药品经营许可核发申请表
换发药品经营许可证申请表
换发药品经营许可证申请表尊敬的药品监督管理部门：您好！为了确保药品经营活动的合法、规范和安全，我代表企业名称特此提交换发药品经营许可证的申请。
以下是详细的申请表内容：一、企业基本信息企业名称：企业名称注册地址：注册地址仓库地址：仓库地址法定代表人：法定代表人姓名企业负责人：企业负责人姓名质量负责人：质量负责人姓名经营方式：批发/零售/连锁等经营范围：具体的经营范围，如处方药、非处方药、中药饮片等二、人员情况1、法定代表人法定代表人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具备相应的管理能力和法律意识，熟悉药品管理相关法律法规。
2、企业负责人企业负责人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具有丰富的药品经营管理经验，能够有效组织和领导企业的经营活动。
3、质量负责人质量负责人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具备药学相关专业知识和丰富的质量管理经验，熟悉药品质量管理的各个环节，能够确保企业所经营药品的质量安全。
此外，企业还配备了足够数量的执业药师、药师、质量管理人员等专业人员，他们均具备相应的资质和能力，能够满足企业药品经营的需要。
三、设施设备情况1、营业场所企业的营业场所位于详细地址，面积为营业场所面积平方米，环境整洁、布局合理，具备与经营规模相适应的货架、柜台等陈列设施。
2、仓库仓库位于仓库地址，面积为仓库面积平方米，分为常温库、阴凉库、冷库等不同区域，配备了温湿度调控设备、货架、托盘等设施，能够满足药品储存的要求。
3、运输设备企业拥有运输车辆数量辆运输车辆，均配备了温湿度监测设备和冷链运输设备，能够保证药品在运输过程中的质量安全。
四、质量管理情况1、质量管理体系企业建立了完善的质量管理体系，制定了质量管理制度、岗位职责、操作规程等文件，明确了各个环节的质量控制要求和责任人。
2、药品采购企业从合法的药品生产、经营企业采购药品，严格审核供应商的资质和药品的合法性、质量可靠性，建立了供应商档案和药品采购记录。
《药品经营许可证》核发申请表
学历
证件号码
执业药师资格证号
经营范围
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证法律法规的要求从事药品经营活动。
申请人签名（签章）：
年 月 日
《药品经营
类别
经营
方式
注册地址
建筑面积
经营场所面积
仓库地址
仓库面积
法定代表人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
企业负责人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
质量负责人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
质量机构负责人情况
姓名
药品零售企业经营许可(新办)申请表
药品零售企业经营许可（新开办）申请表申请单位：(公章)××填报日期：××年××月××日填表说明1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。
2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。
4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。
筹建企业基本情况申请企业名称××企业联系人及电话××拟建企业名称××统一社会信用代码××连锁总部名称××连锁总部法定代表人××拟设经营地址××经营场所面积××拟设仓库地址××拟设企业类别单体药店□零售连锁直营店□零售连锁加盟店□拟经营类别处方药与非处方药□非处方药□只经营乙类非处方药□拟经营范围中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生物制品（除血液制品□）□、含冷冻冷藏药品□拟设法定代表人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□拟设企业负责人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□拟设质量负责人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□零售连锁总部意见××**零售连锁公司（盖章）*年*月*日备注：所选事项对应的“□”中打“√”拟从事药品质量管理、验收、养护人员情况姓名岗位毕业院校学历专业技术职称备注××××××××××××××拟设经营场所设施设备情况设施设备名称规格型号数量××××××拟设仓库及配送设施设备情况设施设备名称规格型号数量××××××。
药品经营许可证申请表模板
药品经营许可证申请表模板一、申请单位信息1. 申请单位基本信息•单位名称：•经营范围：•单位地址：•法定代表人姓名：•法定代表人身份证号码：•联系电话：•电子邮件：2. 单位资质证明文件清单•营业执照副本：•组织机构代码证：•药品经营质量管理规范认证证书：•《药品经营许可证》复印件：•其他相关资质证明文件：二、申请药品经营许可证的具体信息1. 药品经营许可证种类•申请药品经营许可证种类：•许可证有效期：2. 经营药品信息•经营药品种类：•药品名称：•药品通用名：•药品剂型：•药品规格：•生产企业名称：•药品批准文号：3. 药品存储和配送环境•存储环境条件：•配送环境条件：•存储和配送设施照片：4. 药品质量管理体系•药品质量管理体系建立情况：•药品质量管理人员情况：•药品质量管理文件清单：三、申请材料清单1.申请表格（盖章）；2.申请单位基本信息表；3.申请单位资质证明文件清单；4.申请药品经营许可证的具体信息表；5.药品存储和配送环境情况表；6.药品质量管理体系情况表；7.其他相关材料。
四、申请流程1. 填写申请表格根据要求，填写申请表格，并在指定位置盖章。
2. 准备申请材料按照申请材料清单，准备相关资质证明文件和其他材料，确保完整性和准确性。
3. 递交申请将填写完整的申请表格和准备好的申请材料递交至相关部门，注意办理时限和递交方式。
4. 审核与核准相关部门将对申请材料进行审核，并进行现场核查。
如符合要求，核发药品经营许可证。
5. 领取许可证经审核通过后，前往相关部门领取药品经营许可证，并按要求进行公示。
五、注意事项1.申请单位需确保所提供的信息真实、准确、完整；2.申请单位需按要求提交所有必要的证明文件和材料；3.申请单位需按要求完成申请流程，并配合相关部门的审核工作；4.如有变更或更新，申请单位需及时办理相关手续；5.申请单位需遵守相关法律法规，依法经营药品。
以上是药品经营许可证申请表模板的详细内容，希望对您的申请有所帮助。
换发《药品经营许可证》申请表
企业名称
注册地址
仓库地址
无
经营方式
统一社会信用代码
经营范围
填写提示：按照《药品经营许可证》核准的经营范围如实填写
许可证编号
有效期至
年 月 日
联系人
联系电话
法人代表
学历
技术职称
专业
执业资格
企业负责人
学历
技术职称
专业
执业资格
质量负责人
学历
技术职称
专业
5
企业药品经营质量管理体系文件目录
6
经营场所、药品仓库的地理位置方位图和平面布局图营业场所地段图及营业场所平面图及房屋产权证明文件或租赁
7
法人授权委托书原件及代理人身份证复印件
《药品经营许可证》换发材料目录
(零售连锁门店、单体药店)
企业名称：
序号
材料名称
页数
页码
1
换发《药品经营许可证》申请表
2
《药品经营许可证》正副本原件
3
《企业从业人员情况表》，并附有资质要求人员不间断的《企业从业人员简历表》、身份证复印件、学历证明复印件、技术职称证明复印件、执业药师资格证复印件
4
《企业经营设施、设备情况表》
执业资格质管员学历源自技术职称专业执业资格
审方药师
学历
技术职称
专业
执业资格
中药调剂员
学历
技术职称
专业
执业资格
验收员
学历
技术职称
专业
执业资格
养护员
学历
技术职称
专业
执业资格
营业员
学历
技术职称
《药品零售许可事项申请表》(常规审批样式20210929)
药品零售许可事项申请表申请事项：《药品经营许可证》（零售）核发/换发/变更企业名称企业地址所属行政区区（新区）街道社区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话邮政编码填写日期年月日填表须知1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。
3.申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子版一份。
4.申请材料，请逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
5.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
7.请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，非申请事项相关表格可自行删除。
8.申请企业是连锁门店的，应加盖连锁总部公章。
XXX市场监督管理局制承诺书兹就申请药品经营许可（零售）事项，向XXX市场监督管理局郑重承诺如下：一、承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真实性、合法性负责；二、承诺零售药店法定代表人、企业负责人、质量负责人及其他药学技术人员没有《中华人民共和国药品管理法》第一百一十六条、第一百一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百四十一条、第一百四十二条规定的情形；三、承诺零售药店在经营中药学技术人员在职在岗并恪守职业道德准则，履行法定义务；四、承诺不从不具备药品生产、经营资格的单位购进药品；五、承诺在未取得《药品经营许可证》前，不从事药品经营活动；六、承诺遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章的其它有关规定。
以上承诺如有违反，自愿接受药品监管部门处罚。
七、承诺不从事非法行医活动，如有违反，自愿接受有关部门取缔、收回许可证等相关处理。
八、承诺经营场所注意安全，防止失火。
药品经营许可证申请表模板
药品经营许可证申请表模板
（实用版）
目录
一、药品经营许可证的概念与重要性
二、药品经营许可证的申请流程
三、申请药品经营许可证所需条件
四、药品经营许可证的办理费用及规范
五、总结
正文
一、药品经营许可证的概念与重要性
药品经营许可证是药品经营单位合法经营的凭证，是药品生产、经营企业在开展药品销售活动前必须取得的行政许可。
药品经营许可证的取得，标志着药品经营单位具备了合法经营药品的资格，有利于保障药品市场的秩序，确保药品的质量和安全。
二、药品经营许可证的申请流程
申请药品经营许可证，应向所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门提出申请。
申请过程中，需要按照国家药品监督管理局的有关规定，提交相关材料，接受所在地药品监督管理部门的初审。
初审通过后，方可正式申请药品经营许可证。
三、申请药品经营许可证所需条件
申请药品经营许可证，需要具备以下条件：
1.具有执业药师资格。
2.具备符合药品经营要求的经营场地。
3.具备一定的药品经营技术人员。
4.建立健全药品经营管理规章制度。
以上条件缺一不可，且各项条件均有详细的要求。
四、药品经营许可证的办理费用及规范
办理药品经营许可证不需要额外的费用，但各地收取的各类费用差异较大。
具体费用，可咨询所在地药品监督管理局。
在办理过程中，需遵守国家药品监督管理局的相关规定，以及各地药品监督管理局的地方法规。
五、总结
药品经营许可证是药品经营单位开展药品销售活动的必备凭证，具有重要的法律意义。
申请办理药品经营许可证，需符合一定的条件，并按照规定的流程进行。
换发《药品经营许可证》申请表
附件1
换发《药品经营许可证》申请表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
申请日期：年月日
1、本申请表中的封面、表一、表二的内容由企业按实际情况打印填写；
2本申请表中表三的内容由检查组现场检查核实后填写，被检查企业意见由企业填写，检查意见审核由市局认证中心填写。
3、本申请表零售（零售连锁）企业填报一式二份（市、县区级食品药品监督管理局各一份）。
4、本申请表中表四的内容由县区食品药品监督管理局填写。
5、本申请表中表五的审批意见分别由市食品药品监督管理局签注。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
企业基本情况（企业填写）表二
所属经营单位情况填报企业：（盖章）
现场检查情况（检查组填写）
初审意见（县区局填写）
审批意见（市局填写）。
药品经营许可证申请表
阴凉库
冷库
所属经营单位情况
名 称
地 址
经营方式
经营范围
销售额
附：
（一）.药品经营企业许可证是国家卫生主管部门对药品经营企业进行行政管理的措施。药品经营企业要取得许可证，首先应当提出申请表。
（1）人员与质量检验机构
批发企业的要求：一是药品经营企业的负责人，必须具有药学专业知识和相应的药学专业技术职称，具有现代科学管理知识及实践经验，能独立解决在经营药品过程中出现的质量问题；二是省级药品经营企业（包括一级医药站）的负责人中至少应有一名副主任药师以上（含副主任中药师）技术职称的人员；三是地（市）级药品经营企业（包括二级医药、药材站、公司）的负责人中应有1名主管药师以上（含主管中药师）技术职称的人员；四是县（区）级药品经营企业的负责人中应有1名药师以上（含中药师）技术职称的人员；五是乡（镇）级药品经营企业或药品代批发点，负责业务技术和质量管理人员要配备药士（含中药士）或经县以上卫生行政部门考核登记相当药士的药工人员。
_______省药品监督管理局制
填报说明
1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。
2．隶属部门指企业直接隶属的部门或单位。
3．非企业法人单位填写企业负责人。
4．所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。
5．申请核发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料：
县（区）及县级以下药品经营企业有地产品（专指中药材）收购任务的，必须设立相应的质量检验机构，其负责人中应至少有1名药师或中药师以上技术职称的人员及一定数量有实际工作经验的专职质量检验人员。
经营药品品种在1000种以上的药品零售企业，应配备专职或兼职药师以上（含中药师）技术职称的质量检查人员；经营药品品种在1000种以下的药品零售企业，应配备专职或兼职药士以上（含中药士）技术职称的质量检查人员。
核发药品经营许可申请表(零售)
编号：核发药品经营许可证申请表（零售）企业名称（盖章）填报日期：联系人：联系电话：填报说明1、申请单位填写封面和表1、表2、表3、表4报市食品药品监督管理局。
2、填写内容应准确、完整、不得涂改。
3、填写不下可另加附页。
4、填写企业类型、经营范围选择在□内打√填写。
5、本表一式一份。
表1申请资料目录序号文件资料页数备注注：1、所需提供材料按办事程序要求的内容提供2、填写空间不够，可另加加盖公章的附页表2企业基本情况表3 企业名称申请日期注册地址邮政编码企业类型□法人企业□非法人企业经营方式经营性质联系电话营业场所、仓库面积面积（平方米）营业场所仓库经营范围□化学药制剂□中成药□抗生素□中药饮片□中药材□生化药品□生物制品（除疫苗）法定代表人职务技术职称执业药师及学历企业负责人职务技术职称执业药师及学历企业质量负责人职务技术职称执业药师及学历联系人手机电话人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师其他企业从业人员情况表填报单位：填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称注：从业人员应包括法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理人员、采购员、验收员、养护员、营业员等。
表4企业设施设备目录序号设施设备名称数量位置备注企业所提交资料的自我保证声明申报单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实，合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申报单位：申报单位法人代表（签字）：年月日年月日表5审查意见发证部门审批意见受理意见年月日审核意见年月日审批意见年月日核准许可事项的内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式□批发□零售（连锁）□零售经营范围□化学药制剂□中成药□抗生素□中药饮片□中药材□生化药品□生物制品（除疫苗）许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日。
药品经营许可证申请审批表
药品经营许可证申请审批表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
经营方式
仓库地址
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理部门负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药师/
技术职称
联系人
电话
邮政编码
年月 日
审批意见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
发证部门审意见
负责人： 年 月日
审批意见
审 批： 年 月日（公章）
许可的内容、事项
企业名称
注册地址
企业法定代表人（负责人）
质量负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
许可证编号
许可证有效期
自：年 月 日至：年 月 日
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师药士
其它
设
施
设
备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
检查情况及结论
检查组长签字：
药品经营许可证申请表模板
药品经营许可证申请表模板摘要：一、药品经营许可证申请表模板的概述1.药品经营许可证的定义和作用2.申请药品经营许可证的目的3.药品经营许可证申请表模板的定义和用途二、药品经营许可证申请表的主要内容1.申请单位的基本信息2.药品经营范围3.药品经营方式4.药品经营品种5.质量管理文件6.药品经营设施和设备7.药品经营人员8.药品经营管理制度9.其他相关内容三、药品经营许可证申请表的填写要求1.申请单位基本信息的填写2.药品经营范围的填写3.药品经营方式的填写4.药品经营品种的填写5.质量管理文件的填写6.药品经营设施和设备的填写7.药品经营人员的填写8.药品经营管理制度的填写9.其他相关内容的填写四、药品经营许可证申请表的提交和审批1.提交申请表的时间和地点2.提交申请表的相关材料3.申请表的审批流程和时间4.审批结果的通知和领取正文：药品经营许可证申请表模板是申请药品经营许可证的过程中所需填写的一种表格。
药品经营许可证是药品经营企业必须具备的证件，它对于规范药品市场、保障药品质量和安全具有重要意义。
申请药品经营许可证的目的是为了合法地从事药品经营活动，为公众提供安全、有效的药品。
药品经营许可证申请表模板主要包括以下内容：申请单位的基本信息，药品经营范围，药品经营方式，药品经营品种，质量管理文件，药品经营设施和设备，药品经营人员，药品经营管理制度，以及其他相关内容。
在填写药品经营许可证申请表时，需要注意以下要求：申请单位基本信息应真实、准确、完整；药品经营范围应根据实际情况选择；药品经营方式应明确选择批发、零售或两者兼有；药品经营品种应详细列出；质量管理文件应包括企业质量管理制度、药品质量管理文件等；药品经营设施和设备应满足药品经营要求；药品经营人员应具备相应的专业知识和技能；药品经营管理制度应健全并有效执行；其他相关内容应据实填写。
药品经营许可证申请表填写完毕后，需提交至相关部门进行审批。
药品经营许可证申请表
受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：联系人：联系电话:填报日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制申请人须知1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件。
（2）药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。
（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业《营业执照》原件及复印件。
（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。
（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分）。
（6）法定代表人（企业负责人）授权委托书原件和被委托人身份证复印件。
（7）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。
3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。
第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
企业基本情况表药品从业人员情况表填报单位：填报日期：年月日营业场所(仓库)设施设备一览表填报单位：填报日期：年月日说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、每种设备需单独填写一行，计量器具应注明检定或购买的日期。
质量管理文件目录。
药品经营许可证申请表
《药品经营许可证》申请表
□新开办□换证
申请企业名称：
隶属部门：
申请日期：年月日
□新开办承诺书
（行政审批部门单位名称）：
我（公司）拟开办药品零售经营企业一家，现提出申请并承诺如下：1.我（公司）承诺拟开办的药品零售经营企业符合《药品经营许可证管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定；2. 我（公司）承诺取得《药品经营许可证》后，严格按照《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定执行。
申请人（签字、公章）：
年月日
□换证承诺书
（行政审批部门单位名称）：
我（公司）的《药品经营许可证》于年月日到期，现申请换证并承诺如下：1.我（公司）严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定；2我（公司）的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；我（公司）无违法违规遗留案件。
申请人（签字、公章）：
年月日
主要设施设备目录。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
核发《药品经营许可证》
申报资料
（单位名称）
（日期）
申请材料目录
《药品经营许可证》申请表
企业名称：
申请人：
填报日期
受理部门：
受理人：
受理日期：
孝昌县食品药品监督管理局制
填报须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、所有资料必须用A4纸打印，内容应准确、完整，不得涂改，标明目录及页码并装订成册。
所有复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章。
2、申请人填企业法定代表人或企业负责人（零售连锁企业填法定代表人）。
3、所有地址要具体到门牌号。
4、经营级别：一级、二级、三级。
5、经营方式：单体零售、零售连锁。
6、所属区域：城区、乡镇
7、处方审核方式：驻店审方、远程审方。
8、经营范围：一级零售企业经营范围为非处方药；二级零售企业经营范围为中药饮片、非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、限制类抗菌药、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳除外）；三级零售企业经营范围：中药饮片、非处方药、处方药；三级零售企业申请销售二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳的需单独列明。
9、关于人员资质、面积（详见办换发药品经营许可证事指南）
10、申请人需要提交如下资料：（详见换发药品经营许可证办事指南）
11、新开办药品零售企业（含现有企业迁址），只能申办三级药店。
现有药店（含改扩建）可根据自身条件申报一、二、三级药店。
企业基本情况表
企业经营设施、设备情况表
填报单位：（盖章）填报日期: 年月日
1、根据企业设施、设备的实际填写（包括办公、营业和管理用全部设施设备）。
2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
XX大药房
信息化系统设备配置信息表
企业法定代表人履历表
填表单位（盖章）：填表时间：年月日
填写说明：填报本表时，请将企业法定代表人学历、职称证书复印件附后。
填表单位（盖章）：填表时间：年月日
填写说明：填报本表时，请将企业负责人学历、职称证书复印件附后
填表单位（盖章）：填表时间：年月日
填写说明：填报本表时，请将质量管理人学历、职称证书、健康证复印件附后
处方审核人履历表
填表单位（盖章）：填表时间：年月日
填写说明：1、填报本表时，请将处方审核人学历、职称证书、健康证复印件附后。
2、开展远程审方的连锁门店不填此表。
注：
1、岗位分为企业负责、质量管理、处方审核、采购、验收、库管、调配等
2、技术职称分为主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士等
（质量管理人、中药饮片质量管理人、处方审核人、验收人、采购人）
地理位置图
（电脑制作、标明路段名和门牌号）
经营场所平面图
（电脑制作、标明经营区域分布及实际面积）
机构的设置与职能框架图
（见范本）
申请材料真实性保证声明
注：
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。
委托代表人签署
的，应出具由申请人签署的有效委托书。
2.本表由孝感市食品药品监督管理局制定。
授权委托书
孝昌县食品药品监督管理局：
现授权我公司员工XXX性别：XX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 授权其办理以下权限：1、
2、
授权日期：年月日授权有效期至：年月日。
请贵处接洽!
法人代表(签字)：
(单位名称)(盖章)
年月日。