公共卫生慢病表格大全

中两山
患者编号 （后5位） 00123 00198
村体检登记表
年龄 37 39 此次体检发现 慢病种类 高血压
到县级医院诊断
共 1 页第 1 页
其他症状 血压150/90 血糖9.8mol/L 被体检者 签字 李某 李某
注意：此表作为高血压、糖尿病、老年人年度体检用，此次体检发现慢病种类一定要填写，入发现高血压就填写“高血压”，发 现糖尿病就写“糖尿病”，其他症状作为可疑疾病登记，对转诊的2周内主动随访。此次体检发现慢病种类包括：高血压、糖尿病、冠心病、 肿瘤等。
无 无
2011.9 2011.9
刘某 赵某
2
注意：此表为通用表格，标题第二个横线试具体情况填写，如作为高血压随访登记就填写“高血压”，糖尿病随访填 写“糖尿病”。主要指标和所做随访对应，即高血压随访填写血压值，糖尿病随访填写空腹血糖值。
随访医生签字：
随访日期：
年
月
日
附件4
序号 1 2 3 4 5 6 7 合计 2 患者姓名 李某 孙某
附件3
档案编 号（后5 位）
村 高血压 随访登记表
患者姓 名 年 龄 主要指标 （mmHg)
随访分类：1控 制满意2控制不 满意3不良反应 4并发症
共 1 页第 1 页
序号
其他 症状
下次随访时间
被随访者签字
1 2 3 4 合计
刘某 赵某
00012 00189
39 57
140/90 140/90
1 1
二、乡镇卫生院负责：


统一保管高血压、糖尿病等慢病和老年人健康档案 按照村医上报高血压、糖尿病等慢病和老年人档案及《附件4 体检登记 表》填写相应的登记本，按照《附件3 随访登记表》填写管理登记本， 按照村医上报高血压、糖尿病等慢病和老年人档案档案封面病种标识粘 好颜色标识 按村存放资料，详见《附件2》，年底一并装入健康档案保存 负责指导和检查村医上报资料的完整性和正确性，并对村医进行培训， 保留签到表和培训资料等记录，提醒村医按要求做好体检和随访。 统一管理耗材（如血糖试纸），领用要有详细登记并由保管人和领用人 签字 各村医《附件6 疾控中心慢病月报表》留档并汇总于每月25日之前上报 疾控中心地病慢病科，上报、留档纸质报表各一份，盖章有效，作为绩 效考核依据。 年底进行机构自评，接受县级绩效考核。
三、疾控中心负责：





负责规范管理并督导慢性病和老年人管理工作 收集各乡镇卫生院《附件6 疾控中心慢病月报表》留档并 汇总，制成《附件7 昌黎疾控中心慢病月报汇总表》并季 报至市级疾控中心 对卫生院慢病管理人员进行培训，保留培训记录等资料 每季度对慢病工作情况进行督导，填写《督导记录》，对督 导情况进行小结，年底将督导情况汇总，撰写报告，为卫生 局慢性病和老年人绩效考核提供依据，协助卫生局制定绩效 考核方案，共同实施考核 接受上级部门的检查，并汇报工作 联合健康教育科做好公共卫生服务项目的宣传，进行健康促 进。 中心交给的其他业务
体检医生签字：
体检日期：
年
月
Leabharlann Baidu
日
附件5
十里铺
卫生院糖尿病试纸出入库登记
第 1 页
日期
2011.2.3
入库数量 （张） 1000
出库数量 （张） 300
保管人签字
李某
领用单位
**村
领用人签字
张某
2011.2.3
2011.2.3 2011.2.3 3000
500
200 500
李某
李某 李某
**村
**村 **村
昌黎县慢病管理 分工及表格填写
昌黎县疾控中心地病慢病科 刘丽梅 2011.9.21
一、村医负责：


建立慢病和老年人档案 在档案封面对高血压、2型糖尿病、老年人、重性精神病、 冠心病标识清楚，对应病种标上姓名或档案号 进行所辖区管理人员的体检（一年一次）和随访（一年四 次），填写《附件4 体检登记表》和《附件3 随访登记 表》，并有相应人员签字 正确填写《随访记录表》并签字，必须将化验单粘到体检表 或随访记录表上一并装档 按月填写《附件6 疾控中心慢病月报表》上报乡镇卫生院 所有资料留档作为考核的依据
张某
张某 张某
2011.2.3
2011.2.3 合计 4000
700
800 3000
李某
李某
**村
**村
张某
张某
附件6
昌黎疾控中心慢病月报表
高血压
村名 建档 人数 管理 人数 规范管 理人数 建档 人数
共 1
页第
1 页
序 号
2型糖尿病
管理 人数 规范管 理人数
老年人
建档 人数 管理 人数
1 2
东仓
2000
1800
1690
890
800
780
2100
2100
3
4 5 6 合计 填表人签字： 填表日期： 年 月 日