非惩罚性护理安全不良事件报告制度

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非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制

非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。

不良事件的报告和分析对于发现潜在的不安全因素、避免护理差错与纠纷的发生、保障病人安全具有重要意义。

因此，建立非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制是提高护理质量、保障患者安全的重要措施。

二、非惩罚性护理不良事件报告制度1. 定义：非惩罚性护理不良事件报告制度是指在护理过程中，鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对报告者采取不公开、非惩罚的处理原则，以促进不良事件的全面报告和持续改进。

2. 目的：非惩罚性护理不良事件报告制度的目的是建立一个安全、开放的报告环境，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时发现和纠正潜在的安全隐患，提高护理质量和患者安全。

3. 原则：非惩罚性、主动性报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告。

对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

三、激励机制1. 表扬和奖励：对于主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员，给予表扬和奖励，以激发其工作积极性和主动性。

2. 职业发展机会：为主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员提供职业发展的机会，如晋升、培训等，以激励其在护理工作中持续改进和创新。

3. 晋升优先考虑：在晋升选拔中，将主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员作为优先考虑的对象，以鼓励其在护理工作中勇于承担责任和持续改进。

4. 建立正面反馈机制：建立一个正面反馈机制，对于主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员进行认可和鼓励，以增强其职业成就感和归属感。

四、不良事件报告的意义1. 及时发现潜在的不安全因素：通过报告不良事件，可以及时发现和纠正潜在的安全隐患，避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。

非惩罚性护理安全不良事件报告制度

滑县新区医院
非惩罚性护理安全不良事件报告制度
一、不良事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、不良事件报告的意义
通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。不良事件的全面报告，有利于发现安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
六、报告形式
1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良时事件报告表》。
七、激励机制
1、鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2、对主动上报不良事件的护理人员在护理会议上给予表扬。
3、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚并通报批评。
三、护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外；
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；
3、严重药物良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则
护理部鼓励人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
五、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单元。

非惩罚性护理安全(不良)事件报告及管理制度

非惩罚性护理安全(不良)事件报告及管理制度一、目的为加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，营造非惩罚性的护理安全文化氛围，制定本制度。

本制度旨在鼓励护理人员及时、主动报告护理安全（不良）事件，分析事件原因，采取有效措施，持续改进护理工作，提升护理服务水平。

二、适用范围本制度适用于全院护理人员及涉及护理安全管理的各部门。

三、报告范围1. 护理安全（不良）事件：包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件。

2. 护理安全隐患：可能对患者造成伤害的潜在风险，如设备故障、药品管理问题、环境安全隐患等。

3. 护理差错：在护理过程中，因操作不当、观察不仔细、沟通不畅等原因导致的非预期事件。

四、报告程序1. 护理安全（不良）事件发生后，当事人应立即报告所在科室负责人。

2. 科室负责人接到报告后，应立即调查了解事件情况，并在24小时内填写《护理安全（不良）事件报告表》，上报护理部。

3. 护理部接到报告后，应进行汇总、分析，并根据事件严重程度采取相应措施。

4. 护理部组织专家对重大护理安全（不良）事件进行调查、分析，并提出整改措施。

5. 护理部将调查结果、整改措施及处理情况反馈给相关科室和个人。

五、保护报告人隐私1. 各级部门应严格保护报告人隐私，不得公开报告人姓名、工号等个人信息。

2. 对报告人不得进行任何形式的惩罚，不得影响其工作、晋升、评优等。

六、激励措施1. 对主动报告护理安全（不良）事件，及时发现和消除安全隐患的科室和个人给予表扬和奖励。

2. 对积极参与护理安全管理，提出有效整改措施的科室和个人给予表彰和奖励。

3. 对隐瞒不报、谎报、迟报护理安全（不良）事件的科室和个人，一经查实，将按照相关规定进行处理。

七、培训与教育1. 新入职护理人员必须参加护理安全（不良）事件报告及管理的相关培训。

2. 定期组织护理安全（不良）事件报告及管理的培训，提高护理人员的安全意识和报告能力。

医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度

医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度质量和安全是医院工作的基础，建立医院不良事件报告制度有利于提高医务人员风险意识，加强医疗安全管理，保证医院的运行安全。

一、不良事件定义与范围（一）不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发而未造成医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行的事件。

（二）不良事件内容涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和医疗设备、后勤保障和其他事件。

二、原则建立不良事件报告制度要坚持行业性、自愿性、真实性、非惩罚性、及时性、独立性。

（一）行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、护理、医院感染、服务、后勤保障等。

（二）自愿性：事件所涉及人员以自愿参与为原则，即提供信息报告是医院个人的自愿行为。

（三）真实性：保证信息的可靠性。

（四）非惩罚性：本制度不以惩罚为目的，报告内容不作为对报告人及其科室或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

（五）及时性：不良事件非惩罚性报告制度报告时限定于24 小时内（如遇节假日可顺延至节后第一工作日之前），愈期视作未报。

（六）独立性：该上报信息不同与科室安全事件上报信息，属事件所涉人的个人报告制度。

三、报告程序和处理流程（一）发生不良事件后，首先应采取积极可行的应对措施及时处理，然后报告人填写不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，在24 小时内提交相关职能部门。

重大事件、情况紧急者应在处理的同时暂予口头报告相关职能部门。

（二）职能部门接到报告后主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室。

立即调查分析事件发生的原因、影响因素并制定改进措施。

（三）职能部门每季度将接到的不良事件报告汇总，发布警示信息，提出整改建议，并跟踪处理，整改落实情况列入科室年终考核。

非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度及工作流程

非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度及工作流程一、目的为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，建立非惩罚性的护理安全（不良）事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，分析原因，制定改进措施，持续改进护理工作。

二、适用范围本制度适用于本院所有护理人员。

三、不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

四、不良事件等级划分（1）级事件（警讯事件）：-A：非预期的死亡/严重经济损失/医患斗殴。

-B：非预期的严重伤残/较大经济损失/医闹。

（2）级事件（不良后果事件）。

（3）级事件（无后果事件）。

（4）级事件（临界后果事件）。

五、报告程序1. 发生不良事件后，当班护士应立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对患者健康的损害，或将损害降到最低程度。

2. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。

情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部。

3. 护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对患者的损害。

4. 护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。

重大护理投诉，上报医院备案、讨论。

六、保护报告人隐私1. 医院应保护报告人的隐私，不得泄露报告人身份信息。

2. 医院不得对报告人进行惩罚，不得影响报告人的工作。

七、奖罚规定1. 对主动报告不良事件者，科室护理绩效考核加1分；护理部按不良事件上报率10件/100张床位，年底奖励科室1分。

2. 对杜绝级及以上不良事件发生科室，给予一定的奖励。

3. 对未按要求报告不良事件或隐瞒不报者，视情节轻重给予相应的处罚。

非惩罚性护理保健安全不良事件报告制度及激励机制

非惩罚性护理保健安全不良事件报告制度及激励机制1. 背景为了加强和改进医疗机构的护理保健安全管理，不良事件报告制度及激励机制应运而生。

该制度旨在鼓励医务人员积极报告非惩罚性的护理保健安全不良事件，以便及时发现和纠正问题，提高医疗质量。

2. 制度内容2.1 非惩罚性报告制度非惩罚性护理保健安全不良事件报告制度是指医务人员可以主动、积极、诚实地向管理机构报告不良事件，而不会受到处罚或惩罚。

该制度强调的是倡导研究和改进，而不是追究责任和惩罚个人。

2.2 报告流程报告流程包括以下几个步骤：1. 事件发生后，医务人员应立即向所在部门或单位的负责人报告。

2. 负责人收到报告后，应尽快调查核实事实情况，并记录报告内容。

3. 负责人根据调查结果，确定相应的纠正和改进措施，并主动向医务人员沟通交流。

4. 对于涉及严重后果或影响的事件，负责人还应及时向上级机构报告。

2.3 非惩罚性原则该制度以非惩罚性原则为基础，强调以下几点：- 鼓励医务人员自觉报告不良事件，共同推动医疗质量的提高。

- 不以责任追究为目的，而是以研究和改进为导向。

- 保证医务人员的报告信息的保密性和安全性。

- 对于报告人员给予适当的关注和支持。

3. 激励机制为了进一步增强医务人员的积极性和参与度，激励机制也是不可或缺的一部分。

3.1 奖励和表彰医务人员积极报告不良事件的行为应受到适当的奖励和表彰。

可以通过以下方式进行：- 向报告人员发放奖金或奖品，以示鼓励和认可。

- 在医疗机构内部公开表彰报告人员，并以此为榜样鼓舞其他人。

- 将积极参与报告制度的医务人员列入个人绩效评估指标，并作为评定晋升的依据。

3.2 培训和研究机会为了帮助医务人员更好地认识和运用报告制度，医疗机构可以提供相应的培训和研究机会。

这样可以增加医务人员对不良事件报告制度的了解，促进其积极参与和改进。

4. 结论非惩罚性的护理保健安全不良事件报告制度及激励机制在医疗机构中的推行对于保障患者的安全和提高医疗质量有着重要的作用。

非惩罚性护理安全不良事件报告

非惩罚性护理安全不良事件报告一、事件背景在某医院的一段时间内，护理安全不良事件频发，给患者带来了不必要的伤害和痛苦。

为了提高护理质量，确保患者安全，医院决定实施非惩罚性的护理安全不良事件报告制度，鼓励护理人员主动上报不良事件，共同分析和改进，以构建和谐的护理安全文化氛围。

二、非惩罚性护理安全不良事件报告制度的实施1. 建立报告制度：医院护理部制定了非惩罚性护理安全不良事件报告制度，明确报告的范围、时间、方式和责任人。

报告范围包括护理操作失误、用药错误、跌倒、烫伤等与患者安全相关的不良事件。

护理人员应在事件发生后的24小时内进行报告。

2. 保护报告人隐私：为了鼓励护理人员主动上报不良事件，医院承诺保护报告人的隐私，不公开报告人的姓名和身份，对报告的不良事件进行匿名处理。

3. 不公开、非惩罚的处理原则：对于报告的不良事件，医院采取不公开、非惩罚的处理原则。

对发生不良事件的科室及个人不进行公开批评和处罚，而是通过分析原因、总结教训、改进措施，促进护理质量的提高。

4. 鼓励主动上报：医院通过宣传栏、会议、培训等多种形式，加强对非惩罚性护理安全不良事件报告制度的宣传，提高护理人员的认识和积极性。

护理部对主动上报不良事件的个人给予表扬和奖励，激发护理人员主动上报的积极性。

5. 分析原因，有效反馈：医院护理部对报告的不良事件进行分析，查找事件发生的原因，针对原因制定改进措施。

同时，将分析结果和改进措施反馈给相关科室和护理人员，以便及时采取措施，防止类似事件再次发生。

6. 构建非惩罚性护理安全文化氛围：医院护理部积极倡导非惩罚性护理安全文化，通过组织培训、座谈会、案例分享等形式，增强护理人员的安全意识，提升护理安全素养。

三、非惩罚性护理安全不良事件报告制度的成效1. 护理不良事件上报率明显提高：实施非惩罚性护理安全不良事件报告制度后，护理不良事件上报率显著提高，护理人员主动上报不良事件的积极性得到提升。

2. 护理质量得到改善：通过对不良事件的分析，查找原因，制定改进措施，护理质量得到了改善，患者的安全得到了更好的保障。

非惩罚性护理安全不良事件报告及管理制度

非惩罚性护理安全不良事件报告及管理制度一、目的为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，营造安全、舒适的医疗环境，医院制定本制度，以规范护理安全不良事件的报告和管理工作。

本制度强调非惩罚性，旨在鼓励护理人员及时、主动、真实地报告不良事件，分析原因，采取措施，持续改进。

二、适用范围本制度适用于全院护理人员及相关职能部门。

三、不良事件的定义及分类1. 不良事件指在护理工作中发生的、不在计划中的、未预测到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的给药错误、非难免压疮、跌倒、坠床、输血、输液反应、管路滑脱、意外拔管、走失、误吸或窒息、烫伤等意外事件。

2. 不良事件分为以下几类：（1）不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；（2）意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；（3）医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；（4）饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；（5）不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；（6）管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；（7）职业暴露：含针刺伤、割伤；（8）公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；（9）医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求。

四、非惩罚性报告原则1. 护理安全不良事件报告应遵循非惩罚性原则，不追究报告人的责任。

2. 护理安全不良事件报告应以改进措施和预防再次发生为目标。

3. 护理安全不良事件报告应保护报告人隐私，不泄露报告人个人信息。

五、报告程序1. 护理人员发现不良事件，应立即向所在科室护士长报告。

2. 护士长接到报告后，应立即进行调查、核实，并填写《护理安全不良事件报告表》。

3. 《护理安全不良事件报告表》填写完成后，护士长应将报告表提交给护理部。

护理安全非惩罚性不良事件报告制度

护理安全非惩罚性不良事件报告制度一、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

二、护理安全（不良）事件的范围1、用药错误患者住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。

2、非计划性拔管患者在住院期间由于患者或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

3、手术患者、手术部位发生错误。

4、意外事件患者在住院期间发生跌倒、坠床、压力性损伤、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与患者安全相关的、非正常的事件。

三、护理安全（不良）事件的分级(Ⅰ级 )警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；（Ⅱ级）不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；（Ⅲ级）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；（Ⅳ级）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

四、护理安全（不良）事件的报告流程1、当事人立即通报医生及时处理，采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生，对发生不良影响时，做好相关善后处理。

2、当事人立即报告护士长，科主任，护士长根据事情性质立即或24小时内报告护理部。

3、护士长组织病区护士进行讨论，调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料，将责任人及病区的相关资料交给护理安全质控小组，质控小组对不良事件经调查，核实资料后，提出意见，1周内交所有资料到护理部。

4、护理部将护理质控小组及护士长、护理部所有讨论及处理的资料合并备案存档。

五、护理安全（不良）事件的上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。

上报形式以个人或科室为上报单位。

非惩罚性护理安全不良事件报告与管理制度

非惩罚性护理安全不良事件报告与管理制度一、目的为了加强护理安全管理，提高护理质量，预防和减少护理安全不良事件的发生，保护患者安全，医院制定本制度。

本制度强调非惩罚性，旨在鼓励护理人员积极参与不良事件报告，通过分析原因、总结经验，持续改进护理工作，提升护理服务质量。

二、适用范围本制度适用于全院各护理单元及从事护理工作的相关人员。

三、不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。

包括护理投诉、药物错误、医嘱执行错误、非计划拔管、意外拔管、意外脱管、压力性损伤、高危压力性损伤、跌倒、坠床、烫伤、输液/输血及相关并发症、VTE、标本错误、特检错误、设施使用不当、物品管理错误、锐器伤以及与患者安全相关的、非正常的其他意外事件。

四、不良事件报告时限与程序1. 护理人员在发现不良事件后，应立即向所在护理单元负责人报告。

2. 所在护理单元负责人应在接到报告后24小时内填写《护理不良事件报告表》，详细记录不良事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、采取的紧急措施及患者目前状况等，并将《护理不良事件报告表》提交护理部。

3. 护理部接到《护理不良事件报告表》后，进行登记、统计和分析，根据不良事件的性质采取相应的措施，降低损害程度。

4. 护理部定期将不良事件报告情况进行汇总，向全院通报，促进各护理单元之间的信息共享和经验交流。

五、非惩罚性原则1. 对不良事件的上报者，医院采取非惩罚性原则，不进行公开批评和指责。

2. 对发生不良事件的护理人员，医院鼓励其主动上报，减轻其心理压力，帮助其分析原因、总结经验，避免类似事件再次发生。

3. 对发生不良事件的护理人员，医院视情节轻重给予相应的业务指导和培训，协助其提高护理水平。

六、不良事件处理1. 护理部接到不良事件报告后，应组织相关人员对事件进行调查，分析事件发生的原因，提出整改措施。

2. 各护理单元应根据不良事件调查结果，及时采取补救或整改措施，尽量将患者的伤害降至最低。

非惩罚性护理不良事件报告制度

非惩罚性护理不良事件报告制度1.护理不良事件：指在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外事件。

2.无惩罚原则：只在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻求导致差错发生的原因，改进相应的流程。

3.护士主动及时报告护理事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的，不扣护理质量分值，并予以表扬。

4.对积极、主动、并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型案例者，给予护理质量加1分鼓励。

5.不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。

6.呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24h内补写护理不良事件报告表；一般事件24h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。

7.呈报事件分为三类：⑴事件发生在规定时间内主动呈报（予以表扬）⑵事件在各项督查发现（不扣分）⑶患者投诉后的被动补报（每投诉一次扣除护理分值20分）8.处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。

9.护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免，可以避免三类。

10.护理部组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析，评析只针对事件，隐去当事人姓名及科室，重点关注可以避免及创造条件避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。

按照发生频率、严重度划分其优先等级，对优先等级高的事件考虑整改。

由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数，常规为每月1次。

非惩罚性护理安全不良事件与隐患报告制度

非惩罚性护理安全不良事件与隐患报告制度一、背景和目的护理安全是医疗质量的重要组成部分，关系到患者的生命安全和医疗服务的质量。

然而，在护理工作中，不良事件和潜在隐患难以完全避免。

为了提高护理安全水平，加强不良事件和隐患的管理，本制度提出了非惩罚性的护理安全不良事件与隐患报告制度。

该制度的目的是鼓励护理人员及时、主动地报告不良事件和隐患，以便采取相应的措施进行干预和改进，从而提高护理质量和患者的安全。

二、定义和范围1. 护理安全不良事件：指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等与患者安全相关的不正常护理意外事件。

2. 护理安全隐患：指在护理过程中存在的潜在风险和问题，可能导致不良事件发生的风险因素。

三、报告机制1. 非惩罚性报告：护理人员在发现不良事件和隐患时，应主动向上级护理管理人员报告，无论事件的大小和后果。

报告过程中，应保持客观、真实、详细，不应有任何隐瞒或虚报。

2. 快速反应机制：护理管理人员在收到不良事件和隐患报告后，应立即进行调查和分析，采取相应的措施进行干预和改进，以防止事件的再次发生。

3. 反馈和总结机制：对于已发生的不良事件和隐患，应进行详细的记录和总结，分析事件的原因和教训，并将总结报告反馈给护理人员，以便他们能够从中学习和改进。

四、保护报告人1. 隐私保护：护理管理人员应对报告人的身份和报告内容进行保密，不得泄露给无关人员。

2. 免受惩罚：报告人不应因为报告不良事件和隐患而受到任何形式的惩罚或歧视，包括不影响其工作评价和职业发展。

五、培训和教育1. 护理人员应接受不良事件和隐患报告制度的培训和教育，了解制度的内容和要求，提高他们对不良事件和隐患的认识和处理能力。

2. 护理管理人员应定期组织不良事件和隐患的案例分享和讨论，促进护理人员之间的经验交流和学习。

六、持续改进1. 护理管理人员应定期评估不良事件和隐患报告制度的实施效果，根据实际情况进行改进和完善。

非惩罚性护理安全不良事件报告制度【最新版】

非惩罚性护理安全不良事件报告制度【最新版】一、目的为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，建立非惩罚性的护理安全不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，分析原因，采取措施，持续改进，提高护理服务水平。

二、适用范围本制度适用于本院所有护理人员。

三、不良事件报告1.护理人员应按照规定时间和程序，及时、准确、完整地报告不良事件。

2.报告内容应包括不良事件发生的日期、时间、地点、涉及的患者、不良事件的描述、可能的原因、已采取的措施及效果等。

3.不良事件报告应以书面形式提交至护理部，同时提交电子版。

4.护理部应及时收集、整理、分析不良事件报告，提出处理意见和改进措施，反馈给相关科室和人员。

四、不良事件调查与分析1.护理部接到不良事件报告后，应组织相关人员对事件进行调查和分析，查找事件发生的原因，分清责任。

2.调查分析应尊重事实，客观公正，不追求责任，不搞形式主义。

3.对于不良事件，应采取 root cause analysis（根本原因分析）的方法，找出事件的深层次原因，以便采取有效的改进措施。

五、改进措施1.针对不良事件，应制定切实可行的改进措施，防止类似事件再次发生。

2.改进措施应具体、明确，有可操作性，有时限要求。

3.护理部应跟踪改进措施的实施情况，评估改进效果，必要时进行调整。

六、培训与教育1.护理部应定期组织护理人员参加护理安全管理、不良事件报告等相关培训，提高护理人员的认识和能力。

2.护理人员应积极参加培训，提高自身的安全意识和防范能力。

七、保密与保护1.护理部应对不良事件报告及调查分析结果予以保密，不得泄露患者及医务人员隐私。

2.对于主动报告不良事件的护理人员，应予以保护，不进行惩罚。

3.对于在不良事件中表现突出的护理人员，应给予表彰和奖励。

八、制度修订1.护理部应根据实际情况，及时修订和完善不良事件报告制度。

2.修订后的制度应经过院领导批准，并在全院范围内进行公布。

九、附则1.本制度自发布之日起实施。

非惩罚性护理安全事件报告制度及工作流程-

非惩罚性护理安全事件报告制度及工作流程-一、目的为确保患者安全，提高护理服务质量，构建非惩罚性的护理安全事件报告制度及工作流程，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时干预和处理，降低不良事件造成的损伤，提高医疗安全水平。

二、定义护理安全事件：指在护理过程中发生的不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件。

三、报告原则1. 非惩罚性：对发生护理安全事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则，鼓励主动上报。

2. 主动报告：护理人员应主动、自愿上报护理安全事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。

3. 保密性：对主动报告的科室和个人的有关信息，严格保密。

四、报告内容1. 患者一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 不良事件发生的时间地点：具体记录不良事件发生的时间和地点。

3. 不良事件项目分类：根据不良事件的类型进行分类。

4. 发生的主要原因：分析不良事件发生的原因。

5. 采取的措施：记录不良事件发生时采取的紧急措施。

6. 患者损害的严重程度及后果：描述不良事件对患者的损害程度及后果。

7. 改进措施：针对不良事件，提出改进措施和建议。

五、报告形式1. 口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2. 书面报告：护理人员应在事件发生后的24小时内向护理部提交书面报告。

六、处理流程1. 接收报告：护理部收到口头或书面报告后，及时记录并保密。

2. 分析原因：护理部组织相关人员对不良事件发生的原因进行分析。

3. 干预措施：针对不良事件的原因，制定针对性的干预措施和改进措施。

4. 反馈信息：将不良事件处理结果和改进措施反馈给相关科室和个人。

5. 持续改进：建立动态监测机制，针对性地改进不良事件的原因和防范风险。

非惩罚性护理风险事件报告制度

非惩罚性护理风险事件报告制度1. 简介本文档旨在介绍非惩罚性护理风险事件报告制度的基本原则、流程和目的。

该制度旨在鼓励医疗机构和护理人员主动报告护理过程中的风险事件，以促进护理质量的提升和患者安全的保障。

2. 报告原则1. 报告是自愿的：护理人员有义务和权利主动报告护理过程中发生的风险事件，但并不强制执行。

2. 非惩罚性原则：报告的目的是为了改善护理质量，而不是追究责任。

因此，在报告中，不应涉及任何对个体护理人员的惩罚性措施。

3. 保密性：报告的内容应保密，旨在促进信息的分享和研究，而不是泄露个人或机构的隐私信息。

3. 报告流程1. 事件触发：任何护理过程中的风险事件或不良事件都可成为报告的触发点。

2. 报告填写：护理人员应填写详细的报告表格，包括事件的时间、地点、描述和可能的原因等信息。

3. 报告提交：填写完成后，报告应提交给专门的质量管理部门或指定的责任人。

4. 评估和分析：质量管理部门或责任人将对报告进行评估和分析，以确定事件的影响范围和造成的原因。

5. 设计改进措施：根据评估结果，质量管理部门将提出改进措施，以防止类似事件再次发生。

6. 反馈和研究：改进措施将反馈给相关护理人员，并通过培训等方式促进研究和知识的分享。

4. 目的与优势1. 提升护理质量：通过主动报告和改进措施，可以及时发现和解决护理过程中的风险问题，提高护理质量。

2. 安全保障：及时报告和反馈可以有效预防类似事件的再次发生，保障患者的安全和权益。

3. 知识分享：报告制度促进了护理人员之间的知识分享和研究，推动整个机构护理质量的提升。

5. 结论非惩罚性护理风险事件报告制度是一项重要的管理工具，旨在促进护理质量的提升和患者安全的保障。

该制度遵循自愿原则、非惩罚性原则和保密原则，并通过详细的流程和目的来实施。

通过实施报告制度，可以及时发现和解决护理过程中的风险问题，提高护理质量，保障患者的安全和权益。

无惩罚性护理不良事件报告管理制度

无惩罚性护理不良事件报告管理制度第一章总则第一条为了加强医院护理安全管理，提高护理质量，保护患者安全，建立和谐医患关系，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度所称无惩罚性护理不良事件报告，是指在护理工作中发生的不符合护理规范、流程和标准，对患者造成伤害或可能导致患者伤害的事件，包括护理差错、护理事故、患者跌倒、压疮、药物错误等。

第三条本制度适用于全院护理人员。

第二章无惩罚性护理不良事件报告的范围和内容第四条无惩罚性护理不良事件报告的范围：（一）患者在住院期间发生的跌倒、压疮、药物错误、输液错误、拔管错误、烫伤、走失、误吸或窒息等不良事件；（二）护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；（三）严重药物不良事件或输血不良反应；（四）严重院内感染；（五）其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

第五条无惩罚性护理不良事件报告的内容：（一）患者一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科室等；（二）不良事件发生的时间、地点；（三）不良事件项目分类：如跌倒、压疮、药物错误等；（四）发生的主要原因：如操作不当、沟通不畅、设备故障等；（五）采取的措施：如及时处理、对患者进行干预等；（六）患者损害的严重程度及后果；（七）改进措施：如修订流程、加强培训等。

第三章无惩罚性护理不良事件报告的程序和时限第六条无惩罚性护理不良事件报告程序：（一）发生不良事件后，当班护士应立即向护士长和当班医生汇报，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对患者健康的损害；（二）护士长应逐级上报不良事件的经过、原因、后果，填写对应登记表；（三）护理部应及时了解情况，给予处理意见，制定改进措施，并跟踪改进措施的落实情况；（四）各科室应组织护士进行讨论，分析原因，制定预防措施，提高护理质量。

第七条无惩罚性护理不良事件报告时限：（一）发生严重护理不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况；（二）一般不良事件应在24小时内报告；（三）严重的药物不良事件或输血不良反应应在2小时内报告；（四）其他不良事件应在48小时内报告。

医院非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励机制

医院非惩罚性护理安全不良事件报告制度1、在护理活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元要建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3、各护理单元应有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

4、发生不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取补救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生不良事件后当事人要立即报告值班医生、护士长、科主任，护士长24小时内报护理部。

7、认真填写“护理不良事件报告表”，由当事人填写发生不良事件的经过，分析原因、后果。

8、护士长应负责组织科内讨论。

分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，将讨论结果和改进意见和方案并同报表送交护理部。

9、不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发生，均需填写“压疮报告表”上报，科室做好登记。

10、对发生的护理不良事件，护理质量管理委员会组织对事件进行讨论，提出处理意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。

11、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现，按情节严重程度，追究责任，给予处理。

附：一、不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、不良事件报告的意义通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。

不良事件的全面报告，有利于发现安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外；2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；3、严重药物不良反应或输血不良反应；4、严重院内感染。

非惩罚性护理安全不良事件报告制度

1.目的为增强护理人员的安全管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量。

2.标准2.1范围：本院护理人员2.2内容2.2.1护理安全不良事件：指在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外事件。

2.2.2非惩罚原则：指在护理不良事件发生后，不是惩罚犯错者，而是寻求导致护理不良事件发生的原因，改进相应的流程。

2.2.3鼓励护士主动及时报告护理安全不良事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害。

2.2.4对积极、主动、并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型案例者，按医院奖惩细则进行奖励。

2.2.5不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。

2.2.6呈报时间：Ⅰ、Ⅱ级事件，当事人或护士长应立即向护理部或医务科（非正常值班时间向医院行政总值班、护理二线、三线）电话报告，并组织当事人员在事后24小时内网络上报护理部。

Ⅲ、Ⅳ级事件，报告人在事件发现之时起3个工作日内，网络上报护理部。

护理部每月汇总全院护理安全不良事件。

2.2.7处理措施：护理部对上报的护理安全不良事件作出初步判断，对可能导致患者损害的护理安全不良事件，立即指导、参与处理，力求将患者的损害减至最小。

2.2.8护理质量管理委员会对上报的护理安全不良事件定期分析，分析只针对事件，而非针对个人的处罚，重点关注可以避免及创造条件可以避免的事件，对于从事件中暴露出来的流程问题，由护理质量管理委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加风险系数。

3.相关文件3.1彭刚艺，陈伟菊.《护理管理工作规范》.第4版.广州:广东科技出版社，2011.3。

非惩罚性护理安全不良事件报告与管理制度

非惩罚性护理安全不良事件报告与管理制度1.各科室应定期对护理风险进行评估、分析和制订改进措施，预防不良事件发生。

2.建立《护理（安全）不良事件登记本》，登记内容包括事情发生的经过、原因、采取的补救措施、后果及改进措施等，专人负责登记。

3.一旦发生护理（安全）不良事件，应及时妥善处理。

(1)及时评估事件影响，积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。

(2)科室妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

4.当事人立即向护士长报告，按照不良事件上报流程，在网报系统的“护理不良事件”菜单栏完成不良事件填报。

在24小时内逐级上报至科护士长及护理部，严重的护理（安全）不良事件应立即上报至护理部。

5.护理部质控组成员接到网报系统自动推送的不良事件上报信息后，质控组员于72小时内尽快到相关科室，还原不良事件发生的现场，深入分析不良事件发生的关键环节及原因，指导临床科室制订切实可行的改进措施并落实。

6.护士长应在护理（安全）不良事件发生1周内，组织全科医护人员讨论、分析、学习该不良事件发生全过程、原因及改进措施，汲取教训，并做好记录。

7.每月初将《护理（安全）不良事件登记本》上交护理部审核，护理部酌情提出指导意见。

8.护理部成立护理（安全）不良事件鉴定组，由副主任护师以上人员和科护士长组成，每季度对全院护理（安全）不良事件采用根本原因分析法(RCA)进行讨论、分析、定性，提出整改建议及防范措施，并督促相关科室改进工作。

9.鼓励护理人员主动报告护理（安全）不良事件，实行无惩罚性管理；对积极采取措施、有效防止和避免不良事件发生者给予表扬：发生护理（安全）不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被发现，按情节轻重给予处罚。

护理（安全）不良事件的定义护理（安全）不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括发生的用药错误、标本采集错误、院内跌倒/坠床、院内压疮、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件等。