慢病体检表

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慢病相关表格及填表说明 (1)

□
1
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口腔
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
功
能
听
力
1
听见
2听不清或无法听见
□
运动功能
1
可顺利完成
2无法独立完成任何一个动作
□
眼底*
1
正常
2异常
□
皮
肤
1
正常
2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
健康体检表
姓
名：
电话：
编号□□□□-□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内容
检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
□
巩
膜
1
正常
2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1
未触及2锁骨上
3腋窝
4其他
□
桶状胸：1否
2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无
2干罗音3湿罗音4其他
□
心
脏
心率：
次/分钟
心律：1齐
2不齐
3绝对不齐
□
杂音：1无

慢病相关表格及填表说明 (1)

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
1无2有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
职
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人
7不便分类的其他从业人员

慢病筛查表

自汗畏风痰指标
□正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高
试结果，在项目符合前打√）
□正常 □偏高 □较高
填表日期：
肥胖
BMI：18.5-24.9 体重公斤数/身高米数平方 □科普书籍 □产品试用装 □健康礼品 □工程津贴券 □其他：备注：现场领取的请打√，如需邮寄的请打×。制表人：
□正常 □偏高 □较高
救助物品领取确认
填表日期：
：
症状前打√）
记忆减退神疲乏力大便干结
纳食减少肢体麻木舌苔厚腻面色晦暗胃口不足头晕眼花
肝气不足
脾气不足
肺气不足
肾气不足
体检指标筛查
血压
正常指标
收缩压：140mmHg以下舒张压：90mmHg以下
个人指标
（请根据日常测试结果，在项目符合前打√）
□正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高
血糖
空腹血糖：6.0mmol/L以下
血脂
总胆固醇：140-219mg/dL 甘油三酯：30-149mg/dL
xxxxxxxx
姓名：家庭住址: 性别：年龄：联系方式：
五脏筛查项目
心气不足
症状表现
（请根据生活中的个人感觉，在符合的症状前打√） □心悸气短 □面色苍白 □胸闷气短 □急躁易怒 □两目干涩 □眼眶暗黑 □消化不良 □形体消瘦 □口唇色暗 □咳嗽生痰 □身倦乏力 □食少口腻 □眩晕健忘 □小便频数 □倦卧嗜睡 □失眠多梦 □肢冷畏寒 □五心烦热 □胸闷嗳气 □视物模糊 □头晕目眩 □排泄不畅 □精神困顿 □神疲乏力 □易患感冒 □皮肤干枯 □食欲不振 □腰膝酸痛 □气喘盗汗 □精神萎靡 □记忆减退 □神疲乏力 □大便干结 □纳食减少 □肢体麻木 □舌苔厚腻 □面色晦暗 □胃口不足 □头晕眼花 □自汗畏风 □痰多而咳 □面色萎黄 □耳鸣重听 □发毛脱落 □自汗盗汗

慢病体检表

附件4健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。

如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

慢病随访表体检表注意事项

随访表a姓名、编号、随访日期自动生成的b随访方式：一年至少4次面对面随访，所以随访表中的随访方式至少4次门诊或家庭随访，对于首次或连续两次控制不满意增加随访频次的可以电话随访。

注意，如果记录不足四次面对面的，可以直接判定为不规范的。

c症状：症状是发现患者是否存在危及情况，血压、血糖控制效果，是否有并发症等的重要内容，很多医生重视不足，记录填写就根据表格填写数字就行了，备选项里面没有，可以文字记录在其它里面。

d体征血压，1、认真记录，这里血压的单位是mmHg，数值是收缩压/舒张压，有把110/70写成11/070的。

2、水银柱血压计要以偶数结尾，0、2、4、6、8，电子血压计读数多少就写多少3、正好压线的血压、血糖值，要慎重填写，例如140、90、150、7.0，因为填的数值关系到下一步工作，所以我建议如果你觉得该患者需要进一步观察，就填高一点，例如142、92、152、7.1（当然不填高一点，这些压线的指标，也是需要进一步管理的），对于你觉得患者到目前水平，已经控制不错的，维持目前水平是可以接受的，建议写低一个刻度，例如138、88、148、6.9等。

考核的尺度是死的，如果你写了140/90，按照控制满意来管理，现场八成会扣分，而且没人听你解释。

e体重与体重指数1、斜线前后分别为目前值和目标值2、知道体质指数计算方法和超重肥胖判定标准3、正常体重的人是可以维持目前体重就行了，目标值并不一定非要和目前不一致。

4、超重肥胖必须减重，减重的数量是医患沟通后，符合实际的结果，例如两次随访间隔3月，你要求减20斤，压力可能太大了，建议随访表里面减重3kg 以内，年度体检表目标5kg以内。

5、低于正常范围的是需要增重的。

心率正常心率是60-100，过高、过低都需要关注下f生活方式1、同减重类似，都是医患沟通结合实际情况给出目标值2、注意如果目前不吸烟、不饮酒、不运动，记录里也应该填“0”。

3、建议的运动一定要结合实际情况，有的患者糖尿病足很严重了，还建议每天走半小时，每周7天，显然是不合适的。

2019慢病体检填写标准

2019年度慢病周期性体检填写标准一、基本信息：★注意：所填写的症状、身高、体重、腰围，应于最近一次SOAP、慢病随访一致或相近。

二、生活方式：★一定按照患者实际情况填写，并注意与SOAP,慢病随访的逻辑性。

“日饮酒量”需填写成折合为白酒的量（啤酒/10、红酒/4、黄酒/5）。

★体育锻炼：指主动锻炼，既有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

★WHO吸烟者定义:一生中连续或累计吸烟6个月或以上。

三、查体:带“*”为选做项，未做请勿勾填。

★视力填写：五分记录具体数值。

★听力：相对安静状态下在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（检查者的脸应在被检查者视线之外）。

★运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身、坐下”。

★糖尿病患者“足背动脉”必需触摸并填写。

（足背动脉触摸方法：位置在足背中部大足趾和第二足趾之间内、外踝背侧连线上。

先触摸右侧1分钟，然后两侧对比。

双手食指力量适中，不可太用力）。

★糖尿病、65岁以上老人需进行结核筛查，统一填写在查体“其他”一栏。

四、辅助检查：各社康按照南山区制定的慢病体检辅助检查项目执行。

除糖尿病患者血糖外，其余均为选做项，若患者不配合来进行辅助检查，则完成其他项目：症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体（糖尿病患者必须测量血糖）。

五、健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。

可多选，若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。

★注意：应如健康档案里的既往史保持一致六、住院情况：填写近一年的的住院情况，应逐项填写。

日期填写年月，年份应写4位。

如因慢性疾病记性发作或加重住院/家庭病床，请特别说明。

医疗机构应写全称七、主要用药情况：填写最近1年的主要用药情况，西药填写化学名及商品名（如：厄贝沙坦（安博维）），中药填写药品名称或中药汤剂。

慢性病建档表

编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。

慢病管理基线调查表

吃蔬菜
喝酸奶
≥5 天/周 ≥200ml/天且≥5 天/周
3-4 天/周 ≤3 天/周
≤2 天/周其他
1
喝含糖饮料
吃水果
≥10 瓶或听/周
2-10 瓶或听/周 ≥3 天/周 <3 天/周
≤2 瓶或听/周
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有脑血管
病
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有慢阻肺
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有
口非常同意
是否服用降糖药及种类
是种类：二甲双胍拜糖平胰岛素磺脲类降糖药西格列汀文迪雅其他
否不明是否服用抗凝药及种类
是最近三次 INR 均在 2-3：是否
用药种类：华法林达比加群利伐沙班其他
服
否
药情
不明
况
是否服降脂药及种类
是种类：阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀其他
单独居住子女同住配偶同居父母同居亲属同居保姆照料其他
联系方式
脑中风评
分
手机号码
联系人姓名1
联系人姓名2
住宅电话
与本人关系
与本人关系
父母亲属其他父母亲属其他
mRS 评分
联系电话
联系电话
完全没有症状
有症状未见明显残障
轻度残障能处理个人事务而不需帮助中度残障行走不需要协助
心脏病
家族史
是否
是否
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有肺癌
是否
父亲或母亲 60 岁以前是否发生心肌梗塞
是否
是否
既往伴有脑卒中危险因素情
况
高血压
糖尿病

单位职工健康体检表全集文档

血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏
器
功
能
查
体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见

义诊体检表

姓名
性别
年龄
出生日期
月日
联系电话
疾病既往史
１无２高血压３糖尿病４冠心病５慢阻肺６脑卒中７结核病８肝炎９职业病10其他
药物过敏史
１无２青霉素３磺胺４链霉素５其他
医疗费用支付方式
１城镇职工医疗保险２城镇居民医疗保险３新型农村合作医疗４贫困救助５商业医疗保险６全公费７全自费８其他
就医习惯
１就近看病（诊所、药房）２公立医院看病（乡镇卫生院、医院）
３民营医院看病（）４其他
生活习惯
１不吸烟２吸烟支/日3不喝酒 4喝酒次/周两/次（）
饮食习惯
１荤素均衡２荤食为主３素食为主４嗜盐５嗜油 6嗜糖
备注
慢病类型确诊时间用药
遵医情况定点医院办理时间
璧山仁康医院
姓名
体检日期
健康热线
症状（主诉）
１无症状２头晕３头痛４胸闷５慢性咳嗽 6咳痰7多饮8多尿９体重下降 10乏力 11关节肿痛12视力模糊 13手脚麻木 14尿频15尿痛 16便秘17腹部胀痛18腰痛19耳鸣20乳房胀痛21其他
血压
mmHg
血糖
mmol/L (空址：璧山区金剑路267号 107路公交可到达
★城镇职工/城乡居民医保定点医院★城乡民政救助定点医院

公共卫生慢病表格大全

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

高血压、糖尿病、老年人体检表填写要求

体检表填写要求最新修正要求如果是正在管理的高血压患者健康评价等处填写要求：一、对于如果本次体检中血压高（低于65岁的标准为大于等于140/90；65岁及以上老年人大于等于150/90，如果合并糖尿病或慢性肾病患者的血压目标应小于140/90）,则填写：血压高（服药）控制不满意，健康指导上要选复查（需要转诊的要转诊），和纳入慢病管理;二、如果本次体检中血压不高（低于65岁的标准为小于140/90；65岁及以上老年人小于150/90），不需再评价，属无异常，健康指导上纳入慢病管理;{如果不是正在管理的血压高人群，本次体检高，则填写：血压高，健康指导上选复查，（转诊），纳入慢病管理（如果只在本次体检高，应参照附件高血压的诊断标准确定纳入慢病管理）};如果是正在管理的糖尿病患者健康评价等处填写要求：一、对于如果本次体检中血糖高（血糖值大于等于6.1的情况）,则填写：血糖高，健康指导上要选复查和纳入慢病管理（需要转诊的要转诊），（对于大于等于7.0的患者，填写为血糖高控制不满意不需修改）;二、对于如果本次体检中血糖不高（血糖值小于6.1的情况）,不需填写评价，属无异常，健康指导上要选纳入慢病管理;{如果不是正在管理的血糖高人群，本次体检高，则填写：血糖高，健康指导上选复查，（转诊），纳入慢病管理（参照附件糖尿病的诊断标准确定纳入慢病管理）};重点提醒：：只要超过界值血压大于等于收缩压180或（和）舒张压110；血糖≥16.7或血糖≤3.9，，则立即转诊，转诊后两周内随访转诊情况！整改注意事项1、既往史必须填写诊断日期，且多种病的不可能一个诊断时间。

个人信息表上的既往史与体检表上的现存健康问题以及健康评价，病种要相对应；2、体检表上的现存健康问题，只要是病人决不能空项，且填写病名，高血压放在血管系统，糖尿病、严重精神障碍放在其他系统；3、注意用药情况，只要是查体时正在服药，必须有用药品名（化学名）及服用情况，参照国家规范上的填表说明填写，不用药的不能空项；体检表上的用药情况要与随访表上的用药情况相对应！新版随访表上的用药情况上方是当前的服药情况（与体检表上的一致），下方是指开具的处方用药及指导用药，同时必须注意前后随访和本次随访上下逻辑性；4、健康指导上对于减盐指导所有建档人群都必须进行指导，此处不能空项漏项错项；对于所有糖尿病病人都要进行低糖指导！吸烟情况：只要是吸烟一定选择“戒烟”。

健康体格检查表

宽城满族自治县中医院健康体格检查表
体检人信息姓名工作单位性别出生日期联系方式本人如实告知具有下列疾病或者情况告知事项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除检查情况心电图医生签字检查情况 ALT 医生签字检查情况辨色力医生签字检查情况医生签字检查情况五官医生签字左上肢右特殊检查体检结论
申请人签字：体检时间：主检签字：盖章：
民族照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高（cm）体重（kg）
检查情况医生签字检查情况胸透医生签字检查情况血压医生签字 □是□否 □是□否检查情况医生签字检查情况医生签字检查情况医生签字Fra bibliotek视力检查
是否矫正
躯干和颈部
左下肢右
医生签字