慢病工作考核指标及解释

慢性病考核指标(最新)

糖尿病规范管理率%=按照要求进行糖尿病患者健康档案，核查是否按照国家规范的要求对确诊患
管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%
者进行规范管理，是否每年至少4次面对面随
规范管理率≥60%
访，并提供每年1次免费体检等服务，现场查阅
规范管理率≥当年工作指标得5分，每降低5% 基本公共卫生服务主要项目指
血糖控制率≥20%
血糖控制率≥当年工作指标得2分；控制率每基本公共卫生服务主要项目指
降1%扣0.1分，扣完分为止，发现虚假不得分标进展情况表及纸质、电子档
。
案等相关材料
⑴重性精神疾病患者管理率
1
患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/辖区内15岁及以上人口总数（总人口的80%）× 患病率×100％。
规范管理率≥60%
规范管理率≥当年工作指标得3分；低于年度要求每降低5%扣0.5分，扣完为止，发现虚假不得分。每发现1份档案不完整，扣0.5分，扣完为止。
基本公共卫生服务主要项目指标进展情况表及纸质、电子档案等相关材料
阅档案完整性，电话回访核实档案真实性。
1
患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数× 100％。
⑶重性精神疾病患者稳定率
1.现场查看重性精神病患者纳入规范管理的纸
3
规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的重性精神疾病患者数×100%
质或电子档案数；2、现场随机抽取10份纸质或电子档案，核查是否按照国家规范的要求对确诊患者进行规范管理，是否每年至少4次面对面随访，并提供每年1次免费体检等服务，现场查
扣1分，扣完为止，发现虚假不得分。每发现标进展情况表及纸质、电子档

3.慢病部分考核细则18-22

在电子健康档案信 3.5血息系统中随机抽8份糖控制糖尿病患者电子档血糖控制率达到40%以上
率案，查看最近一次随访记录。
最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。经现场或电话核实，患者实际血糖控制水平与随访表记录不符者，发现一份扣2分，扣完为止。
对电子档案系统中申请迁出和迁入档案的信息进行核查，审核不审核不及时
及时一份扣1分扣完为止；随机取5份申请迁出和迁入的档案信息数：
进行电话核实，是否与服务对象实际情况相符，发现一份不符扣1 核实不符
分，扣完为止。
数：
在电子健康档案信 3.3年息系统查询本单位度体检年内完成年度体检完成情的糖尿病患者人
老年人数=按下拨经费人数×10％；健康管理人数：电子档案系统中年内管理的人数。老年人健康管理率＝年内健康管理人数/年内老年人数×100％；（注：健康管理数指建立了健康档案，接受了健康体检、健康指导且体检表填写完整的人群）老年人健康管理率达指标要求（半年达到35%，年底达到67%，）不扣分，达不到扣4份；
2.2档案的迁转流动管理
在电子健康档案信息系统或登记表中核查申请迁出迁入档案的流动管理情况。
考核内容
评分标准
考核记录
下达任务
积极开展辖区内高血压患者筛查发现工
数：
作，落实35岁以上人群每年测量1次血压制度。对发现的高危人群每半年至少测量 1次血压，并开展健康生活方式指导；对确诊的高血压患者登记造册和建档管理。
对电子档案系统中申请迁出和迁入档案的信息进行核查，审核不审核不及时
及时一份扣1分扣完为止；随机取5份申请迁出和迁入的档案信息数：

慢性病管理概述和考核指标

目标：
分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭负担，维护社会和谐稳定。
各部门职责
卫生行政部门：
领导、组织和协调社区慢性病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为 21.3%；比2004年云南省调查结果增长了45%，估计全省有高血压患者近700万。
1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高10-20％，血压控制达标率提高1020％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
慢性病管理概述
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。
慢性病管理概述
重性精神病：
重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在浙江河北为1%。
各部门职责
乡镇卫生院（村卫生室）：
负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
如何管理
县卫生局组织管理

社区慢性病综合防治评估标准(全)

第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。

通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。

（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。

2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。

3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。

对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。

对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。

（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。

（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。

（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。

慢病工作考核指标及解释

四）慢病考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。

5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

（五）相关名词解释1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1 次；2、高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。

3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1 次，1 年至少 4 次。

4、血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1 次。

6、糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）。

7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1 次，每年至少 4 次。

8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0 mmol/L。

9、知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。

10、高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。

慢病管理绩效考核制度

慢病管理绩效考核制度随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病（简称“慢病”）已经成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题。

作为一种有效的管理工具，对于提高慢病管理水平、促进健康中国建设具有重要意义。

本文将从慢病管理绩效考核制度的背景、目的、内容、实施和效果等方面进行探讨。

一、背景慢病管理绩效考核制度的提出，源于我国慢病防控工作的现实需求。

近年来，我国慢病患病率逐年上升，已成为影响人民群众健康的重要因素。

然而，在慢病管理方面，我国仍存在诸多问题，如管理不规范、服务质量参差不齐、资源配置不合理等。

为提高慢病管理水平，有必要建立一套科学、规范的绩效考核制度，以激发医疗机构和医务人员的积极性，提高服务质量。

二、目的慢病管理绩效考核制度的目的是通过建立一套科学、合理的评价体系，对医疗机构和医务人员的慢病管理情况进行全面、客观的评价，以激发医疗机构和医务人员的积极性，提高慢病管理水平，促进健康中国建设。

具体来说，包括以下几个方面：1. 提高服务质量：通过绩效考核，激励医疗机构和医务人员不断提高慢病管理服务质量，满足人民群众的健康需求。

2. 优化资源配置：通过绩效考核，引导医疗资源向慢病管理领域倾斜，提高资源利用效率。

3. 规范管理：通过绩效考核，促进医疗机构和医务人员严格按照规范开展慢病管理工作，提高管理规范化水平。

4. 促进健康中国建设：通过提高慢病管理水平，降低慢病患病率，提高人民群众健康水平，为健康中国建设贡献力量。

三、内容慢病管理绩效考核制度的内容主要包括以下几个方面：1. 考核指标：根据慢病管理工作的特点，设定一系列考核指标，如慢病患病率、慢病管理覆盖率、慢病管理质量、慢病管理满意度等。

2. 考核对象：包括各级医疗机构、医务人员以及慢病管理相关部门。

3. 考核方式：采用定量和定性相结合的方式，对考核对象进行综合评价。

4. 考核周期：根据实际情况，设定年度考核、季度考核或月度考核等。

5. 考核结果应用：将考核结果与医疗机构和医务人员的绩效挂钩，对表现优秀的单位和个人给予表彰和奖励。

两慢病六个维度31个指标

两慢病六个维度31个指标一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）维度：1. 肺功能指标：包括FEV1（一秒用力呼气容积）、FVC（用力肺活量）等。

2. 呼吸困难指标：包括MRC评分（Medical Research Council dyspnea scale）等。

3. 急性加重指标：包括急性加重次数、住院次数等。

4. 并发症指标：包括肺心病、肺源性心脏病等。

5. 平均住院日数指标：用于评估疾病的严重程度。

6. 生活质量指标：包括CAT（COPD Assessment Test）等。

二、高血压（HTN）维度：1. 血压控制指标：包括收缩压、舒张压等。

2. 血脂代谢指标：包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。

3. 肾脏损害指标：包括尿微量白蛋白、肌酐清除率等。

4. 靶器官损害指标：包括心脏、血管、脑等靶器官的损害情况。

5. 并发症指标：包括心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等。

6. 生活方式指标：包括体重、饮食结构、运动习惯等。

三、共同指标：1. 年龄指标：不同年龄段的患者疾病发展情况不同。

2. 性别指标：男性和女性在患病率、临床表现等方面存在差异。

3. 病程指标：疾病持续时间对治疗效果和预后有影响。

4. 合并症指标：慢性疾病常常伴随其他慢性疾病的存在。

5. 家族史指标：家族中患有相同或类似疾病的人群存在遗传因素。

6. 患病率指标：患病率反映了疾病在特定人群中的分布情况。

7. 诊断率指标：诊断率反映了患者得到正确诊断和治疗的比例。

8. 治疗依从性指标：治疗依从性对治疗效果和预后有重要影响。

9. 预后指标：疾病的预后评估对患者的治疗和管理至关重要。

10. 科学研究指标：用于评估疾病的研究进展和相关临床试验情况。

11. 护理指标：包括患者自我管理和护理团队的干预措施等。

慢性阻塞性肺疾病和高血压是两种常见的慢性疾病，分别从不同的维度和指标进行评估和管理。

通过对这些指标的全面了解和评估，可以更好地指导临床治疗和管理，提高患者的生活质量和预后。

慢病防治考核标准

(5分）
①电脑随机抽查高血压、2型糖 ②电脑数据与纸质数据一致。
尿病人纸质与电子档案一致，电（5分）
话核实。（抽10人） 45 ②对高危人群的健康指导。
③高血压、2型糖尿病患者规范管理率，血压、血糖控制率。 ④纸质档案与报表数字相符。
③电话核实一致。（15分） ④档案规范未达标一项扣一分。（10分）
10
②本次检查改正情况。迎接上级检查，完成项目工作情况。 ③对上次问题的整改情况。
②本次检查改正情况。（2 分） ③上次整改情况。（5分）
**区慢病防治考核标准
被考核单位：；被考核人员：Fra bibliotek；时间：
；
考核单位
①办公地点一 ②办公设备
③团队、人员
考核内容
分值
考核方法
评分标准
①有慢病专职、兼职
①没有办公室扣一分
②
5
人，②电脑___ _ 台，③团电脑少一台扣一分
③无
队数_ __个、专职人数__ _团团队扣两分，专职人员少一人
队组织架构，并建立相应制度。扣一分
区
④规范登记《高血压患者建档登记册》、《2型糖
卫
尿病患者建档登记册》。
生
①查看门诊日志。 ②查看门诊日志。
①未建立三个筛查登记册、两个建档登记册不得分。 ②门诊日志筛查1人次记录不全
③查看《高危人群/高血压/2型扣1分，测血压率每降低1％扣1
5 糖尿病筛查登记册》。
分。
④查看《高血压/2型糖尿病患者建档登记册》。 ⑤查看核实纸质档案
⑤健康指导情况。（5分）
⑥高血压、血糖控制率。（5
⑤高血压患者血压控制率≥45%、2型糖尿病患者血

慢性病考核指标

慢性病患者随访培训资料慢性病患者随访慢性病考核指标一、居民健康档案：1、规范化电子建档率=本考核年度末居民的规范化电子建档人数/辖区内常住居民数×100%）。

要求≥99% 。

2、健康档案合格率=填写合格、核对真实的档案份数/ 抽查健康档案总份数×100% ）要求≥99%二、老年人管理1、老年居民健康管理率=接受健康管理的65岁及以上居民数/年内辖区户籍人数9%）。

在电脑中统计体检人数。

要求≥90%2、健康体检表完整率=完整、真实的体检表数/抽查体检表。

要求≥99%抽查已管理的10份健康体检表，查看资料的完整性，体检内容是否符合要求。

三、高血压管理1、高血压筛查人数≥2000人/万居民·年，抽查门诊登记本100人次算筛查登记率，乘门诊量。

再推算筛查率。

2、高血压患者健康管理率= 年内随访或体检最多高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%）要求≥50%辖区内高血压患病总人数推算:成年常住人口数（常住人口×70%）×患病率15.52%3、规范管理率=规范管理人数/ 管理人数（4次随访及体检中最小数/随访及体检中最大数×100%）要求≥70%4、血压控制率=抽查最近一次随访血压达标人数/抽查人数×100% 。

要求≥50%四、糖尿病管理1、健康管理率= 年内随访或体检最多糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100% 要求≥50%2、规范管理率=规范管理人数/ 管理人数（4次随访及体检中最小数/随访及体检中最大数×100% ）要求≥70%3、血糖控制率=抽查最近一次随访血糖达标人数/抽查人数×100% 要求≥50%辖区内糖尿病患病总人数推算:成年常住人口数（常住人口×70%）×患病率4.02%。

五、重性精神病患者管理1、管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×当地患病率1%）×100%，要求≥50%15岁及以上人口=户籍人口×75%2、规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%）要求≥70%。

慢性病考核标准

五、培训工作，6分
◆ 对社区及乡镇卫生院慢性病防治人员进行培训，讲解工作内容、方法及程序，每年2次，有培训通知、日程和内容、培训材料、照片（附带日期）等。少一项内容扣分。
目录
CONTENTS
1 社区慢性病综合防治督导覆盖率 2 心脑血管与肿瘤发病、死亡报告率 3 项目工作完成率 4 慢病示范区创建工作
一、工作计划、总结，2分。
◆ ①各区、县站设有单独的慢病科，有专职人员负责， 1分； ◆ ②每年撰写本年工作总结，分，并制定下年工作计划，分。
二、指导监测工作，4分。
◆ ①指导督导工作，2分。对辖区内医疗单位进行慢性病报告监测、检查、指导，乡（镇）级以上医疗单位一年至少2次，督导覆盖率100% ，督导内容：组织管理、制度落实及慢性病报告情况，抽查住院病历（每次不少于60份）、门诊
◆ 四、数据表格、登记本、调查问卷等纸质版材料备份归档保存完整，分。
◆ 五、培训、宣传工作，分。培训档案有通知、讲稿、签到簿、试卷、照片（带日期）、小结等佐证材料；宣传档案有宣传材料、照片或录像、宣传总结等佐证材料；调查有照片（带日期）、总结。
◆ (每一项目工作最多5分，满分不超15分。)
◆ 及时撰写全年“社区慢性病综合防治督导通报 ”，要求有对所辖社区卫生服务中心（乡镇卫生院）督导工作的完成情况、全区慢性病综合防治工作进展情况、对基层该项工作的考核评估情况、存在的问题、打分排名情况，下一步工作建议等，注意督导总结中应体现全年督导监测记录中收集的数据并计算各率的指标。并于2月10日前上报至哈市CDC 。少一项内容扣分，未撰写不得分。迟报一次扣1分。
◆ D督导的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）数/社区卫生服务中心（乡镇卫生院）总数×100%

慢病绩效考核方案(一)

慢病绩效考核方案(一)慢病绩效考核方案背景•慢性疾病在全球范围内呈现上升趋势，对医疗系统和资源造成了巨大压力。

•传统的医疗服务模式无法有效应对慢病的管理和治疗需求，需要一种可行性高、效率优秀的绩效考核方案。

目标•建立一套科学、公平、可操作的慢病绩效考核方案，以促进医院和医生的积极性，改进慢病管理和治疗模式。

方案内容1.绩效指标设定：–根据慢病的分类、重要性和治疗流程等因素，确定一系列合理的绩效指标，如早期筛查率、治疗依从性等。

–指标应科学、量化、可衡量，能够客观反映医生在慢病管理和治疗方面的业绩表现。

2.绩效评估方法：–采用定量评估方法，根据各项指标的达标情况进行打分，得出绩效评估结果。

–可根据指标的重要性和权重确定权重系数，确保评估结果的准确性和公平性。

3.绩效考核周期：–慢病绩效考核应根据实际情况进行周期性进行，可以是每季度或每半年一次，确保考核结果的及时性和有效性。

4.绩效奖励机制：–根据绩效考核结果，设立奖励机制，给予表现优异的医院和医生一定的奖金、荣誉或其他激励措施。

–奖励机制应公开透明、公正公平，鼓励医生积极参与慢病管理和治疗工作。

5.绩效考核结果利用：–绩效考核结果应向医院和医生反馈，并及时进行整理和分析，为改进慢病管理和治疗提供有效的指导和决策支持。

实施步骤1.制定慢病绩效考核方案草案。

2.组织相关专家和从业人员召开会议，对方案进行讨论和修改。

3.经过内部测试和评估，定稿正式发布慢病绩效考核方案。

4.向各相关医院和医生宣传方案内容和操作方法。

5.开展慢病绩效考核，并根据考核结果进行奖励和反馈。

6.定期评估方案的实施效果，及时进行调整和改进。

通过以上方案的实施，我们有望提高慢病管理和治疗的质量和效率，加强医生和医院的激励机制，为患者提供更好的医疗服务。

方案优势•科学性：通过科学设定的指标和评估方法，能够客观、准确地评估医生在慢病管理和治疗方面的表现，避免主观因素的干扰。

•公平性：权重系数和奖励机制的设定应公开透明、公正公平，确保每个医生和医院都有平等的机会获得奖励。

慢病绩效考核方案

慢病绩效考核方案以慢病绩效考核方案为标题，本文将介绍慢病绩效考核的背景、目的、考核指标和实施方法，以及考核结果的运用和改进。

一、背景随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率和负担不断上升，给医疗卫生服务带来了巨大的压力。

为了提高慢病管理的质量和效率，慢病绩效考核方案应运而生。

二、目的慢病绩效考核的主要目的是通过量化评估医疗机构或医生在慢性病管理中的工作表现，促进医务人员的积极性和工作质量的提升，同时为患者提供更好的医疗服务。

三、考核指标慢病绩效考核的指标主要包括以下几个方面：1.慢性病患者的管理率：即医疗机构或医生对患者的管理情况，包括患者的档案建立、随访频率和质量等。

2.慢性病患者的健康指标控制率：即医疗机构或医生对患者病情的控制情况，包括血压、血糖、血脂等指标的控制情况。

3.慢性病患者的医疗费用控制情况：即医疗机构或医生对患者的医疗费用的控制情况，包括合理用药、避免不必要的检查和治疗等。

4.慢性病患者的满意度：即患者对医疗机构或医生提供的服务的满意程度。

四、实施方法慢病绩效考核的实施方法主要包括以下几个环节：1.数据收集：医疗机构或医生需要收集慢性病患者的相关数据，包括患者的基本信息、病史、检查结果等。

2.数据分析：医疗机构或医生需要对收集到的数据进行分析，计算各项指标的得分。

3.评估结果反馈：医疗机构或医生需要将评估结果及时反馈给相关人员，包括医务人员和患者。

4.改进措施：根据评估结果，医疗机构或医生需要制定相应的改进措施，提高慢性病管理的质量和效率。

五、考核结果的运用和改进慢病绩效考核的结果可以用于医疗机构或医生的评优评先、薪酬调整、聘用和晋升等方面。

同时，根据评估结果，医疗机构或医生可以针对存在的问题进行改进，提高工作质量和效率。

六、改进措施为了进一步提高慢病绩效考核的效果，可以采取以下几个改进措施：1.合理设置考核指标：考核指标应该具有科学性、可操作性和可衡量性，能够真实反映医务人员在慢性病管理方面的工作表现。

慢性病管理工作绩效考核

2014年白王卫生院慢性病管理绩效考核方法为切实做好白王辖区内慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据县慢病科2014年慢病防治工作的要求，现制定我院关于2014年慢病绩效考核办法。

一、考核目的通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率,提高全民健康水平。

二、考核目标1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%.2、对所有35岁以上病人实行测血压制度,首诊测血压率≥95％；3、高血压、糖尿病患者健康管理率≥90%；4、高血压、糖尿病患者随访率≥90%；5、肿瘤病人的登记、随访率≥80%;6、死亡登记表的完整填写、上报、归档率≥95%；7、慢病防制知识宣传覆盖率达90％以上,确保辖区内重点慢病防制知识知晓率≥85％.8、高血压、糖尿病考核目标:1）、高血压患者健康管理率要达到90％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％.高血压患者规范管理率达到85％；高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

2）、糖尿病患者健康管理率达到90％;糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%糖尿病患者规范管理率达到85%；糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

三、考核内容及职责1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%.2、建立健康档案。

为辖区的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建册率分别≥90％、85%。

3、慢病干预。

（1)对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和规范化管理。

慢病绩效考核方案

慢病绩效考核方案慢性病是指持续时间较长、发展缓慢的一类疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。

由于慢性病的长期治疗和管理需要，医疗机构和医生对于患者的治疗效果和管理水平有了更高的要求。

因此，制定一套科学合理的慢病绩效考核方案，对于提高患者的治疗效果和管理质量具有重要意义。

慢病绩效考核方案主要包括以下几个方面的内容：1. 慢病治疗效果考核：对于慢病的治疗效果，可以通过患者的生命质量指数、病情稳定性、并发症发生率等指标进行考核。

例如，糖尿病患者的血糖控制情况、高血压患者的血压控制情况等。

医疗机构和医生可以根据这些指标来评估患者的治疗效果，并据此调整治疗方案，提高治疗效果。

2. 慢病管理水平考核：慢病的治疗和管理需要患者与医生之间的长期合作和沟通。

因此，对于医生的慢病管理水平也需要进行考核。

可以通过评估医生的慢病知识水平、患者教育和指导能力、慢病管理方案的制定和执行情况等指标来考核医生的管理水平。

通过这些考核指标，医生可以了解自己的不足之处，并进行改进，提高患者的治疗效果和管理质量。

3. 患者满意度考核：患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。

对于慢病绩效考核方案来说，也需要考虑患者的满意度。

可以通过患者满意度调查问卷、投诉和建议的收集等方式来评估患者对于医疗机构和医生的满意度。

通过了解患者的需求和意见，医疗机构和医生可以对自身的工作进行调整和改进，提高患者的满意度。

4. 医疗资源利用情况考核：慢病的治疗需要耗费大量的医疗资源，包括人力、物力和财力等方面。

因此，医疗机构和医生的医疗资源利用情况也是慢病绩效考核的一个重要内容。

可以通过评估医疗机构和医生的医疗资源利用效率、医疗费用的合理性等指标来考核其医疗资源利用情况。

通过这些指标的考核，医疗机构和医生可以合理利用医疗资源，提高患者的治疗效果和管理质量。

慢病绩效考核方案对于提高患者的治疗效果和管理质量具有重要意义。

通过对慢病治疗效果、管理水平、患者满意度和医疗资源利用情况等方面的考核，可以帮助医疗机构和医生了解自身的不足之处，并进行改进，提高患者的治疗效果和管理质量。

基本公共卫生服务项目绩效考核细则(慢性病)

3.数据来源：四川省基层医疗卫生机构信息管理系统。在信息系统抽查居民档案10份（5份一般人群+5份重点人群），抽查通过电话询问和走访入户核实真实性，群众否认曾接受建档服务视为虚假档案。按照居民健康档案管理服务规范要求的内容完整，至少有一次健康服务记录。
1.档案合格率90%，得2分；低于要求值，得分=实际值/要求值×2分。
3.未追踪血压/血糖扣1分/例。
4.虚假档案扣3分/份，该项扣分不封顶。
5.无联系电话的档案数＞30%扣1分，＞40%扣2分，＞50%扣3分，＞60%扣4分。（如有空号和错号，则按比例折减）
3.3体检结果知晓率和服务满意率
5
1.指标要求：体检结果知晓率≥80%；老人服务满意率≥80%；
2.指标说明：体检结果知晓率=知晓健康体检结果档案数÷抽查健康档案数×100%；应在群众接受健康体检后2个月内反馈体检结果。老人服务满意率=满意档案数÷抽查健康档案数×100%；
3.数据来源：查看文件资料和工作记录。
1.无质控制度或质控制度未落实扣1分；
2.考核办法和考核细则不切合实际扣1分；
3.督导和考核资料收集不完整扣1分（包含上级和本级）；
4.考核结果未与经费挂钩扣1分；无奖惩激励机制或制度未执行扣1分。
1.5医防结合
2
1.指标要求：建立慢性病患者发现和报告工作机制，建立临床医生+公卫医生的服务团队。
1.未监测血压或无记录扣1分/例。
2.诊断了高血压却未建档扣1分/例，本项扣分不封顶（包含反馈信息部分）。
3.漏交换患者信息扣1分/例，本项扣分不封顶。
4.2高血压患者健康管理服务质量
20
1.指标要求：高血压患者管理率≥70%；高血压患者规范管理率≥50%。

慢病工作考核解读

高血压患者随访服务记录表（一）
随访日期（若失访在随访日期处写明失访原因，若死亡写明死亡日期和死亡原因）
随访方式
症状
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4呼吸困难 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻出血 8四肢发麻 9下肢水肿
血压（mmHg)
体重（kg)
体征体质指数
心率
其他
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）（相当于白酒的量）生活运动方式指导摄盐情况（咸淡）
高血压患者随访服务记录表（二）
辅助检查*
服药依从性
药物不良反应此次随访分类
药物名称1 用法用量用药药物名称2 情况用法用量其他药物用法用量原因转诊机构及科别下次随访日期随访医生签名
1 规律 2间断 3不服药 1无 2有 (如果有不良反应，具体描述药物与症状) 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
___ 其他
____________________________________
空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL
大便潜血*
①达到2011年国家规范要求次数 ②没有达到2011年国家规范要求次数访
4.4 2018年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）
③没有随
①随访日期
②症状
③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性
⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名
3.5 没做面对面随访管理的原因是

社区慢性病综合防治评估标准(全)

第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。

通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。

（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。

2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。

3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。

对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。

对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。

（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。

（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。

（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。

慢病防制工作重点与绩效考核指标课件

（常住人口）数×100%
23
❖ 此数据与慢病规范管理率已在省级接受国家级考核时，各市卫生局已上报，原则已上报的为准，若有调整，提供相关依据。
24
量化数据表
❖ 注意：辖区城市社区和农村基层卫生服务机构：是乡镇或街道社区
级别的，村医或卫生站级别不纳入。辖区常住人口数：2008-2009年考核以户籍人口，2010
2010年示范单位创建任务
地市广州市
深圳市珠海市江门市
示范内容 1个示范社区 1个示范单位
1个示范餐厅/食堂 1个示范社区 1个示范单位
1个示范餐厅/食堂 1个示范餐厅/食堂
1个示范社区 1个示范单位 1个示范社区
地市佛山市
东莞市
中山市阳江惠州清远
示范内容 1个示范社区 1个示范餐厅/食堂 1个示范单位 1个示范餐厅/食堂 1个示范社区
标一档案。 ❖ 填报的及时性、完整性和准确性将会与本次考核的有关指
标数据作比较。
32
档案资料整理顺序
案卷材料目录
实事求是反映工作现状；
卷内材料目录
指标说明
量化数据表
数据汇总表或指标说明性表格
工作计划或方案
工作总结
33
过程性资料
34
❖ 过程性材料尽可能丰富，足以证明数据真实、可靠性。包括常规报表（阶段、汇总）、督导记录、培训、工作手册、档案样版、电子数据库等（备查）
5
一、地市/县区启动：
1、所有地市均需启动尚未启动：韶关、汕头、湛江、茂名、肇庆、梅州、汕
尾、河源、潮州、揭阳和云浮
2、以地市为单位，至少有30%县区启动；珠三角所有县区均需启动
二、示范活动
2010年全省需新创19个示范单位（见附表）含示范社区7个、示范单位6个、示范餐厅/食堂6个珠三角地区2-3个阳江、清远、惠州各1个• 其他非珠三角积极创建

慢性病要求的几个指标

慢性病管理要求的几个指标
1、高血压发现率≧10%
2、高血压管理率≧30%
3、高血压规范管理率≧80%
4、常住人群血压知晓率≧70%
5、高血压药物治疗率≧50%
6、血压控制率≧50%
7、糖尿病发现率≧2%
8、糖尿病管理率≧40%
9、糖尿病规范管理率≧80%
10、常住人群血糖知晓率≧60%
11、糖尿病药物治疗率≧70%
12、血糖控制率≧60%
13、高危人群管理以村为单位不少于50人。

对象为：血压舒张压80-89mmHg/收缩压120-139mmHg，有一个或以上危险因素，且不是高血压患者；空腹血糖值在6.1-7.0mmol/L,有一个或以上危险因素。

干预率要求达到60%以上，且不是糖尿病患者。

高血压患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）、每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。

糖尿病患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误），每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。

7慢性病工作考核标准(2014年终)

七、慢性病及重症精神性疾病管理（70分）得分：（一）慢性病管理（50分）项目分值工作要求考核方法得分备注1.县级卫生行政部门及县级医疗机构的工作开展情况（6分）1.1 1 县级基本公共卫生服务专项资金经费落实到各项目实施单位查拨款文件、拨款单，现场督导中按到位比例得分1.2 1 县级将慢性病（高血压、2型糖尿病）防治工作纳入年度卫生工作目标进行年终考核查相关资料，年度卫生工作目标、年终检查总结每缺1项各扣1分；1.3 1 县卫生局是否对乡镇卫生院项目开展情况进行日常监控及全面考评工作。

查相关资料，计划、季度报表，每缺1项各扣1分1.5 1 县卫生局是否加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障慢性病（高血压、2型糖尿病）综合管理工作的质量与水平。

查年度培训工作计划和培训资料，现场督导中发现一次未完成扣0.5分。

1.6 2 各县医院、县中医院是否负责对慢性病（高血压、2型糖尿病）的确诊和体检工作并填写双向转诊（回转）单、开具诊断证明书。

查相关资料，医疗文书、门诊日志、转诊（回转）单每缺1项各扣0.5分；2.疾控中心的工作开展情况（30分）2.1 2 慢性病（高血压、2型糖尿病）报表、工作计划、宣传总结、半年总结、年终总结、半年、年终督导报告上报的及时性、准确性查相关资料，12次月报、4次季报、工作计划、宣传总结、半年总结、年终总结、半年、年终督导报告，一次不及时、逻辑错误各扣0.1分，可倒扣分。

2.2 2 对下级的慢性病（高血压、2型糖尿病）防治工作进行培训和指导查相关文件和资料，包含报到册、课件、会议文件和影像资料，未开展扣1分。

2.3 2 省级安排的指令性工作，全民健康生活方式行动和慢性非传染性疾病综合防控示范区的创建工作查相关文件和资料，包含文件和影像资料，未开展扣2分。

项目分值工作要求考核方法得分备注2.4死因监测（6分）2.4.1 2 （1）制定死因监测实施方案，成立机构，纳入目标任务考核。