慢性病申请流程

西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报

（一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。

（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；

（三）申报资料的内容：

1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。

2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。

3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。（申报资料要求齐全，否则不予接收）

3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。

二复审认定的申报

（一）申报时间：每年12月份（25日前）

（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；

（三）申报资料的内容：

1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。

2、认定当年的人员名单复印件一份。

3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。

4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。

三、申领医疗费用补助的流程

(一) 补助标准

1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %；

2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。（限额以当年文件公布标准为准）

（二）补助流程

单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。

（三）注意事项：

1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票；（3）必须是当年发生的检查治疗发票。（4）个人账户刷卡发票不再报销；（5）医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。

2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表，对填表错误的，将退回重新填写上报。

附：

2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准

附：

门诊慢性病审核鉴定标准

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）

（1）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；（2）心图检查有心肌梗塞表现；

（3）冠状造影提示有≥50％狭窄。

2、慢性肺源性心脏病

（1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；

（2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征；

（3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：

胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07；

②右心室增大。

心电图：①右心室肥厚；

②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。

（4）血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。

3、原发性高血压（限50周岁以上人群）

（1）高血压Ⅱ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者。

①脑血管意外（不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者）或高血压脑病；

②左心衰竭；

③肾功能衰竭；

④眼底出血，渗出或视乳头水肿。

（2）高血压Ⅲ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。

4、脑血管病恢复期

（1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等；

（2）颅CT检查阳性结果。

5、肝硬化失代偿期

（1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；

（2）血浆蛋白≤35g／L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol／L；

（3）B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

6、糖尿病合并慢性并发症

（1）有糖尿病3年以上病史；

（2）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；

（3）近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测两次以上。

7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症

慢性肾小球肾炎

（1）有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合症临床表现；

（2）检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋，两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个／ml；

（3）有半年以上病史及肾活检病理报告。

肾病综合症

（1）大量蛋白尿（＞3.5g／24小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白＜30g／L）此两项为诊断必需；

（2）伴有明显水肿，高血脂症；

（3）凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药物的患者不再享受门诊慢性病补助。

8、恶性肿瘤晚期

近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。

9、精神疾病

（1）应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上（2—3个月疗程）诊断治疗记录；

（2）应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录（需二年以上）；