药品经营许可证零售换发申请表

6、首营企业和首营品种审核制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
7、药品销售管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
8、药品处方调配管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
9、药品拆零销售管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
10、特殊管理药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
11、质量事故管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
18、服务质量管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
19、中药饮片进、存、销管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
20、仓库管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
注：药品零售连锁企业可免填此表。
8
企业GSP认证证书或认证现场检查记录复印件；
9
《授权委托书》原件
10
其他
本企业承诺：
1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
3、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
4
法人代表、企业负责人、药学技术人员及其它从业人员等有关身份证、资格证、学历证复印件（验原件），鉴证过的劳动合同复印件或社保缴纳证明，从业人员健康检查证明材料复印件
5
营业场所、仓库平面布置图；
6
《房屋租赁合同》（复印件，验原件），营业场所为自有的，须提交房屋产权证（复印件，验原件）；
7
企业质量管理文件目录；
《药品经营许可证》（零售）换发申请表
申请事项换发《药品经营许可证》（零售）
申请企业名称
申请企业地址
所属行政区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
经办人联系地址
邮政编码
填表须知
1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2.申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。
3.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。
12、药品效期管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
13、不合格药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
14、有关记录和凭证的管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
15、质量信息管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
16、药品不良反应报告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
17、卫生和人员健康管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
4.其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
表1
提交材料目录
（只填写提交的材料目录）
1
《药品经营许可证》（零售）换发申请表；
2
《药品经营许可证》正、副本原件及复印件；
3
《营业执照》复印件；
表3
药品经营质量管理制度目录：
1、药品购进管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
2、药品验收管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
3、药品储存管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
4、药品养护管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
5、药品陈列管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□
日期：年月日
注：以上材料均需加盖企业印章
表2
企业基本情况表
企业名称
经营方式
连锁□零售□
注册地址
仓库地址
药品经营
许可证号码
GSP认证
证书号码
经营范围
中药材□中药处方药□、非处方药□
品中药饮片中药饮片□、中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）□
法定
代表人
职务
技术职称
企业
负责人
职务
技术职称
质量
负责人
职务技术职称办公及仓情况营业场所使用面积(㎡)
仓储总面积(㎡)
常温库(㎡)
阴凉库(㎡)
冷库(m3)
企业从业人员情况
姓名
学历
职称或执业资格
职务或岗位
上岗证编号
设施设备情况
设施设备名称
规格及型号
数量
计算机配备
品牌
管理软件
是否联网
企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等