慢性病审批表

邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）：

姓名性别年龄

身份证号医保编码

所属单位联系电话

通讯地址

住院情况入住

医院

住院起止

时间住院号入住

医院

住院起止

时间住院号入住

医院

住院起止

时间住院号

申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者；

□2、肝硬化失代偿；

□3、慢性肾功能不全（非透析治疗）；

□4、肾病综合征；

□5、再生障碍性贫血；

□6、系统性红斑狼疮；

□7、糖尿病（合并感染或有心、肾、

眼、神经并发症之一的）；

□8、冠心病（心肌梗塞）；

□9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症

状；

□10、慢性肺源性心脏病；

□11、类风湿关节炎；

□12、系统性硬皮病；

□13、帕金森病；

□14、抑郁症（中度），躁狂症（中

度），强迫症，偏执性精神病、精

神发育迟缓伴发精神障碍；

□15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下

腔出血恢复期及后遗症期；

□16、强直性脊柱炎。

身份证复印件粘贴处

医院工作人员受理审核

签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认

签字

填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。

2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。

3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人

提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。

5、此表复印有效，统一使用A4纸。

邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册

申报单位（签章）：申报时间：年月日

备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。

2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。

单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：

安康特殊慢性病认定审批表

安康市特殊慢性病认定审批表 1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。 2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。

城镇职工门诊特殊慢性病申报指南一、门诊特殊慢性病范围 1、糖尿病； 2、高血压二期以上； 3、肝硬化； 4、冠状动脉硬化性心脏病； 5、慢性再生障碍性贫血； 6、脑梗塞后遗症； 7、脑出血后遗症； 8、慢性活动性肝炎； 9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。二、门诊特殊慢性病申报程序（一）初次申报所需资料： 1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》； 2、提交本人身份证复印件； 3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。 4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。（二）复查确认： 1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。 2、复查确认需提交的资料。 1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》 2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。三、有关事宜 1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。 2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。 3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。

慢性病审批表

邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）：姓名性别年龄身份证号医保编码所属单位联系电话通讯地址住院情况入住医院住院起止时间住院号入住医院住院起止时间住院号入住医院住院起止时间住院号申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者； □2、肝硬化失代偿； □3、慢性肾功能不全（非透析治疗）； □4、肾病综合征； □5、再生障碍性贫血； □6、系统性红斑狼疮； □7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）； □8、冠心病（心肌梗塞）； □9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症状； □10、慢性肺源性心脏病； □11、类风湿关节炎； □12、系统性硬皮病； □13、帕金森病； □14、抑郁症（中度），躁狂症（中度），强迫症，偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍； □15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期； □16、强直性脊柱炎。身份证复印件粘贴处医院工作人员受理审核签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认签字

填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。 2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。 3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。 5、此表复印有效，统一使用A4纸。

邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册申报单位（签章）：申报时间：年月日备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。 2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：

慢性病门诊医疗费用补助暂行办法

铜陵市基本医疗保险慢性病门诊医疗费用补助暂行办法铜人社[2013]65号为完善我市基本医疗保险慢性病门诊费用补助工作，稳步扩大补助病种，提高补助标准，不断减轻参保人员费用负担，惠及更多民生，制定本办法。一、病种和补助标准（一）病种设置一类慢性病种：癫痫、恶性肿瘤、风湿性关节炎、干燥综合症、肝硬化失代偿期、冠心病（心肌梗塞）、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾炎、慢性再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、脑出血及脑梗塞恢复期、帕金森病、痰菌阴性的活动性结核病、系统性红斑狼疮、心脏病并发心功能不全（Ⅱ级以上）、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、有并发症的高血压病、有并发症的糖尿病（或 1型糖尿病）、重型精神病、重症肌无力。二类慢性病种：肝豆状核变性、血友病、多发性硬化症等罕见病病种；恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭血液透析、器官移植抗排异治疗等。（二）补助标准一个自然年度内，对患有一类慢性病种的参保人员门诊发生的医疗费用，实行最高限额补助（各病种最高补助限额见附表）。二类慢性病病种不实行最高限额补助，依据该病种规定政策享受待遇。

二、补助标准（一）一类慢性病补助：一类慢性病门诊医疗费用补助不设起付线，城镇职工先使用完个人医疗账户，余下至该病种最高补助限额的医疗费用按80%报销，城乡居民在该病种最高补助限额内的医疗费用按 60%报销。（二）一类慢性病种患者如发生住院医疗费用，其门诊医疗费用最高补助限额依次递减。当年住院一次的，按该病种最高补助限额的 50%结算；住院两次的，按该病种最高补助限额的 25%结算；住院三次及以上的，当年不享受门诊医疗费用补助。患者在住院治疗后慢性病门诊医疗费用已超出规定补助的，不再享受慢性病门诊补助，超出规定补助的医疗费用从下一年补助限额中扣除。（三）参保人员患有两种或两种以上一类慢性病种，补助限额按其中最高的一种计算，并在此基础上增加 10％。（四）患有二类慢性病种不享受上述补助，按下列政策处理： 1、肝豆状核变性、血友病、多发性硬化症等罕见病就医：所发生费用按照《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》（铜人社 [2011]252号）规定报销。 2、恶性肿瘤门诊放化疗、组织器官移植手术后抗排斥及免疫抑制剂治疗，超出起付标准的门诊医疗费用，比照住院费用处理。 3、肾功能衰竭血液透析发生的医疗费用按《关于血液透析实行门诊定额结算的通知》（铜人社 [2012]193号）文件执行。三、结算（一）慢性病门诊实行定点就医，参保人员不在定点医疗机构发生的医疗费用由个人自行承担。

慢性病审批表

慢性病审批表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

慢性病申请流程

西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。 3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。（申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。二复审认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日前）（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、认定当年的人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。三、申领医疗费用补助的流程

(一) 补助标准 1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %； 2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。（限额以当年文件公布标准为准）（二）补助流程单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。（三）注意事项： 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票；（3）必须是当年发生的检查治疗发票。（4）个人账户刷卡发票不再报销；（5）医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表，对填表错误的，将退回重新填写上报。附： 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准

医疗补助金申请书范例大全

医疗补助金申请书范例大全医疗补助金是指按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用,有相应的补助标准.下面是小编为大家带来的有关医疗补助金申请书,希望大家喜欢. 医疗补助金申请书1 尊敬的领导: 我是___单位职工___,我家庭有两口人,月平均收入在1500元左右,家庭人均收入在750元左右.我和前夫结婚多年因病一直末能生育子女,经多年坚持不懈的努力医治.直到__年11月终于生下女儿.因身体因素导致女儿早产.女儿一出娘胎就在儿科抢救.(在这以前就为了医病不但花光了家里夫妻俩的全部积蓄和收入还多方借债.)女儿的早产给本来就贫困的家庭带来了更多的困难.使一贫如洗的家庭旧债末还又添新债. 但为了孩子再苦再累花再多的钱也是值得的我也是高兴的.但没有想到的是女儿的出生不但没有给我带来希望和幸福,却是更加的绝望.当我还沉浸在初为人母的喜悦中的时候,一场婚变给了我致命的打击.当时孩子才满月,前夫家因为我生了女儿非逼着我离婚.我不同意前夫就毅然辞去工作,离开我和女儿. 因为我母亲早故,父亲年岁已高.在孩子一周岁之后我不得不同意离婚给前夫.但条件有一个前夫必须先帮我把孩子带到能上学.前夫家住在织金县下属的一个乡镇,来回一次的路费要200多元.孩子所有的费用都由我来承担,前夫家只负责照看孩子.哪怕孩子有一点小病前夫都会通知我去带孩子看病. 前夫家庭对女孩的成见和前夫对孩子的不负责任让我更是心惊肉跳,我怕我一个大意孩子就会有什么不测.所以我必须每一个月最少去看孩子一次.这让原本就很贫困的我更是雪上加霜.我几乎失去了生活的勇气.我想到领导对我和孩子的经常关怀.所以我鼓足勇气向领导提出请求,恳请领导在经济上帮我一把我会在实际工作中报答领导对我的关怀的. 申请人:___ ____年__月__日医疗补助金申请书2

慢性病审批表

慢性病审批表 Prepared on 22 November 2020

重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表重症慢性病申请注意事项

一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。二、申请病种：（）恶性肿瘤放化疗；（）异体器官移植抗排异；（）肝硬化（失代偿期）；（）糖尿病；（）Ⅱ期以上高血压；（）系统性红斑狼疮；（）肺结核；（）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（）帕金森病综合症；（）类风湿性关节炎；（）强直性脊柱炎；（）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（）急性脑血管疾病后遗症；（）癫痫病；（）地中海贫血；（）重症肌无力；（）伊文氏综合症；（）干燥综合症；（）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年月和月。五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（）填写《重症慢性病认定申请表》；（）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（）请将上述材料于每年月下旬或月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼室）；（）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。

门诊慢性病的申报及认定报销程序

门诊慢性病的申报及认定报销程序慢性病门诊医药费报销病种为：乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压（60岁以上的人群）、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、慢性肾病、痛风、类风湿关节炎、椎间盘突出、甲状腺增生、乳腺增生、癫痫等16种病种。一、申报范围 1.凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定申请。 2.患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的，申请人必须向县合管办提供县级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。二、申报要求 1.原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身份证、所需鉴定疾病相关资料，到户籍所在地乡镇卫生院提出鉴定申请。 2.初审合格后，乡镇卫生院建立慢性病人台帐。三、鉴定程序 1.县合管办委托县级医院对个人申报的资料进行

审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认。 2.对于通过鉴定的，发放《慢性病门诊医疗卡》，方可按有关规定享受门诊慢性病补助待遇。 3.县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发各乡镇经办机构及慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。 4.县合管办每年组织鉴定时须对上年度通过鉴定的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者取消慢性病门诊补助待遇。四、报销程序 1.患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及指定慢性病定点医疗机构进行，使用新农合专用处方。处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药。对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。 2.患者就诊时医疗费先由个人垫付，参合农民患有慢性病在县内定点医疗机构门诊就诊，医药费用按每一疗程（三个月为一疗程）实行单病种报销，属报销病种的病例，凭门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件到户籍所在地卫生院予以审定，每3个月凭门诊报销资料到户口所在地乡镇卫生院合管科初审后上报县合管办审核、报销；县外公立医院就诊者在户口所在地乡（镇）卫生院初审后上报县合管办审核、报销，报销费用由

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工）填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！

填表说明：本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。办理条件及病种：职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。恶性肿瘤尿毒症高血压（并发症、极高危）白血病器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病脑血管疾病肺心病冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤骨髓异常增生综合症（）重症肌无力真性红细胞增多症帕金森氏病原发性血小板增多症血小板减少性紫癜再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征白塞氏综合症溶血性贫血慢性肾功能不全硬皮病申报办理所需材料： ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。即时办理的病种及所需材料：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：；邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。

慢性病申报汇总表

沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病复查汇总表申报单位：人员分类：序号疾病名称姓名陈旧性心肌梗塞冠心病心功能不全高血压性心脏病脑梗塞脑溢血后遗症高血压性肾病糖尿病合并冠心病糖尿病肾病糖尿病合并视网膜病变糖尿病合并白内障糖尿病合并肢体感染溃烂肺心病心功能不全心脏瓣膜置换术后抗凝治疗帕金森氏病、帕金森氏综合症肝硬化类风湿关节炎致关节畸形伴功能障碍精神分裂症再生障碍性贫血系统性红斑狼疮甲状腺机能亢进注：1、按照参保人填写的《沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》填报本表。 2、属于哪种疾病在对应疾病内划“√”。 3、“人员分类”按在职、退休分别填报。

沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病申报汇总表申报单位：人员分类：序号疾病名称姓名陈旧性心肌梗塞冠心病心功能不全高血压性心脏病脑梗塞脑溢血后遗症高血压性肾病糖尿病合并冠心病糖尿病肾病糖尿病合并视网膜病变糖尿病合并白内障糖尿病合并肢体感染溃烂肺心病心功能不全心脏瓣膜置换术后抗凝治疗帕金森氏病、帕金森氏综合症肝硬化类风湿关节炎致关节畸形伴功能障碍精神分裂症再生障碍性贫血系统性红斑狼疮甲状腺机能亢进注：1、按照参保人填写的《沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》填报本表。 2、属于哪种疾病在对应疾病内划“√”。 3、“人员分类”按在职、退休分别填报。

如何申报门诊慢性病及慢性病有关政策复习进程

如何申报门诊慢性病及慢性病有关政策一、门诊慢性病包括哪些疾病范围? 根据承市政【(2001)2l3号】通知规定，门诊慢性病有以下15种：1.脑血管病后遗症；2.心绞痛、心肌梗塞：3.慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化；4.高血压引起的心、脑、肾、眼之一病变者；5.糖尿病引起的心、脑、肾、眼底视网膜之一病变者；6.再生障碍性贫血；7.甲亢；8.震颤麻痹；9.慢性肺原性心脏病；10.支气管哮喘；11.慢性心功能不全；12.殷骨头坏死；13.骨髓纤维化；14.脊髓空洞；l5.类风湿性关节炎。以上所有病种要求均有一年以上病史。二、如何申报? 1、国家机关、事业单位、国有企业、集体企业、社会团体的参保人到本单位申报。符合申报门诊慢性病条件的，请到单位领取《门诊慢性病种审批表》，个人信息填写后，到附属医院或市中心医院、266医院、北方医院四家医院相关科室均可，由主治医师认定签字并经科主任签署意见。定点医院医保办审核后，附相关的疾病诊断证明资料(如：门诊病历、出院证明书、各种检查结果报告单等原始材料)，交参保单位由参保单位统一报医保中心。 2、已参保的破产、改制企业退休人员及灵活就业人员，非国有、集体企业参保人员至附属医院申报。符合申报门诊慢性病条件的，请携带本人身分证、医疗保险证、医疗保险IC卡到承德医学院附属医院医疗保险管理办公室(3号门诊楼一楼电话：2279655)领取《门诊慢性病种审批表》，个人信息填写后，到上述l款的四家医院相关科室，由主治医师认定签字并经科主任签署意见，定点医院医保办审核后，附相关的疾病诊断证明资料(如：门诊病历、出院证明书、各种检查结果报告单等原始材料)，交附属医院医疗保险管理办公室由附属医院统一报医保中心。 3、个人到医保中心申报不予受理。三、什么时间申报? 申报时间为每个偶数年度的7月l日～31日．一个月的时间，过期不再受理。申报材料及体检结果经专家评审后，评审结果在12月向社会公布(公示)，次年开始享受定额待遇。四、哪些人具有申报慢性病资格? l、在评审年度6月30日以前参保的单位患有慢性病的参保人员，可在当年申报门诊慢性病评审。在评审年度6月30日以后及非评审年度参保的，则需在下个评审年度申报评审。 2、灵活就业人员参保不满两年的不在申报范围，参保满两年后，可在偶数年度申报。五、慢性病评审程序有哪些? 即初审、体检、专家评审、公示、下发结果通知。经初审符合基本条件人员，医保中心、将组织申报人进行相关项目体检，并召开专家鉴定会评审。同时邀请市人大、市政协、市纪检监察等相关部门的领导参与评审监督。评审结果各单位在单位显著位置公示一周，接受群众监督。公示后将下发评审结果。六、填报评审表和提供材料中应注意哪些问题? l、申报患者须按要求提供有关的申报材料并作为进行相应部位体检的参考依据，医保中心组织的体检结果及专家意见作为最终评审根据。

慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写

慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写请按表格内容填写，无特殊要求。一、慢性病补助病种范围 ⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病二、慢性病补助对象确定程序 1、提交的材料。病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。 2、查体单位。病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。

3、确定程序。由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。尊敬的领导您好：本人***，年龄****，性别****家庭住址。本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。。。）。在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。此致敬礼

年月日申请人：*** 姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间 ___ 疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症 2、□器官移植患者抗排异治疗 2 3、□消化性溃疡 3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 2 4、□溃疡性结肠炎

慢性病申请认定的通知

慢性病申请认定的通知 2020年3月25日起将全面恢复我市城乡居民和城镇职工慢性病、城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）申请认定工作。现将申请认定的具体办法和注意事项通知如下：一、城乡居民慢性病申请认定（一）申请对象符合晋城市规定的城乡居民医保44种慢性病病种（见附件一）的参保人员。（二）认定医院和办理地点高平人民医院医保科、高平市残联精神康复医院医保科，经定点医院专家鉴定组认定符合条件的，持慢性病认定表等手续到政务服务中心一楼45号窗口，办理城乡居民慢性病卡。（三）申报资料 1.身份证复印件； 2.近期一寸免冠照片1张； 3.两年内二级以上医院的住院病历复印件，重性精神疾病、帕金森氏症、癫痫病、系统性红斑狼疮、银屑病、甲亢（甲减）、白癜风等7种慢性病提供近两年的门诊病历、诊断建议书和相关检查报告单即可。（四）报销方式和定点医院患者在晋城市范围内的公立医院门诊购药时符合病种范围和医保目录的费用按比例直接报销。高平市内定点：人民医院、中医院、妇幼院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、残联精神康复医院（限重性精神疾病）、残联康复医院（限肾病专科）。其它医院一律不予报销。二、城乡居民两病（高血压、糖尿病）申请认定（一）申请对象参加我市居民医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（简称“两病”）患者（已办理“两病”慢性病卡的患者不在范围）。（二）认定标准 1.高血压准入标准非同日3次静息状态下测量诊室血压，收缩压≥140mmLg和（或）舒张压≥90mmLg，需采取药物治疗的。

2.糖尿病准入标准 ①有糖尿病症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机血糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）; ②空腹（禁食至少8小时）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）; ③葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。具备以上三条中任意一条并糖化血红蛋白≥7.0%。 ④Ⅰ型糖尿病准入标准：确诊为Ⅰ型糖尿病。（三）“两病”患者申请程序 1.2019年11月底前与家庭医生签约的“两病”患者直接导入医保系统，购药时可享受医保报销。（如已签约，但系统中没有，说明个人信息有误，请积极与村医联系修改信息，报卫生院汇总后上报医保中心重新导入系统）。 2.2019年12月1日以后的“两病”患者需要办理申请认定手续。（四）申请地点高平市人民医院医保科、高平市中医院医保科。（五）申请资料 1.身份证或社会保障卡； 2.二级及以上医院诊断建议书和门诊手册； 3.糖尿病患者还需二级及以上医院化验报告单。（六）报销地点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村（社区）卫生室。（七）药品范围医保药品目录中用于降血压、降血糖的药品，优先选用甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中招标采购中选药品。（八）报销标准和限额

慢性病申请书格式(多篇)

慢性病申请书格式(精选多篇) 职工慢性病申请书泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。xx年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服

规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。申请人:王有庆 xx年7月15日申请书尊敬的领导：我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx。我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！此致敬礼

慢性病补助申请书范文慢性病申请书写

慢性病补助申请书范文慢性病申请书写尊敬的领导您好：本人***，年龄****，性别****家庭住址。本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。。。）。在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。此致敬礼年月日申请人：*** 申请书尊敬的领导：

我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx.我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x 月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！此致敬礼申请人： xxxx年xx月xx日按照医疗保险政策规定，慢性病补助申请审批下来后，患者可在选定的医院、药店进行就诊，所产生的费用达到当地规定的门坎标准，就可以享受慢性病补助了。慢性病补助申请材料：居民 ___原件及复印件；社会保障卡原件及复印件；近期一寸免冠彩色照片一张；与申请病种相关的近期三级医院住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。

慢性病补助申请流程： 1、咨询：参保人可就近到指定医院的慢性病申报鉴定咨询台，咨询相关政策、申报病种及诊断标准。 2、初审：专家对申报患者提供的病情证明材料进行初审并指导申报病种，对诊断不明确，病情不符合标准的患者予以劝退，以免增加个人负担；对患多种疾病的患者，指导其有选择的进行申报。 3、填报：申报人认真比照诊断标准，认为符合申报病种和诊断标准的，完整填写《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表》，并在申报人或代办人“确认栏”签字确认。 4、交费：经审验合格的申报人，根据申报病种的不同，交纳相应的体检费用。 5、录入：申报人持交费收据到录入窗口进行信息录入，录入人员根据申报信息打印“慢性病鉴定告知单”及“慢性病鉴定信息标签”。“慢性病鉴定信息标签”粘贴在档案袋上，建立鉴定档案并交于申报人或代办人，供鉴定时使用；“慢性病鉴定告知单”为申报人今后查询个人鉴定信息的凭证，应妥善保存。

安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表

温馨提示：填表前请仔细阅读表背面的《申报须知》申报须知一、安庆市基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病门诊补助待遇。二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需真实、完整。三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。六、参保人员一经申报，无论通过与否，本表均留医保中心存档。七、城镇职工医疗保险慢性病申报地点为市医保中心服务大厅1号窗口，受理时间为每年的1月份和7月份的工作日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后

南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

者本人填写确疗诊机定构点意医见认定慢性病名称确诊依据：科别主任医师签字医保办（盖章）年月日医办疗机保构险意经见（盖章）负责人：经办人：年月日办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。

办理流程： 1、领表——患有本表所列慢性病种的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。 2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。就诊流程：一、在医院就诊者：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开具相关检查和处方⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。

二、在定点药店购药者：①患者持市民卡到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开外配处方⑤持外配处方到定点药店刷卡（交费）购药。补助标准定点变更： 1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保经办机构原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。 2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。

门诊慢性病补助申请经办流程

门诊慢性病补助申请经办流程一、什么是门诊慢性病补助？门诊慢性病补助是参加基本医疗保险的又一层医疗保障。门诊慢性病补助必须是由慢性病患者本人提出申请，在一个统计年度内以西安市公布的基本医疗保险起付线，作为申请人报销慢性病门诊的自付部分，经西安市医保中心组织审批认定，通过审批符合门诊慢性病补助的费用实行限额内按比例补助报销。二、目前西安市医保规定有16种门诊慢性病病种 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）； 2、慢性肺源性心脏病（慢性病史）； 3、原发性高血压病（限50周岁以上人群）； 4、脑血管病恢复期（含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞等）； 5、肝硬化失代偿期（慢性病史）； 6、糖尿病合并慢性并发症者（3年病史）； 7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症（半年病史）； 8、恶性肿瘤晚期； 9、精神疾病（2年病史）； 10、系统性红斑狼疮（2年病史）； 11、帕金森综合症（限65周岁以上人群）； 12、多耐性肺结核； 13、慢性活动性肝炎（1年病史）； 14、再生障碍性贫血； 15、白血病（三家医院确诊）； 16、血友病。三、门诊慢性病补助申请 1、正常参加基本医疗保险； 2、患有16种慢性病的患者。四、申请程序 1、符合条件的参保人可到高新区社保中心领取或从网上下载《居民医保慢性病种待遇认定申请表》，填写个人基本情况和申请项目，并亲笔签名； 2、持表到西安市三级以上医院相关科室，由主治医医师以上级别的医生根据申请人的病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容； 3、主诊科室及医院医保办盖章； 4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。

门诊慢性病补助申请经办流程

门诊慢性病补助申请经办流程作者：社会保险管理部文章来源：本站原创点击数：827 更新时间：2010-12-13 9:04:14 门诊慢性病补助申请经办流程一、目前西安市医保规定有11种门诊慢性病病种 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）； 2、慢性肺源性心脏病； 3、原发性高血压病（Ⅱ期以上高血压，限50周岁以上人群）； 4、脑血管病恢复期（含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等）； 5、肝硬化失代偿期； 6、糖尿病合并慢性并发症者； 7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症； 8、恶性肿瘤晚期； 9、精神疾病；10、红斑狼疮；11、帕金森综合症。二、门诊慢性病补助申请 1、参加基本医疗保险并患有11种慢性病的患者均可申请享受门诊慢性病补助； 2、申请慢性病补助需提供下列资料：住院病历的复印件（住院首页等）；门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件；相关的检查及化验单的复印件；本人近期两张免冠照片及身份证复印件一张；三、门诊慢性病补助申请上报资料注意事项 ⑴认真填写门诊慢性病补助申请鉴定表（一式两份），并加盖公司社保部公章； ⑵提供以上资料均为二级以上医院近两年的医疗资料； ⑶每年1、4、7、10月的1-5号收受门诊慢性病补助申报资料，其余时间不受理申请业务； ⑷住院诊断证明书的第一诊断必须是本人所申请慢性病的病种，且只能申请一种病种。四、门诊慢性病补助通过审批后的注意事项

⑴门诊慢性病补助有效期为两年，即被审批当年和次年，到期后须再次申请。 ⑵日常患者应到医保定点医院、定点药店就诊或购药。患者保留当年相关发票、处方、检查化验等相关资料。每年年底统一收取资料，在职职工将资料准备齐全后交本单位劳资社保部门；退休人员交公司社保部（安康）医管办，再由公司社保部医保专干到西安市医保中心为享受门诊慢性病补助的患者办理相关医疗报销和补助等手续。 ⑶发票等资料要齐全，缺一不可（发票对应要有处方，检查化验要有报告单），公司社保部不接受个人递交的任何资料。五、门诊慢性病补助报销要求治疗慢性病用药范围限定在《基本医疗保险用药目录》内的药品（不包含营养治疗药），药品应与本人治疗方案相符，不得开据大处方或使用《基本医疗保险用药目录》以外药品。患者上报的治疗费、化验检查费、药费，都应是所申报慢性病药品的处方、化验单且为单独票据，药费中不能含有其它病种的药品（并发症除外），对无法区分的发票将按不合格处理。化验单和治疗费用单必须写明临床诊断病种，没有写明的按不合格医疗项目处理。六、什么是门诊慢性病补助？门诊慢性病补助是参加基本医疗保险的又一层医疗保障。门诊慢性病补助必须是由慢性病患者本人提出申请，经西安市医保中心组织审批认定。通过审批符合门诊慢性病补助的费用实行限额内按比例补助报销。在一个统计年度内以西安市公布的基本医疗保险起付线，作为申请人报销慢性病门诊的自付部分，超出自付部分以上的费用，按70%的比例根据不同的病种在限额内报销。2010年基本医疗保险起付线为850元。