在手术前完成。 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意 事项，并记录手术者术前评估患者的医疗、身体、心理、和精神文化需求等。急诊 手术可以不书写术前小结，但应当在术后首次病程记录中体现该内容。
扣分标准 3
3 3 3 2 2 2 3 2 2 5 5
缺陷内容 无术前小结记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无手术前术者查看患者的病程记录 术后三天内无上级医师或术者查房记录 术后三天内无连续病程记录 缺出院前一天记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
单 项 否 决
否单 决项
单项 否决
单项 否决
•无特殊检查、特殊治疗及有创检 查、操作知情同意书或无患者/家 属、医师签字 •中等以上手术无术前讨论记录 •新开展的手术及大型手术无科主 任或授权的上级医师签名确认 •无麻醉记录 •手术记录未在术后24小时内完成 •无手术记录 •植入体内的人工材料的条形码未 粘贴在病历中 •无死亡抢救记录 •抢救记录未在抢救后 6 小时内完 成 •缺死者家属同意尸检的意见及签 字记录
档后的病案内容任何人不得修改。
主治医师
严格执行 三级医师
科室医疗质控小组定期或不定 期检查病历质量，及时发现问
检诊负责
题并纠正
（副）主任医师 制
环节质量控 制
病历书写规范完整版本
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
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5章38条（4章36条） 六大变化
六大变化（特点）
基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉
术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记 录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般 患者护理记录、手术护理记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。
，一周内讨论；危重者应及时讨论。
（2）经治医师应将讨论情况记入科室疑 难、危重病例讨论记录本内，并及时记入 病历中。
（3）记录内容包括：讨论日期、主持人 及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意 见、记录人签名等。
5.交(接)班记录
交(接)班记录是指患者经治医师发生变
更之际，交班医师和接班医师分别对患者
（四）24小时内入院死亡记录
患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24小 时内入院死亡记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡 诊断、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入 院记录或首次病程录或病程（抢救）记录后，按 死亡记录格式和要求完成病历 。 3、应在患者死亡后24小时内完成。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。
（八）日期与时间写法
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、 日”顺序填写
（八）其他文书的书写
辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结 果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号 (或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员 签名或者印章等。
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、 科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、 手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入 液量、体重、住院周数等。
9.有创诊疗操作记录
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活
动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如
胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操
作完成后即刻书写。
10.会诊记录
内容包括:申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊 疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会 诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由 会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会 诊记录。
住院病案首页按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知 》(卫医政发〔2011〕84号 )的规定书写。
打印病历内容及要求
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的 病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按 照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人 员手写签名。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及 排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存 期限和复印的要求。
（五）病程记录
1.首次病程记录 指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病
程记录，应当在患者入院8小时内完成。 2.日常病程记录
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情 变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具 体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（二）再（多）次入院记录
患者因同一种疾病在同一医院住院出院不 满一年而再次或多次住院时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
（三）24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入 院记录或首次病程录或病程记录后，按出院记录 格式和要求完成病历。 3、应当在患者出院后24小时内完成。
（二）病历的作用
1.医疗档案资料； 2.体现医疗质量及管理水平； 3.科研、教学的基础资料； 4.保护医/患合法权益的重要证据； 5.培养医务人员的重要途径 ； 6.珍贵的文物资料。
（三）病历书写的基本原则
客观、真实、 准确、及时、 完整、规范
（四）病历书写制作的工具
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同 意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病 危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资 料等。
（一）入院记录
1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.个人史 6.体格检查 7.专科检查 8.辅助检查 9.初步诊断 10.修正诊断或/和补充诊断 11.医师签名及书写日期
11.术前小结 12.术前讨论记录 13.麻醉术前访视记录 14.麻醉记录 15.手术记录 16.手术安全核查记录 17.手术清点记录 18.术后首次病程记录 19.麻醉术后访视记录
21.死亡记录 22.死亡病例讨论记录 23.病重（病危）患者护理记录
（六）各种告知、同意书
3.上级医师查房记录
上级医师的查房时间及查房内容，应及时记入
病程记录。由下级医师记录的内容，查房的上级 医师应及时审核、修改、签名，并注明日期。
上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时 内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的 分析及诊疗计划等。
4、疑难、危重病例讨论记录 （1）入院三天后未确诊或疗效不确切者
1.手术同意书 2.麻醉同意书 3.输血同意书 4.特殊检查、特殊治疗同意书 5.病危（重）通知书
《侵权责任法》
第五十五条 医务人员在诊疗活动
中应当向患者说明病情和医疗措施。需
要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，
医务人员应当及时向患者说明医疗风险
、替代医疗方案等情况，并取得其书面
同意；不宜向患者说明的，应当向患者
病历书写的基本要求
（一）病历的相关概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交
班记录应当在交班前由交班医师书写完成
；接班记录应当由接班医师于接班后24小时 内完成。
6.转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时
，经转入科室医师会诊并同意接收后，由 转出科室和转入科室医师分别书写的记录 。包括转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成( 紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成。
7.阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治 医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段 小结的内容包括入院日期、小结日期，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
8.抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措 施时作的记录。因抢救急危患者，未能及 时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。内 容包括病情变化情况、抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 等。记录抢救时间应当具体到分钟。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期 间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢 救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书 写内容及要求执行。
住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括13种
住院病案首页、入院记录、病程记录、手
2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分”
中午12点表示为12：00，中午12点30分记为 12：30
午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为 次日的0：30
门(急)诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历组成，首页内容
门（急）诊病历内容包括
门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录 、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
医疗文书书写基本规范
杨朴 商丘市第三人民医院
2020年1月
主要内容
一 、《病历书写基本规范》（2010版）介 绍
二、 处方的书写要求
一、《病历书写基本规范》 （2010版）介绍
2002年版本是试用版，使用已经7年随着医 学科学和办公自动化的发展，病历制作和 管理理论已经发生了变化
在2002年8月16日《病历书写基本规范（试 行）》的基础上修改而成
的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患
者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任
（七）医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为 长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内 容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注 明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消 时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患 者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后 ，医师应当即刻据实补记医嘱。