慢性病审批表

邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）：

姓名性别年龄

身份证号医保编码

所属单位联系电话

通讯地址

住院情况入住

医院

住院起止

时间住院号入住

医院

住院起止

时间住院号入住

医院

住院起止

时间住院号

申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者；

□2、肝硬化失代偿；

□3、慢性肾功能不全（非透析治疗）；

□4、肾病综合征；

□5、再生障碍性贫血；

□6、系统性红斑狼疮；

□7、糖尿病（合并感染或有心、肾、

眼、神经并发症之一的）；

□8、冠心病（心肌梗塞）；

□9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症

状；

□10、慢性肺源性心脏病；

□11、类风湿关节炎；

□12、系统性硬皮病；

□13、帕金森病；

□14、抑郁症（中度），躁狂症（中

度），强迫症，偏执性精神病、精

神发育迟缓伴发精神障碍；

□15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下

腔出血恢复期及后遗症期；

□16、强直性脊柱炎。

身份证复印件粘贴处

医院工作人员受理审核

签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认

签字

填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。

2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。

3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人

提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。

5、此表复印有效，统一使用A4纸。

邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册

申报单位（签章）：申报时间：年月日

备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。

2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。

单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：