药品经营许可核发申请表

核发《药品经营许可证》

申报资料

（单位名称）

（日期）

申请材料目录

《药品经营许可证》申请表

企业名称：

申请人：

填报日期

受理部门：

受理人：

受理日期：

孝昌县食品药品监督管理局制

填报须知

1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

2、所有资料必须用A4纸打印，内容应准确、完整，不得涂改，标明目录及页码并装订成册。所有复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章。

2、申请人填企业法定代表人或企业负责人（零售连锁企业填法定代表人）。

3、所有地址要具体到门牌号。

4、经营级别：一级、二级、三级。

5、经营方式：单体零售、零售连锁。

6、所属区域：城区、乡镇

7、处方审核方式：驻店审方、远程审方。

8、经营范围：一级零售企业经营范围为非处方药；二级零售企业经营范围为中药饮片、非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、限制类抗菌药、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳除外）；三级零售企业经营范围：中药饮片、非处方药、处方药；三级零售企业申请销售二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳的需单独列明。

9、关于人员资质、面积（详见办换发药品经营许可证事指南）

10、申请人需要提交如下资料：（详见换发药品经营许可证办事指南）

11、新开办药品零售企业（含现有企业迁址），只能申办三级药店。现有药店（含改扩建）可根据自身条件申报一、二、三级药店。

企业基本情况表

企业经营设施、设备情况表

填报单位：（盖章）填报日期: 年月日

1、根据企业设施、设备的实际填写（包括办公、营业和管理用全部设施设备）。

2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

XX大药房

信息化系统设备配置信息表

企业法定代表人履历表

填表单位（盖章）：填表时间：年月日

填写说明：填报本表时，请将企业法定代表人学历、职称证书复印件附后。

填表单位（盖章）：填表时间：年月日

填写说明：填报本表时，请将企业负责人学历、职称证书复印件附后

填表单位（盖章）：填表时间：年月日

填写说明：填报本表时，请将质量管理人学历、职称证书、健康证复印件附后

处方审核人履历表

填表单位（盖章）：填表时间：年月日

填写说明：1、填报本表时，请将处方审核人学历、职称证书、健康证复印件附后。

2、开展远程审方的连锁门店不填此表。

注：

1、岗位分为企业负责、质量管理、处方审核、采购、验收、库管、调配等

2、技术职称分为主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士等

（质量管理人、中药饮片质量管理人、处方审核人、验收人、采购人）

地理位置图

（电脑制作、标明路段名和门牌号）

经营场所平面图

（电脑制作、标明经营区域分布及实际面积）

机构的设置与职能框架图

（见范本）

申请材料真实性保证声明

注：

1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署

的，应出具由申请人签署的有效委托书。

2.本表由孝感市食品药品监督管理局制定。

授权委托书

孝昌县食品药品监督管理局：

现授权我公司员工XXX性别：XX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 授权其办理以下权限：1、

2、

授权日期：年月日授权有效期至：年月日。请贵处接洽!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

年月日