慢病服务规范第三版

二、服务内容—随访评估
• 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随 访期间的症状。
• 测量体重、心率，计算体质指数 • 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑
血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等。 • 了解患者服药情况。
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
随访形式 ➢预约门诊就诊 ➢电话追踪 ➢家庭访视
伤害预防和自救、 认知和情感等健康指导。
➢ 告知或预约下一次健康管理服务的时内间蒙。古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
二、服务内容
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
填表说明-老年人生活自理能力评估表
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版） 内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
二、服务内容—分类干预
• （1）血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的
患者，预约进行下一次随访时间。 • “血压控制满意”是指： • 一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下； • ≥ 65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下， • 如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下； • 一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当
值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
血压测量注意事项:
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5 mmHg，应测第
单原件，可以为老年人提供副本。 ➢体检结果有异常的必须进行反馈，最好以
书面的形式进行反馈。 ➢体格检查的时间要与辅助检查的时间保持
基本一致。
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
高血压患者健康管理服务规范
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
六、附件-高血压患者随访表
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
二、服务内容—筛查
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
对第一次发现收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg 的居民在 去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均 高于正常，可初步诊断为高血压。 建议转诊到有条件的上级医院确诊 并取得治疗方案， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患 者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
诊断高血压时注意事项:
在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方 法进行测量。
至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均 值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。
曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高 血压。
排除继发性高血压。
⑤ 经核查真实
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
五、工作指标
管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的
高血压人数×100％。
最近一次随访血压达标指的是：
➢ 按照规范要求最近一次随访的血压， ➢ 若失访则判断为未达标， ➢ 血压控制是指收缩压＜ 140 mmHg 和舒张压＜ 90 mmHg ➢ 65 岁及以上患者收缩压＜ 150mmHg 和舒张压＜ 90mmHg
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
二、服务内容—筛查
.如有以下六项指标中的任一项高危因素， 建议每半年至少测 量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导： ✓ (1) 血压高值（收缩压 130～ 139mmHg 和/或舒张压 85～ 89mmHg）； ✓ (2)超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
降低
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
二、服务内容—分类干预
• （2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者， 结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的 降压药物，2周内随访。
• （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随访转诊情况。
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
二、服务内容—随访评估 • 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次
面对面的随访。
• 测量血压并评估是否存在危急情况，
• 如出现收缩压≥180mmHg 和（或）
•
舒张压≥110mmH内g蒙古基本公共卫公共卫生服务规范（第三版）
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
通辽市疾控中心 赵丽
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
老年人健康管理服务规范
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
规范（第三版）主要的变化
服务内容：辅助检查明确了对血脂项目检 查的要求，增加腹部B超项目检查。
生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健 康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、 饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
二、服务内容
辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷 丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、 血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆 固醇）、 心电图和腹部 B超（肝胆胰脾） 检查。
测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊: ➢ 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； ➢ 意识改变； ➢ 剧烈头痛； ➢ 头晕、恶心呕吐； ➢ 视力模糊、眼痛； ➢ 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； ➢ 处于妊娠期或哺乳期； ➢ 存在不能处理的其他疾病。
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
• 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
三、服务流程
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
三、服务流程
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
四、服务要求
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
三、服务流程
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
四、服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具 备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年 人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
五、工作指标
高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管
理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
“按照规范要求管理”的定义：
① 随访的次数与方式符合国家规范的要求
② 随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、 正确
③ 分类干预措施符合国家规范要求
④ 进行年度体检，体检内容及记录正确、完整
健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 ➢ 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病
患者健康管理。
➢ 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病 ) ，应及时治疗或转诊。 ➢ 对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 ➢ 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外
超重： 28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖： BMI ≥ 28 kg/m2 腰围： 男≥ 90cm（ 2.7 尺），女≥ 85cm（ 2.6 尺）为腹型肥胖 ✓ (3)高血压家族史（一、二级亲属）； ✓ (4) 长期膳食高盐； ✓ (5) 长期过量饮酒（ 每日饮白酒≥ 100ml） ； ✓ (6)年龄≥ 55 岁。
健康指导：增加完善了相关要求。 服务流程图：修改完善。 指标：考核指标改为工作指标。
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
一、服务对象
• 辖区内65岁及以上常住居民。
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方 式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康 指导。
（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居 民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的 老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
内蒙古基本公共卫生服务项目办公室
国家基本公共卫生服务规范（第三版）