慢病患者体检登记表(2)
慢病体检表
责任医师 项 目 次/分 呼 mmHg mmHg 身 吸 高 次/分 cm
围 3发干 4皲裂 3龋齿 3淋巴滤泡增生
cm 体质指数 5疱疹 4义齿 右眼 ） □ □ 7其它 □ □ □ □ □ 5黄染 6色素沉着 □ □ □
1红润 1正常 1无充血
2苍白 2缺齿 2充血
右眼
（矫正视力：左眼
2听不清或无法听见 2无法独立完成其中任何一个动作 3苍白 3充血 2是 2异常 2干啰音 次/分 2有 2有 2有 2有 2有 2有 4双侧对称 异常3 危险因素控制： 1合理膳食 4适量运动 □/□/□/□ 7其它 2戒烟限酒 5规律服药 3心理平衡 6减轻体重 1 3双侧不对称 异常2 2定期复查 4建议转诊 3湿啰音 心 4其它 2不齐 3绝对不齐 律：1齐 4发绀 4其它 4其它 2潮红 2黄染
慢性病患者体检表
姓 名： 身份证号码： 村名： 类型： 高血压/糖尿病/其它
体检日期 内容 一 般 状 况 体 血 体 口 视 听 皮 巩 温 压 重 口 脏 器 功 能 腔 齿 咽 力 左眼 力 1听见 肤 1正常 膜 1正常 唇 列 部 左 侧 右 侧
年
月 ℃ 脉 / / kg 腰
日 检 搏 查
运动功能 1可顺利完成
淋巴结 1未触及 肺 体 格 检 查
2锁骨上
3腋窝
桶状胸：1否 呼吸音：1正常 啰 心 脏 心 杂 压 包 腹 部 肝 脾 下肢水肿 1无 健康 1体检无异常 评价 异常1 1定期随访 健康 3建议住院治疗 指导 音：1无 率 音：1无 痛：1无 块：1无 大：1无 大：1□ □ 1 □/□/□/□/□/□/□ kg
移动性浊音：1无 2体检异常
表1, 高危人群和慢病患者筛查信息表
一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及主要慢病信息2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□．□厘米4.2体重：□□□．□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FPG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三酯（TG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。
慢性病综合管理信息登记表
慢性病综合管理信息登记表
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。
脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分)：
1、高血压病史(>140／90 mmHg)，或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸>1 09mol／L病史(即“H型高血压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治
疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次芝30分钟、持续时间超过1年。
从事农业、体力劳动可视为有体育活动)；
7、明显超重或肥胖(BMI___26 k9／m2)：
8、有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史者，或者脑
卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。
慢性病建档表
编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。
岳庄坝村卫生室慢性病体检随访及高危人群筛查体检表
体检日期：年月日血样编号：
姓名
性别
年龄
民族
学历
籍贯
婚况
职业
联系方式
本人：
联系人：
所在村组
证件号码
本人签字或手印
既往史
家族史
父
母
外伤、手术，输血史
兄
子
过敏史
现服药物
1. 2. 3. 4.
基本信息采集医师签字：
锻炼情况
饮食情况
吸烟状况
饮酒状况
遗传病史
生活环境
住房
燃料
厕所
厨房
饮水
禽畜栏
内
科
血压
左侧：
现有症状：
疑似现患疾病：
医师签字:
右侧：
心脏
心率：
肺脏检查
桶状胸：
心律：
呼吸频率：
呼吸音：
杂音：
啰音：1.无2.干啰音3.湿罗音
外科
身高
公分
体重
公斤
体质指数
淋巴
医师签字:
甲状腺
皮肤
四肢
脊柱
运动功能
肛门
乳腺
外阴
体型
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
五
官
科
眼
视力
右：左：
本科健康评价：
医师签字:
咽喉
嗅觉
听力
左：右：
牙齿
心电图*
申请医师签字：
化验室检查*
血糖：血脂：肝功：肾功能：宫颈涂片:
尿液分析：
健康评价
1.正常
主检医师签字：
2.异常1：异常2：异常3：异常4：
慢性病建档表系列
编号重症精神病患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生期检查项目内容1无症状 2头痛 3头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难10 多饮11 多尿12 体重降落 13 乏力14 关节肿痛 15 视力状模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□口唇 1 红润脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□视力左眼右眼（改正视力：左眼器 听力 1 听见 2 听不清或没法听见□功运动功能1 可顺利达成2 没法独立达成此中任何一个□动作皮 肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其余□淋奉承1 未涉及2 锁骨上3 腋窝4 其余□ 查桶状胸： 1 否 2 是 □肺呼吸音： 1 正常 2 异样□体罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4其余 □心脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐 □压痛：1无 2有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2 触痛3 包块4 前列腺异样5 其余 乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除3 异样泌乳4 乳腺包块5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□妇阴道 *1 未见异样2 异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样 空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 * U/L μmol/L血尿素氮 mmol/L 辅血清肌酐血 脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性 □* 1 正常2 异样□检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *12 异样正常□入/出院日期原 因 医疗机构名 病案号住院住院史/治疗状况/家 庭建/撤床日期 原 因 医疗机构名 病案号病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1 按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮3建议复查食 4锻炼 5 减体重（目指导4建议转诊标） 6 建议疫苗接种7其余重症精神病个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲 2 配偶3儿女 4父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住精神专科医院 /综合医院精神专科次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月 ___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表 2《重性精神疾病患者随访服务记录表》2.个案管理计划拟订日期：年月日拟订次数（请填写数字）：第次危险性评估0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级当前就医方式1门诊 2住院3社区治疗4社区痊愈5自购药物 6未治如未治，未治原由1经济条件不同意2觉生病已好3对治疗无信心4药物不良反响5其余当前管理级别 1 一级管理2二级管理3三级管理 4 四级管理服药方式1自行服药2别人提示服药3强迫给药（含暗服）4注射给药5多门路6医嘱停药7自行停药0无 1震颤 2静坐不可以3肌肉僵直4眩晕5乏力药物不良反响6嗜睡 7恶心 8便秘9 呼吸困难10 月经杂乱 11体重增添12 QTc 延伸 13其余，请简述 ______________________痊愈地址1未落实2在家3社区4其余地址劳动收入水平1无 2有________元 / 月下阶段拟1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理管理级别个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况2. 身体健康状况3. 个人和别人的安全4. 个人对疾病的反响5. 药物治疗的管理 6. 复发的初期征兆7. 友情／社会关系8.应付压力能力9. 工作／休闲／教育 10.平时生活技术11.家庭和社区支持系统12.收入 13. 居住状况14. 权益和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者磋商拟订）1 现况评估，明确问题2 确立目标，制定指标3 采纳策略4 责任人达成时间患者署名：个案管理员署名：编号糖尿病患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生期检查项目内容1 无症状2头痛 3头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难 10多饮11 多尿12 体重降落13 乏力14 关节肿痛 15 视状力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□口唇 1 红润脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□视力左眼右眼（改正视力：左眼器 听力 1 听见 2 听不清或没法听见□功运动功能1 可顺利达成2 没法独立达成此中任何一个□动作皮 肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其余□淋奉承1 未涉及2 锁骨上3 腋窝4 其余□ 查桶状胸： 1 否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异样□体罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4其余 □心脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐 □压痛：1无 2有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2触痛3 包块4 前列腺异样5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除3 异样泌乳4 乳腺包块5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□妇阴道 *1 未见异样2 异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样 空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 * U/L μmol/L血尿素氮 mmol/L 辅血清肌酐血 脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性 □* 1 正常2 异样□检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *12 异样正常□入/出院日期原 因 医疗机构名 病案号住院住院史/治疗状况/家 庭建/撤床日期 原 因 医疗机构名 病案号病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1 按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮3建议复查食 4锻炼 5 减体重（目指导4建议转诊标） 6 建议疫苗接种7其余糖尿病个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲2配偶 3儿女 4 父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹8 亲戚9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住专科医院 /综合医院次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理糖尿病个案管理随访记录表患者性别年纪地址姓名联系所患疾病随访时间电话评估状况随访记录患者署名随访者署名编号高血压患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生内容检查项目1 无症状2头痛 3头晕 4 心悸5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难 10多饮11 多尿12 体重降落13 乏力14 关节肿痛 15 视状力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□脏口唇 1 红润口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□器视力左眼右眼（改正视力：左眼功听力 1 听见 2 听不清或没法听见□能运动功能1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个□动作皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素□查巩膜1正常2黄染 3充血 4其余□淋奉承 1 未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□体桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样肺□罗音：1 无 2 干罗音3湿罗音 4其余□心 脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐□ 压痛：1无 2 有下肢水肿1 无2 单侧3 两侧不对称4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2 触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4 乳腺包块 5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□阴道 *12 异样 妇未见异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 *U/L μmol/L血尿素氮mmol/L 辅血清肌酐血脂* 总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性□*1 正常2 异样 □ 检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *1 正常2 异样□入/出院日期原 因医疗机构名病案号住院 住院史//治疗家 庭建/撤床日期原 因医疗机构名病案号状况病床史/药物名称用法用量用药时间 服药允从性主要 1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1按期随访健2归入慢性病患者健康管理康3建议复查指导 4 建议转诊危险要素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康喝酒3饮食 4 锻炼 5 减体重（目标） 6 建议疫苗接种7其余高血压个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲2配偶 3儿女 4 父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹8 亲戚9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住专科医院 /综合医院次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理高血压病个案管理随访记录表患者姓性别年纪地址名联系电随访时间所患疾病话评估状况随访记录患者署名随访者署名长武县（乡镇）慢性病患者登记表（糖尿病）单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话2323 / 27登记人：审查人：长武县（乡镇）慢性病患者登记表（高血压）单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话2424 / 27登记人：审查人：长武县（乡镇）重性精神病人新发登记表单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话上报单位2525 / 27登记人：审查人：县（乡镇）重性精神病人排查行动进度表排查时限年月日至年月日4 种重性精神疾病癫痫所致精神阻碍和严重精神精神分裂症双相感情阻碍偏执性精神阻碍分裂感情性精神阻碍发育迟滞排查数填表人：审查人：2626 / 27长武县（乡镇）慢性病患者排查行动进度表排查时限年月日至年月日高血压糖尿病本月新发患者今年已管理人数共计本月新发患者已管理人数共计填表人：审查人：2727 / 27。
慢性病筛查
慢性病筛查（35岁以上居民首诊监测血压）登记表
序号姓名性别年龄地址联系电话
第一次血压监测第二次血压监测第三次血压监测是否建立档案时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高危人群筛查登记表
（高危人群每半年测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导）
序号姓名性别年龄地址联系
电话
筛查
时间
高危因素
收缩压：130~139mmHg
舒张压：85~89mmHg
超重肥胖
腰围男≥90cm
女≥85cm
高血压
家族史
高盐
饮食
长期过量饮酒
每日饮白酒≥100ml
男性≥55岁
更年期后的女性
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高血压管理登记表序
号健康档案编号
姓
名
性
别
年
龄
家庭住址联系电话建档日期
管理随访情况
第一次第二次第三次第四次第五次第六次
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12。
慢性病高危人群登记表
慢性病高危人群登记表作者：日期:备注：1、危险因素项目：①血压水平为13 0 -139/85-89mmHg;②•现在吸烟者；③空腹血糖水平为：6 . 1 — 7. Omm o 1 / L；④超重或肥胖（BMI^2 4kg/m2^n/或腰围男性2 90 c m,女性三85cm）；⑤血清总胆固醇水平在5. 2-6 . 2 mmol / L；。
2、发现渠道：①主动筛查；②去医疗机就诊；③建立健康档案；④健康体检；⑤收集不在辖区确诊的患者信息；⑥其它3、此表登记附表2中符合其中3项以上者，登记后为该患者建立档案并定期进行随访。
险因素：1•血压水平为130-139/85-89nimHg； 2•现在吸烟者；3•空腹血糖水平为：6. 1-7. Ommol / L； 4•腰围：男2 90cm, 2附件2 :慢性病高危人群动态监测表85cm；5.胆固醇在 5. 2-6. 2 mmol / L。
附件3：慢性病高危人群随访表姓名年附件4：临渭区健康指标自助检测结果登记表慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、 血压水平为 1 30-139/85-89mmHg2、 现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6. 1WF BG<7. Omm ol /L;5、中心肥胖者：男性腰围三90c m,女性腰围三8 5c m o 附件5： 4、 血清总胆固醇水平为5・2 WT C 〈 6. 2 mmol / L ；膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐和油脂总量，以成人每人每日6克盐,2 5克（ML）油为标准，逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果，成人每日吃蔬菜300g- 5 00g,水果400g-800g；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标；成人每人每日鱼虾类50g- 1 00 g,畜禽肉50g-75 克，蛋类25g-5 0 g。
身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。