慢性病审批表
慢性病认定审批表
慢性病认定审批表
姓 单 名 位 性别 出生年月 家庭住址及联系电话 职工类别
诊断结论 诊断住院 经治医师签名 发证编号 个人选择就诊医院名称 科主任签名
所单位意见
医院医保科 审查意见
市医疗保险 专家委员会 鉴定意见
市医疗保险 基金管理中心 审批意见
附：病历、化验、检查报告单、疾病诊断证明书。
职工、居民慢性病审批表
吕梁市城镇居民基本医疗保险慢性疾病审批表
患者姓名 人员类别 身份证号 诊ห้องสมุดไป่ตู้病种 性 别 年 龄 县 （市、 区） 定点医院 科 别
医保编号
照片
联系方式
病 历 简 要
主治医师： 定点医疗机构意见 医保审核意见
（章）
（章）
主任签字： 年 月 日
负责人签字： 年 月 日
说明： 1、参保患者申请慢性病门诊医疗待遇时，应填写审批表，须经当地二级以上医疗机构加注意见 和当地医保经办机构审核、审批，按年度报市医保中心备案。 2、此表一式三份，定点医疗机构和当地医保经办机构各一份，市医保中心备案时留存一份。
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年 月 日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年 月 日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年 月 日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年 月 日
签名： 年 月 日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年 月 日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
恶性肿瘤等6种重症慢性病审批表
濮阳县城镇职工重症慢性病
鉴定申批表
单位： 姓 名 性别
年龄 照片 医疗卡号 职 别
家庭住址 联系方式
身份证号
申请鉴定病种：（请在编号上打√）
1、慢性肾功能不全；
2、器官、骨髓移植术；
3、恶性肿瘤；
4、糖尿病并发症；
5、脑血管意外后遗症；
6、慢性阻塞性肺疾病；
7、再生障碍性贫血；
8、肝硬化；
9、慢性心力衰竭；
10、类风湿性关节炎；11、精神类疾病；12、系统性红斑狼疮；13、结核病；14、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后；15、强直性脊柱炎；16、干燥综合症；17混合型结缔组织病；
18、重症肌无力；19、帕金森病；20、血友病
治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）
本人或家属签名： 年 月 日
提供病史资料名称：（县级以上医疗机构诊断证明书和病历资料）
本人或家属签名： 年 月 日
单位意见：
印章：
年 月 日
医疗专家鉴定意见：
签名：
年 月 日
填表说明：人员基本信息、申报病种、治疗情况、提供病史资料名称与单位意见应由本人和实填写 备用照片 粘贴处。
安康特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南一、门诊特殊慢性病范围1、糖尿病；2、高血压二期以上；3、肝硬化；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、慢性再生障碍性贫血；6、脑梗塞后遗症；7、脑出血后遗症；8、慢性活动性肝炎；9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序（一）初次申报所需资料：1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；2、提交本人身份证复印件；3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：1、复查确认的时间。
对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。
3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
农村合作医疗特殊、慢性病审核表
溆浦县新型农村合作医疗特殊、慢性病审核表ຫໍສະໝຸດ 患者姓名性别出生年月
家庭住址
身份证号
医疗证号
联系电话
申请病种
诊断医院
本人申请
乡镇卫生院初审鉴定意见
专家组鉴定意见
县农合办审核意见
注：1、此表由符合条件的参合患者如实填写。
2、填写申请表时申请人需要提交身份证复印件、医疗证复印件、门诊病历、相关辅助检查报告、县级以上定点医院的疾病诊断证明等资料。
大同市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表
★★★★★
大同市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表
注：1、参保人员首次进行审批时，需如实填写本表一式三份（不复复写）。
同时附定点医疗机构出具的诊断证明及加盖就诊定点医疗机构公章的病例复印件。
劳动局医疗保险科、参保人员、定点医疗机构各一份。
2、经首次审批后，从次年起，参保患者需按年度填写门诊慢性病定期治疗审批表，经慢性病领导小
组批准后继续治疗。
3、治疗方案内容须在我市医疗保险诊疗项目和用药范围内，方可按规定予以支付。
4、门诊慢性病审批结算工作按自然年度进行，当年有效。
结算周期可根据本人情况，按照季度、半
年或一年进行一次。
在一个结算年度内，起付标准均按一次收取。
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慢性病审批表
申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。
二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。
病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。
填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。
第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。
吴起县城乡居民慢性病患者门诊救助申请审批表
申请人姓名
性别
户口性质
□ 农村居民 □ 城镇居民
家庭住址
联系电话
身份证号
一卡通账号
患者类别
□ 五保对象 □ 低保对象
□ 重点优抚对象 □ 其它困难群众
疾病名称
认定单位
□医保中心 □合疗办
□其它
医药总额（元）
救助金额（元）
申请门诊
救助理由
审 批 意 见
乡镇（街道办、社区服务中心）审核意见
审核人:
（公章）
年 月 日
低保办初审意见
审核人:
（公章）
年 月 日
民政局审批意见
审核人:
（公章）
年 月日
注：其他指县级及县级以上医院的诊断证明,
河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批表
附件1：
河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批表
申报医疗机构名称：
说明：1、列入河池市基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病范围为：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、系统性红斑狼疮、银屑病、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）、再生障碍性贫血重型和中间型地中海贫血、类风湿性关节炎和结核病活动期等。
2、审批表后需附申报定点医疗机构疾病诊断证明书、近期有关病史资料、慢性病门诊治疗申请书、相关疾病的
临床化验及辅助检查报告单。
- 1 -
附件2：
3
4
5
6
7
附件3：
河池市职工基本医疗保险慢性病门诊诊疗项目规范
8
9
10
附件4：
31
32
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35
36
37
河池市人力资源和社会保障局办公室 2013年1月31印发。
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邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）：
姓名性别年龄
身份证号医保编码
所属单位联系电话
通讯地址
住院情况入住
医院
住院起止
时间住院号入住
医院
住院起止
时间住院号入住
医院
住院起止
时间住院号
申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者；
□2、肝硬化失代偿；
□3、慢性肾功能不全（非透析治疗）；
□4、肾病综合征；
□5、再生障碍性贫血；
□6、系统性红斑狼疮；
□7、糖尿病（合并感染或有心、肾、
眼、神经并发症之一的）；
□8、冠心病（心肌梗塞）；
□9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症
状；
□10、慢性肺源性心脏病；
□11、类风湿关节炎；
□12、系统性硬皮病；
□13、帕金森病；
□14、抑郁症（中度），躁狂症（中
度），强迫症，偏执性精神病、精
神发育迟缓伴发精神障碍；
□15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下
腔出血恢复期及后遗症期；
□16、强直性脊柱炎。
身份证复印件粘贴处
医院工作人员受理审核
签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认
签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。
2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。
3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。
参保职工本人
提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。
5、此表复印有效，统一使用A4纸。
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册
申报单位（签章）：申报时间：年月日
备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。
2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。
单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：。