慢性病登记表
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表【模板】
性别
身份证号
家庭人口
是否参保
是否为常住人口
患者姓名
患病史
患者姓名
患病史
22种慢性特殊病种类
普通慢性病：⑴高血压2级中危及以上⑵风心病⑶肺心病⑷心肌梗塞⑸各种慢性心功能衰竭⑹脑血管病后遗症（有功能障碍）⑺慢性中度病毒性肝炎⑻肝硬化⑼慢性肾炎⑽糖尿病（合并并发症）⑾再生障碍性贫血⑿类风湿性关节炎（有肢体功能障碍）⒀系统性红斑狼疮⒁癲痫⒂精神障碍⒃活动性结核病⒄帕金森病⒅器官移植术后治疗（仅限于抗排斥免疫调节剂）。
请选择以上序号：
重大慢性病：⑴恶性肿瘤放化疗⑵白血病⑶终末期肾病⑷重症精神病。
请选择以上序号：
以上均不符合，请描述病情：
提供 资料
⑴诊断证明⑵病历⑶化验单⑷购药记录⑸身份证复印件⑹一寸免冠照片3张⑺其他
调查人员签字：
户主确认签字：
签字：
附件3
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表
填报单位：乡（镇）村
注：1、此表只填写未办理慢性病证的人员；2、患病史：是指患病起止时间；3、病种选择：只填选患病相应的序号，均不符合选项的可填写实际病种；4、家庭人口为1人的，不再填写患病者；5、此表一式四份，县、乡、村、户各执一份。
门诊慢性病的申报及认定报销程序
门诊慢性病的申报及认定报销程序慢性病门诊医药费报销病种为：乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压（60岁以上的人群）、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、慢性肾病、痛风、类风湿关节炎、椎间盘突出、甲状腺增生、乳腺增生、癫痫等16种病种。
一、申报范围1.凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定申请。
2.患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的，申请人必须向县合管办提供县级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。
二、申报要求1.原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身份证、所需鉴定疾病相关资料，到户籍所在地乡镇卫生院提出鉴定申请。
2.初审合格后，乡镇卫生院建立慢性病人台帐。
三、鉴定程序1.县合管办委托县级医院对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认。
2.对于通过鉴定的，发放《慢性病门诊医疗卡》，方可按有关规定享受门诊慢性病补助待遇。
3.县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发各乡镇经办机构及慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。
4.县合管办每年组织鉴定时须对上年度通过鉴定的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者取消慢性病门诊补助待遇。
四、报销程序1.患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及指定慢性病定点医疗机构进行，使用新农合专用处方。
处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药。
对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。
2.患者就诊时医疗费先由个人垫付，参合农民患有慢性病在县内定点医疗机构门诊就诊，医药费用按每一疗程（三个月为一疗程）实行单病种报销，属报销病种的病例，凭门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件到户籍所在地卫生院予以审定，每3个月凭门诊报销资料到户口所在地乡镇卫生院合管科初审后上报县合管办审核、报销；县外公立医院就诊者在户口所在地乡（镇）卫生院初审后上报县合管办审核、报销，报销费用由合管办下拨各定点医疗机构，患者凭《合作医疗证》到初审医院合管科领取报销费用。
太原慢病办理流程
太原慢病办理流程一、慢性病管理政策背景慢性病，是指通常由多种危险因素引起的、持续近期的、临床上可以诊断出来的非传染性疾病，它是目前世界范围内一种严重的公共卫生问题。
中国的慢性病防控政策始于20世纪90年代，2015年发布了《国家慢性病防治规划（2012-2015年）》，随后又出台了一系列相关政策，全国范围内加强了慢性病防控的工作。
太原作为山西省省会城市，也积极响应了国家政策，出台了一系列慢性病管理政策，加强了对慢性病患者的管理和服务。
二、太原慢病办理流程1. 慢性病登记患者首先需到当地的社区医疗中心或医院进行登记，提供相关证件（身份证明、居民医保卡等），填写慢性病登记表，登记信息中包括患者的基本信息、患病情况、治疗情况等，登记后将获得慢性病登记卡，这是患者接受慢性病管理服务的凭证。
2. 慢性病建档在慢性病登记后，患者需要前往所在社区卫生服务中心或医院进行建档，慢性病患者会有一本专门的慢性病管理健康档案，将包括病历、诊断证明、治疗方案、用药记录、检查报告等信息，医疗机构将依据这些信息对患者的病情进行跟踪分析和管理。
3. 就诊及治疗患者需要按照医生的建议，定期到指定的医疗机构就诊，进行系统的治疗和管理，医生会对患者的病情进行评估和调整，及时提供用药指导，帮助患者规律用药。
4. 管理跟踪医疗机构通过健康档案跟踪管理患者的病情，及时反馈患者的病情和用药情况，对于有需要的患者将提供定期的家庭访视和康复指导服务。
5. 健康管理教育在治疗过程中，医疗机构会对患者进行相关的健康管理教育，内容包括饮食、运动、心理调节等，帮助患者自我管理病情，提高生活质量。
6. 用药管理患者需要定期按时到医疗机构领取处方，及时使用药物，避免漏服、断药等情况发生，医疗机构对用药情况进行跟踪监管，及时纠正不良用药行为。
7. 康复指导在慢性病管理的过程中，医疗机构会针对患者的病情、身体状况制定相应的康复指导方案，提供相应的康复指导，促进患者康复。
慢性病医疗证使用说明
慢性病医疗证使用说明1. 申请条件a) 患有符合国家卫生部门规定的慢性病；b) 经过相关医院或诊所确诊，并开具相应的证明文件。
2. 申请流程a) 准备材料：联系复印件、户口本复印件、近期一寸彩色免冠照片等；b) 前往当地社区服务中心填写《慢性病医保登记表》并提交上述准备好的材料；c）工作人员审核资格，如满足条件则办理发放手续；若不满足，则告知原因及补充需要提供的材料。
3. 使用范围和注意事项a）持有效患者就诊号码和个人身份信息前往指定药店购买处方药品时可享受优惠政策。
注意：- 只限于治愈该类特殊需求群体常见且经济负拷载较重要用途之西成分化学制剂商品名单内列示之产品。
- 趋同型别与功能但非此种名称下产物恕无法接纳折扣价格待遇，请留意选购。
b）持有效患者就诊号码和个人身份信息前往指定医院进行门诊或住院治疗时可享受相应优惠政策。
4. 证件管理a) 慢性病医保卡为电子储值卡，需谨慎保存并避免弯折、刮花等损坏；b) 如有丢失，请及时向社区服务中心申请挂失，并补办新的医保卡。
5. 维权渠道若在使用过程中发生不当待遇或其他问题，可以通过以下途径维权：- 向所属社区服务中心投诉；- 联系相关监管部门进行投诉与求助。
6. 法律名词及注释- 国家卫生部门：指中国国家级别负责公共健康事务的行政机构。
- 指定药店：由当地市场监督管理局认可并签订合作备忘录的具备配送处方药资格的零售企业。
- 处方药品：根据《食品安全法》规定需要凭执业（含西成分化学制剂类专科职称）医师开立处方后销售给消费者使用以达到治疗、诊断或预防人体疾病的药品。
- 优惠政策：指患者在购买处方药时享受相应折扣价格，以减轻经济负拷载。
本文档涉及附件：1. 慢性病医保登记表2. 联系复印件样例法律名词及注释：国家卫生部门 - 国家级别负责公共健康事务的行政机构；指定药店 - 当地市场监督管理局认可并签订合作备忘录的具备配送处方药资格的零售企业；处方药品 - 根据《食品安全法》规定需要凭执业（含西成分化学制剂类专科职称）医师开立处方后销售给消费者使用以达到治疗、诊断或预防人体疾病的药品；优惠政策 - 患者在购买处方药时享受相应折扣价格，以减轻经济负拷载。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表
新乡市城镇职工基Biblioteka 医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
姓 名 工作单位 联系电话 申请病种 性 别 年 龄 个人编号
病 情 摘 要 副主任医师以上人员签字： 年 定点医疗机构审核意见： 参保单位负责人审批意见： 月 日
医疗机构盖章：
签字： 年 月 日
单位盖章：
签字： 年 月 日
申报门诊重症慢性病需报送的材料 1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份； 2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份； 3、本人社会保障卡和身份证复印件； 4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。 申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。由参保单位统一报送。
陕西慢病登记办理流程及注意事项
陕西慢病登记办理流程及注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!陕西慢性病登记办理流程及注意事项在陕西省，对于患有慢性疾病的居民，政府提供了一系列的优惠政策和医疗服务支持，包括慢性病登记和医保报销。
医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？
医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？第一篇：医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？专注社保代理12年30家分公司覆盖四川.重庆.贵阳…医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？患有医保规定的慢性病病种的病人，可以申请医保慢性病登记，登记后慢性病治疗可有医疗保险来报销。
那么医保慢性病登记申请需要满足哪些条件？慢性病医保登记申请条件1、已经参加当地基本医疗保险并足额缴费的消费者;2、所患疾病为医保规定的慢性病病种。
慢性病医保登记所需材料1、收榷医疗保险指定慢性病诊断证明书》原件；2、病历资料原件及复印件，收取复印件；3、如为委托代办（个人），需提供如下资料：（1）委托人社会医疗保险凭证（社保卡或医保卡）原件及复印件;（2）委托人人身份证原件及复印件;（3）受委托人身份证原件及复印件（4）委托书原件。
第二篇：医保慢性病石家庄市居民医保实施细则16问■城镇居民基本医疗保险具体包括那些人员？此次公布的《细则》将参保范围进一步扩大，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民都可自愿参保。
具体包括：1、在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）；2、驻石各高校（科研院、所）在校大学生；3、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童；4、18周岁及以下年龄的非在校居民；5、劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》、《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》的居民；6、女50周岁以上和男60周岁以上居民；7、在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，持就业失业登记证及劳动合同，可自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。
其中，新纳入医保范畴的在校大学生参保的筹资标准，执行在校中、小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民的标准。
即：每人每年150元，其中一、二级残疾人、父母领取城市或农村最低生活保障金的参保人员，全额由各级财政补助；其他人员个人缴纳50元，各级财政补助100元。
老年患者慢性病信息调查登记表
B.了解
C.不太了解
D.完全不了解
老年患者慢性病信息调查登记表
姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:
1、基本信息
姓名
联系方式
性别
年龄
身高
体重
文化水平
退休前工作
身体状况
□健康□一般□不好
是否患慢性病
□是□否
2、目前您的居住情况是?
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
D.与配偶和子女居住
E.其他
3、目前您患有哪些慢性病?（可多选)
7、您认为慢性病对自身心理的影响程度?
A.严重影响
B.较大影响
C.有影响
D.基本无影响
E.完全无影响
8、您的慢性病相关知识主要源于以下哪些途径?
A.媒体/网络
B.社区信息中心
C.医院
D.身边的亲人或好友
E.其他
9、您在患病的过程中最大的困难是什么?
D.其他
A.身体疾病
B.经济困难
C.孤独
10、您了解慢性病自我管理的含义吗?
B.出门需要随身携带药甚至仪器
C.不能做剧烈运动D.疾病分散太多精力
E.不得不减少旅行次数甚至不敢旅行
F.一定程度上影响了自己及家人的心理情绪
G.给经济带来负担﹐H.以上都没有
6、您有以下哪些生活习惯?(可多选)
A.吸烟
B.饮酒
C.饮食辛辣或高盐
D.很少运动
E.喜欢甜食
F.较少吃水果
G.熬夜H.以上都没有
A.高血压
B.糖尿病
C.脑血管病（包括脑卒中，脑梗，脑出血等〉
D.缺血性心脏病
E.慢性阻塞性肺病
F.慢性疼痛（偏头痛，慢性腰背痛等)
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
慢性病预防活动记录表
慢性病预防活动记录表慢性病预防活动记录表慢性病预防活动记录表预防活动记录表慢性病预防活动记录表慢性病预防活动记录表慢性病预防活动记录表健康教育活动记录表健康教育活动记录表健康教育活动记录表健康教育活动记录表慢性病预防活动记录表一年级下学期慢性病防治工作总结在各级领导的支持下，卫生院的慢性病防治工作得到了全面的开展，现将全年工作总结如下：一、认真落实慢病防制指导思想我院慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合卫生院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。
不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。
做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养，医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。
不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施1、强化慢病防制网络工作为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。
成立慢病工作小组设专兼职人员。
开展各项慢病防制工作。
形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。
慢性病门诊登记表
慢性病类 别
特殊慢性病 特殊慢性病
办证 审批时间 （换
换证 换证 2012-5-8 2012-5-9
杨翠莲 女 39 733 坡头田村横沟组 5305232052120020023
特殊慢性病 新办证 2012-5-8
匡体云 男 53 736 甘寨村大窝子组 5305232052030060034 杨发贤 男 73 737 象达村大寨下组 5305232052010200020 花全旺 男 74 738 坡头田村花家寨组 5305232052120080041 黄润娣 女 64 739 帮工村杨家寨组 5305232052080060005 苏翠仙 女 74 740 张达枝 男 52 742 杨学兰 女 68 743 莫亮仁 男 58 744 勐蚌村坡脚组 大场村旧寨组 象达村云盘组 赧洒村五组 5305232052150090016 5305232052090190001 5305232052010120027 5305232052050050035 岳开华 男 70 741 勐蚌村冷水沟组 5305232052150120024
岳翠美 女 71 728 勐蚌村老寨子三组 5305232052150030014 匡家顺 男 48 729 甘寨村大窝子组 5305232052030060014 杨昌洪 男 38 730 迤沙寨村三角山组 530523205211018017 岳仙焕 女 81 731 棠梨坪村三组 5305232052040150014 匡安云 男 63 732 甘寨村大窝子组 5305232052030060004
象达乡新型农村合作医疗慢性病门诊医疗审批登记表
象达乡合作医疗管理办公室
姓名 性 年 证 别 龄 明
郑树英 女 53 710
慢性病登记报告制度
慢性病登记报告制度慢性病登记报告制度1、是做好慢性病管理工作的基础，乡、村级医疗单位是慢性病报告的责任单位，医疗单位的医务人员是责任报告人。
2、慢性病报告定期逐级上报。
即村卫生室按旬上报、我院按月（季）汇总本级及村级资料上报市疾控中心。
3、我院及村卫生室建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。
4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。
5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测量血压制度，测血压率100%；对确诊的高血压患者，及时建立高血压患者管理卡。
6、我院定期开展高血压等慢性病人的筛查工作。
对发现辖区内的慢性病人及时建档及时纳入系统管理。
7、村卫生室医生每月入户走访，将本地发现慢病病人（含本级诊断、市级医院诊断、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所用病人）分类登录慢性病非传染病登记薄。
季辖区人口覆盖率达100%。
8、我院明确专职慢性病诊断医生负责本院对村卫生室转诊的慢性病人的确诊及诊疗方案制定，及时将诊断的慢性病病例分类登录慢性非传染病登记薄，上报市疾控中心。
9、我院于村卫生室建立慢性病报告双向反馈制定，村卫生室每旬将发现的慢性病病人上报乡医院，医院将其诊断的慢性病病人按时按旬反馈给各村卫生室，以便及时建档及时管理。
10、村卫生室建立疑似慢性病病人转诊制定，对其无法确诊的慢性病病人，应转到乡医院进行确诊。
同时填写转诊单和转诊登记薄。
11、医院防保科相关人员搜集乡村医生和本院医生报告病例，填写慢病月报表，于每月25前，报送至市疾控中心。
2017年1月7日浚县中医医院慢性病登记报告制度2017-04-22 20:54 | #2楼1、慢性病登记报告制度是做好慢性病管理工作的基础，我院是慢性病报告的责任单位，本单位的医务人员是责任报告人。
2、慢性病报告定期逐级上报。
即各科室按旬上报、我院按月（季）汇总各科室资料上报县疾控中心。
3、我院及各科建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。
特慢性疾病证理流程
步骤பைடு நூலகம்
操作内容
提交材料
备注
1
诊断确认
医院出具的特慢性病诊断证明
需由二级及以上医院出具
2
申请登记
填写《特慢性病医疗保险登记表》
表格需加盖单位公章
3
提交材料
身份证复印件、社保卡复印件、医疗费用发票、病历摘要等
所有材料需真实有效
4
审核评估
社保局进行审核评估
审核时间根据地区可能有所不同
5
结果通知
社保局出具审核结果通知
如审核通过，将进入报销流程
6
报销申请
提交报销申请表及相关材料
按照社保局要求准备材料
7
报销处理
社保局审核通过后，进行报销处理
报销金额根据政策确定
8
领取报销款
社保局将报销款项打入个人账户
确保个人账户信息准确