根管治疗知情同意书

根管治疗知情同意书

患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现

将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。

1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。

2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。

3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目

4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。

5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。

6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。如上述情况，请患者表示理解和配合。

8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。

9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。

10、如根管治疗失败应予以拔除(拔除手术另计费)。

如你对以上事项表示充分理解，并同意接受根管治疗，请签备。

患者签名：________________ 日期：_____________

患者无法签字，授权家属（代理人）签名：_____________

联系电话：________________

医生：

年月日