慢性病门诊审批表
慢性病申请
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
单位名称（公章）：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。
申报人员无须粘贴。
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）
户口所在地区办事处个人缴费代码
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。
申报人员无须粘贴。
南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
写相应申报审核表。
2、申报地点：①在南宁市本级及各县区就医人员在二级及以上定点医疗机构医保科(办)申请；
②申请病种为高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍的城乡居民基本医疗保险参保人员可在经备案的一级及以下定点医疗机构申请。
3、异地就医人员：①驻邕各高等院校、中专技校、市直属学校在校生、自治区、南宁市直属托幼机构在册儿童等城乡居民医保参保人员：在南宁市医疗保障事业管理中心本部受理大厅申请。
②各城区城乡居民医保参保人：在所属城区医保经办机构申请。
③各县（含武鸣区）城乡居民参保人员按所属县（区）医保经办机构有关规定执行。
4、统筹区域内须扩诊的，通过门诊特殊慢性病审批后可到定点医疗机构医保科（办）进行扩诊。
特殊慢性病门诊就诊审批表
审批表
姓名
性别
年龄
医保卡号
单位
在职
身份证号码
退休单位医保代码所来自医院1、2、特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）
患者（家属）意见签名：
年月日
经治医师签名：
年月日
医疗保险经办机构审批意见（盖章）：
年月日
单位意见（盖章）
年月日
医院医保科意见(盖章)
年月日
注：1、本表一式一份
2、所选医院：是两特病患者今后门诊就医医院，只能在全市的定点医院中选择两家医院。
昆明市医疗保险中心制
巨野县居民医保慢性病门诊申请审批表
慢性病申报认定表
NO.
姓 名
性别
年龄
照
参保镇区
身份证号
家庭住址：
联系电话
片
定点医疗机构名称
慢性病名称
（在□中打√）
□高血压Ш期(有心、脑、肾并发症者之一者)
□精神病（不含重型精神病）
□冠心病（非隐匿性）
□类风湿性关节炎(活动期)
□慢性肺心病
□Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、神经病变等并发症者之一）
□脑出血及脑梗塞（恢复期及后遗症期）
□肝硬化失代偿期、
□结核病（免费项目除外）
□慢性阻塞性肺气肿
□癫痫病
□苯丙酸酮尿症
鉴定小组结论：
负责人（签字）：年月日
县城乡居民基本医疗保险办公室审批意见：
负责人（签字）： 年 月 日
说明：1.此表一式三份，2、照片为近期彩色一寸免冠照片4 2.凡是本镇卫生院无精神疾病科的，精神疾病可在县内实施药物制度的定点医疗机构（县中医院、永丰办社区卫生服务中心）自由选择就医。
黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年 月 日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年 月 日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年 月 日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年 月 日
签名： 年 月 日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年 月 日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
慢性病门诊申请审核表
领导签字： 认定单位签章： 年 参保地医保经办机构复核、备案、录机记录： 月 日
签章： 年 月 日
注：1、本审核表一式三份，由医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员各执一份； 2、申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等原始材料到本人年度定点医院医保部门审核， 专科慢性病应到专科定点医院医保部门审核；
门诊特殊慢性病申请审核表
姓名 联系电话 家庭住址 人员类别 申请病种： 申请理由（包括既往病史病情摘要、主要检查结果及治疗方案）： 性别 身份证号码 单位名称 出生年月
□城镇职工生意见： 经管科主任意见： 月 日
医院医保负责人意见：
参保地医院（或医保经办机构）门诊特殊慢性病审定小组意见：
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
居民慢性病门诊治疗审批表
河池市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表
编号：
注： （1）患者申请慢性病门诊治疗到二甲以上（含二甲）医院确诊后，由该医院填写此表。
（2）此表送参保地医保所审批时须附：患者个人申请书、疾病诊断证明书、有关检查报告单、 近期个人病史材料（如出院小结、住院病历等）。
（3）每次就诊必须附有门诊病历，一年报销一次，凭慢性病门诊治疗审批表，本年度的医疗费 用于次年元月份办理报销。
（4）慢性病门诊治疗执行每年申请审批，否则不能享受当年度慢性病门诊治疗待遇。
（5）此表填写一式二份：申请人持一份，医保所留存一份。
长春市慢性病门诊审批表
2、就诊时，请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者本人填写
长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊
治疗就医申请表
患者姓名
社会保障号
联系电话
家庭住址
既往病史
………………………………………………………………………………………………………………………
检查结果（阳性指标）
生化指标检测
影像学检查
其它
拟治疗起止时间
年月——年月
审批医院
审批医生
享受各项待遇的补助标准
300
（元）
□糖尿病合并症□股骨头坏死
□风湿性心脏病□肾功能不全
□肺源性心脏病□慢性心力衰竭
□肝硬化□肺气肿
两种或两种以上并发症加80（元）
260
（元）
□高血压合并症□冠心病
□脑血管意外偏瘫□甲状腺机能亢进
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
两种或两种以上并发症加80（元）
5320
（元）
□慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：病情摘要：需提供申报材料1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字：因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：参保单位（盖章）：单位负责人签字：单位专管员签字：年月日专家组鉴定意见：组长：成员：审批意见：领导签字：经办人：年月日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗2、器官移植的排异治疗3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病5、布鲁氏杆菌病6、耐多药结核7、血友病8、肺动脉高压9、再生障碍性贫血10、股骨头坏死11、系统性红斑狼疮12、重症肌无力乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病2、帕金森氏综合症3、糖尿病胰岛素治疗4、肾病综合症5、肝硬化6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期2、脑出血意外所致的偏瘫3、肺源性心脏病4、慢性阻塞性肺气肿5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他：大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
慢性病门诊登记表
慢性病类 别
特殊慢性病 特殊慢性病
办证 审批时间 （换
换证 换证 2012-5-8 2012-5-9
杨翠莲 女 39 733 坡头田村横沟组 5305232052120020023
特殊慢性病 新办证 2012-5-8
匡体云 男 53 736 甘寨村大窝子组 5305232052030060034 杨发贤 男 73 737 象达村大寨下组 5305232052010200020 花全旺 男 74 738 坡头田村花家寨组 5305232052120080041 黄润娣 女 64 739 帮工村杨家寨组 5305232052080060005 苏翠仙 女 74 740 张达枝 男 52 742 杨学兰 女 68 743 莫亮仁 男 58 744 勐蚌村坡脚组 大场村旧寨组 象达村云盘组 赧洒村五组 5305232052150090016 5305232052090190001 5305232052010120027 5305232052050050035 岳开华 男 70 741 勐蚌村冷水沟组 5305232052150120024
岳翠美 女 71 728 勐蚌村老寨子三组 5305232052150030014 匡家顺 男 48 729 甘寨村大窝子组 5305232052030060014 杨昌洪 男 38 730 迤沙寨村三角山组 530523205211018017 岳仙焕 女 81 731 棠梨坪村三组 5305232052040150014 匡安云 男 63 732 甘寨村大窝子组 5305232052030060004
象达乡新型农村合作医疗慢性病门诊医疗审批登记表
象达乡合作医疗管理办公室
姓名 性 年 证 别 龄 明
郑树英 女 53 710
慢性病申报样表
自治州基本医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表
备注：1、附本人近期病史、病历复印件、诊断证明及相关诊断资料。
2、此表一式三份，人社部门、所在地医疗保险经办机构、本人各留存一份。
3、身份证、医保卡复印件各一份。
4、慢性病范围：肺源性心脏病、精神病、慢支合并肺气肿、高血压2期以上、
癫痫、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、8种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾衰肾移植术后、冠心病、
慢性肾功能不全、肾病综合症、冠心病支架术后。
压2期以上、红斑狼疮、。