ICU护理查房[优质ppt]
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护理查房(ICU)ppt课件
护理查房(ICU)
一：病史回顾
姓名：林振生 性别：男 年龄：43y 住院号：818913 入院时间： 2013-6-1700；40 主诉：患者林振生，主因“突发失语伴神志不清6小时”入院。 现病史：患者2天前被车撞到，继而跌倒，双下肢不能活动，无恶心、呕吐， 无大小便失禁，随即被家人送至当地医院，行X线检查明确双侧胫腓骨骨折， 给予双下肢支架外固定。于2013年6月17日20：00患者无明显诱因下突 然出现不能言语，随即出现神志不清，家人急送至我院急诊科，急诊拟“一： 昏迷原因待查：1.脑栓塞？2.迟发型脑出血？二：多发伤 双下肢胫腓骨骨 折”。病程中，患者有恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，无呕血、黑便、 血尿，未进食。 入院查体：T：36℃ P：108次/ 分 R:21次/分 BP： 121/81mmHg。神志不清，推入病室，平侧体位，双瞳孔等大等圆，直 径3.5mm，对光反射存在，颈稍硬，无抵抗感，器官正中，双肺可闻及明 显湿罗音，未及哮鸣音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢支架外固 定在位，双下肢无明显水肿，右侧肌张力增高，肌力检查不配合，右侧 babinski征阳性。
2013-6-18查房，患者处于昏睡状态，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，胃 管在位，畅，胃肠减压管引流出约20ml草绿色胃液。双下肢持续牵引，双下 肢无浮肿，四肢肌张尚可。导尿管通畅，尿色清。监护示：氧饱98%，心率 94次/分，呼吸21次/分，血压96/70mmHg。查体：双侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在。体温：36.9℃，双侧呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性湿罗音， 心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音。 二：既往史：患者既往有明确外伤史。 三：相关辅助检查：暂缺。 四：用药：
呼吸模式的改变 与气管插管有关
一：病史回顾
姓名：林振生 性别：男 年龄：43y 住院号：818913 入院时间： 2013-6-1700；40 主诉：患者林振生，主因“突发失语伴神志不清6小时”入院。 现病史：患者2天前被车撞到，继而跌倒，双下肢不能活动，无恶心、呕吐， 无大小便失禁，随即被家人送至当地医院，行X线检查明确双侧胫腓骨骨折， 给予双下肢支架外固定。于2013年6月17日20：00患者无明显诱因下突 然出现不能言语，随即出现神志不清，家人急送至我院急诊科，急诊拟“一： 昏迷原因待查：1.脑栓塞？2.迟发型脑出血？二：多发伤 双下肢胫腓骨骨 折”。病程中，患者有恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，无呕血、黑便、 血尿，未进食。 入院查体：T：36℃ P：108次/ 分 R:21次/分 BP： 121/81mmHg。神志不清，推入病室，平侧体位，双瞳孔等大等圆，直 径3.5mm，对光反射存在，颈稍硬，无抵抗感，器官正中，双肺可闻及明 显湿罗音，未及哮鸣音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢支架外固 定在位，双下肢无明显水肿，右侧肌张力增高，肌力检查不配合，右侧 babinski征阳性。
2013-6-18查房，患者处于昏睡状态，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，胃 管在位，畅，胃肠减压管引流出约20ml草绿色胃液。双下肢持续牵引，双下 肢无浮肿，四肢肌张尚可。导尿管通畅，尿色清。监护示：氧饱98%，心率 94次/分，呼吸21次/分，血压96/70mmHg。查体：双侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在。体温：36.9℃，双侧呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性湿罗音， 心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音。 二：既往史：患者既往有明确外伤史。 三：相关辅助检查：暂缺。 四：用药：
呼吸模式的改变 与气管插管有关
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腹腔感染
多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。 其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧 位或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌 操作，保持伤口辅料干燥。
病例汇报
姓名：李治中 出生地：山西省古交市 性别：男 职 业：退（离）休人员 年龄：61岁 入院时间：2014-02-17 民族：汉族 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：纳差、腹泻1个月
胆肠引流管常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的
重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低 压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。
空肠造瘘管的护理
空肠造瘘起内减压的作用，有利于减低吻合口的张 力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。
一般术后第5~7天肠蠕动逐渐恢复可予生理盐250ml
体格检查
T：36.9 P：68次 R：20次 Bp：120/80 身高：172cm 体重：60kg.（其余均正常） 辅助检查：2014-1-20我院全腹CT平扫+增强示胆总 管（胰腺下段）见软组织密度影，考虑 胆管癌伴肝内外胆管扩张。 初步诊断：胆总管下段癌。
考虑有活动性出血的可能，及时报告医生。迅速建立好静 脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术
前准备，必要时行手术治疗。
胰瘘 是严重的并发症之一，病人在术后1周左右右上腹突然 剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流 增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔， 则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。 术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化， 一旦引流液内排出白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即 做引流液淀粉酶测定，确证后持续负压吸引，充分引流， 使外溢胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积 存或腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌养 油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。
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mg/L mg/L
7
辅助检查－11.01
生化－血清 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 总蛋白 白蛋白 白/球 尿素氮 血糖
67 135 57.5 27.5 0.92 14.45 11.0
2019/11/24
尿常规 尿蛋白（Pro）
0－40 0－40 60－80 35－55 1.2－2.5 2.86－7.14 3.9－6.0
30
护理诊断、措施、评价
P:
脑组织灌注异常— 与脑出血所致的大脑功能障碍有关
I:
密切观察并记录神志、瞳孔变化及glasgow评分。 密切观察生命体征、血气分析及尿量变化。
有病情变化时及时通知医生处理。
O:
2019/11/24
患者生命体征平稳，glasgow评分10分，神志模糊， 双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm
6
辅助检查－11.01
血常规
白细胞总数
中性粒细胞 百分比 红细胞总数
血红蛋白浓 度
10.17 86.7
3.87 119
4－10 50－75
10^9/L ﹪
4.0－5.5 120－160
10^12/L g/L
2019/11/24
C反应蛋白
超敏c-反应蛋 白
常规c-反应蛋 白
>5.0 179.7
0.1-1.0 0－10
14
临床表现 高血压性脑出血
1
冬春季易发 ，50~70岁
2
常无预感， 少数有头痛
头晕 肢体麻木 情绪紧张
兴奋 排便
3
头痛 呕吐 偏瘫失语 意识障碍 大小便失禁
4
起病突然， 血压常明显
增高
15
临床表现
壳核出血 脑干出血 小脑出血
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汇报人：XXX 202X-12-30
目录
• ICU概述 • ICU常见疾病及护理 • ICU患者护理操作流程 • ICU护理人员培训与教育 • ICU护理质量管理与改进
01
ICU概述
ICU的定义与功能
总结词
ICU是重症监护病房，主要负责对危重病人进行24小时的监测、治疗和护理。
详细描写
ICU是医院的重要科室，专门负责对病情严重、随时可能产生生命危险的病人进 行集中监测和治疗。ICU拥有先进的医疗装备和专业的医护人员，能够提供全方 位的医疗护理服务，确保病人的生命安全和康复。
ICU的装备与人员配置
总结词
ICU配备有多种先进的医疗装备，如呼吸机、心电监护仪等，同时医护人员需具备丰富 的专业知识和技能。
详细描写
ICU的装备配置是确保病人得到有效治疗的关键。常见的装备包括呼吸机、心电监护仪 、输液泵、除颤仪等。这些装备能够监测病人的生命体征，及时发现病情变化，为医护 人员提供准确的诊断和治疗根据。同时，ICU的医护人员需要具备丰富的专业知识和技
能，能够熟练操作各种装备，为病人提供及时有效的护理和治疗。
人满意度。
培训内容
ICU护理基本理论
危重病人护理技能 急救措施和生命支持技术
护理记录和交接班规范
培训方式与方法
01
02
03
04
理论授课
通过讲授、案例分析和小组讨 论，使学员掌握ICU护理的基
本理论。
实操训练
在模拟ICU环境中，学员进行 实际操作练习，提高护理技能
。
在线学习
利用网络平台，提供视频教程 、在线讲座等资源，方便学员
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集患者 和医护人员的意见和建议，持续改进 护理服务质量。
汇报人：XXX 202X-12-30
目录
• ICU概述 • ICU常见疾病及护理 • ICU患者护理操作流程 • ICU护理人员培训与教育 • ICU护理质量管理与改进
01
ICU概述
ICU的定义与功能
总结词
ICU是重症监护病房，主要负责对危重病人进行24小时的监测、治疗和护理。
详细描写
ICU是医院的重要科室，专门负责对病情严重、随时可能产生生命危险的病人进 行集中监测和治疗。ICU拥有先进的医疗装备和专业的医护人员，能够提供全方 位的医疗护理服务，确保病人的生命安全和康复。
ICU的装备与人员配置
总结词
ICU配备有多种先进的医疗装备，如呼吸机、心电监护仪等，同时医护人员需具备丰富 的专业知识和技能。
详细描写
ICU的装备配置是确保病人得到有效治疗的关键。常见的装备包括呼吸机、心电监护仪 、输液泵、除颤仪等。这些装备能够监测病人的生命体征，及时发现病情变化，为医护 人员提供准确的诊断和治疗根据。同时，ICU的医护人员需要具备丰富的专业知识和技
能，能够熟练操作各种装备，为病人提供及时有效的护理和治疗。
人满意度。
培训内容
ICU护理基本理论
危重病人护理技能 急救措施和生命支持技术
护理记录和交接班规范
培训方式与方法
01
02
03
04
理论授课
通过讲授、案例分析和小组讨 论，使学员掌握ICU护理的基
本理论。
实操训练
在模拟ICU环境中，学员进行 实际操作练习，提高护理技能
。
在线学习
利用网络平台，提供视频教程 、在线讲座等资源，方便学员
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集患者 和医护人员的意见和建议，持续改进 护理服务质量。
ICU护理查房ppt课件
潜在并发症护理
4、体温升高 5、应激性消化道出血 观察胃液、大便颜色性状 术后早期进食 使用胃黏膜保护剂 6、肺部并发症 保持呼吸道通畅 遵医嘱予抗生素
谢谢聆听！
ICU护理查房
主讲者：左辉辉、王海云、卜晓宇、宋慧芬 指导老师：储友群
.
主要内容
病史介绍 护理体检 护理诊断、目标、措施及评价 相关知识
11床 陈璐 诊断：左额基底节区脑出血破入脑室,颅内多发动脉瘤, 剖宫产术后. 患者于11.4无明显诱因下突然晕倒,当即神志不清,无中间清醒期,遂 前往淮南新华医院诊治,行头颅CT示:左侧基底节区出血破入脑室,蛛 网膜下腔出血.由于患者病情危重,已怀孕,急行剖宫产术,为求进一步 诊治,转入我院.来院时,入院时患者神志不清,保留气管插管,胃管,我 院头颅CT示:左侧基底节区出血破入脑室,出血较前增多,头颅CTA示: 颅内多发血管异常扩张伴多发动脉瘤 予11.5日急诊行"左额颞开颅脑内血肿清除术".书中输注红细胞3U,血 浆400ml.术后为求进一步治疗转入我科监护治疗.入科时带入硬膜外 引流管一根,引流出血性液体,带入胃管和尿管各一根,带入气管插管 一根,距门齿约24cm.入科后接呼吸机辅助呼吸,模式simv,氧浓度40%， 潮气量480ml,频率14，PEEP2.ADL评分：0分，Braden评分：13分， Morse评分：35分，管道滑脱评分：17分。11.6行深静脉穿刺术， 11.9 9.55分拔除气管插管，11.15拔除硬膜外引流管。11.14 15.30 自动出院。
肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤
辅助检查
CT MRI
脑血管造影
治疗方式
保守治疗
开颅手术治疗
保守治疗
绝对卧床休息，减少环境刺激 有效控制并维持血压 避免引起胸腹压增高 防治血管痉挛 镇静药物
ICU护理查房PPT课件
2018/11/21
二、相关疾病知识
辅助检查—膀胱压测定 定义：是在用特定介质以一定速度灌注膀胱时测
量膀胱容量和膀胱压力的相互关系
以反应储尿期膀胱感觉、容量、顺应性、逼尿肌稳
定性及排尿期逼尿肌收缩力。
正常值： 10~15cmH2O。
意义：对重症胰腺炎病人监测膀胱压，可提前治
疗干预、及时把握时机，减少脏器损伤
2018/11/21
二、相关疾病知识
并发症
局部：胰腺囊肿 假性囊肿 全身：急性肾衰竭 呼吸窘迫综合症 心力衰竭 消化道出血 多系统器官功能衰竭
2018/11/21
二、相关疾病知识
辅助检查--实验室检查
血淀粉酶： 尿淀粉酶： 血脂肪酶： 血清钙： 血 糖： 血常规： CRP:
2018/11/21
病情发展
5、2013-01-11 行鼻空肠营养管置入术 6、2013-01-12 9 泵入肖硝酸甘油，血压145/80mmHg；白细胞26.8*10 /L 7、2013-01-13 行贫血系列，骨髓穿刺检查；给予肠内营养 8、2013-01-14 今晨寒颤；停止输注白蛋白 9、2013-01-15 寒颤，心率158次/min,血压180/100mmhg,SPO2 87%, T 40℃
发病机制及原因 解剖结构 发病机制： 胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活， 对胰腺组织自身“消化”
发病原因：胆道疾病
（国内最常见）
过量饮酒和暴饮暴食 （西方最常见） 十二指肠液反流 创伤 其他
2018/11/21
二、相关疾病知识
临床表现 症状： 1.腹痛 2.恶心 呕吐 3.发热 4.低血压或休克 5.水电解质 酸碱平衡失调及代谢紊乱 体征： 急性水肿型 急性出血坏死型
二、相关疾病知识
辅助检查—膀胱压测定 定义：是在用特定介质以一定速度灌注膀胱时测
量膀胱容量和膀胱压力的相互关系
以反应储尿期膀胱感觉、容量、顺应性、逼尿肌稳
定性及排尿期逼尿肌收缩力。
正常值： 10~15cmH2O。
意义：对重症胰腺炎病人监测膀胱压，可提前治
疗干预、及时把握时机，减少脏器损伤
2018/11/21
二、相关疾病知识
并发症
局部：胰腺囊肿 假性囊肿 全身：急性肾衰竭 呼吸窘迫综合症 心力衰竭 消化道出血 多系统器官功能衰竭
2018/11/21
二、相关疾病知识
辅助检查--实验室检查
血淀粉酶： 尿淀粉酶： 血脂肪酶： 血清钙： 血 糖： 血常规： CRP:
2018/11/21
病情发展
5、2013-01-11 行鼻空肠营养管置入术 6、2013-01-12 9 泵入肖硝酸甘油，血压145/80mmHg；白细胞26.8*10 /L 7、2013-01-13 行贫血系列，骨髓穿刺检查；给予肠内营养 8、2013-01-14 今晨寒颤；停止输注白蛋白 9、2013-01-15 寒颤，心率158次/min,血压180/100mmhg,SPO2 87%, T 40℃
发病机制及原因 解剖结构 发病机制： 胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活， 对胰腺组织自身“消化”
发病原因：胆道疾病
（国内最常见）
过量饮酒和暴饮暴食 （西方最常见） 十二指肠液反流 创伤 其他
2018/11/21
二、相关疾病知识
临床表现 症状： 1.腹痛 2.恶心 呕吐 3.发热 4.低血压或休克 5.水电解质 酸碱平衡失调及代谢紊乱 体征： 急性水肿型 急性出血坏死型
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病史（三）
婚育史：已婚，20岁结婚，育一子一女，子女配偶身体均健 康
既往史：既往有“冠心病，高血压病，脑梗死”病史二十余 年，口服药物治疗，具体不详。曾行“胃大部切除术.直 肠癌”手术， 陈旧性心肌梗塞， 心律失常-房颤， 心功 能Ⅱ-Ⅲ级， 高血压病3级（极高危组）， 脑梗塞 ，无药 物食物过敏。
征
分BP：130/80mmHg，SPO2% 80%
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病史（二） 现病史一：
患者于20年前起反复出现咳嗽、咳痰、 气喘症状，咳白色粘痰，量中，痰不易咳出，无 咯血或痰中带血，无发热、畏寒，受凉后或冬春 季节多发，每年持续3个月以上，明确诊断为“慢 性阻塞性肺疾病 冠心病”，规则口服“欣康、地 高辛、茶碱、丙卡特罗”等药物治疗，症状时有 发生。
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病史演变
11.25 11:23 患者现予以间断试撤机中，间断诉胸闷 无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失
禁。 12.13 09:35 患者现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗 仍继续积极予以抗感染、解痉平喘、强心、扩冠、降压、改
善循环等对症治疗
EICU护理查房
学生：实习全体同学
目录
一、病史简介 二、相关知识 三、护理诊断及措施 四、健康教育
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病史（一）
姓 名 王熙纯
床号
5
性别
男
年龄
83岁
住院号
1043212
入院时间
2014年11月15日
入院诊断 急性呼吸衰竭 COPD急性加重期
入院生命体 T：36.5℃ P：50次/分R：21次/
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病史演变
12.14 00:53 患者晚间腹胀明显，腹股沟区可见肿块 急 诊外科会诊示左侧腹股沟斜疝，可回纳。腹部B超检查示 腹腔积液，量较多，为减轻患者腹内压，行腹腔穿刺置管 引流术
12.15 11:18 患者神清，精神可。现仍予以呼吸机辅 助机械通气治疗，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，无 惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无疫区居留史，无 特殊化学品及放射性接触史，否认吸烟，饮酒。
家族史：家族中否认传染性疾病及类似病史。
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体格检查
生命体征：T：36.5℃ P：50次/分R：16次/分BP： 88/47mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，平车入病室，神智模糊， 查体欠合作
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相关知识 相关知识
定病
义
因
实 验 临室 床检 表查
现和
治 疗
—EICU
定义
呼吸衰竭 ：指各种原因引起的肺通气和（或）换 气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够 的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血 症，进而引起一系列病理生理改变和 相应临床表
现的综合征
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病因
1.气道阻塞性病变 2.肺组织病变 3.肺血管病变 4.神经肌肉疾病 5.胸廓与胸膜病变
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发病机制
1
肺通气不足
2
弥散障碍
3
通气/血流 比例失调
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呼吸衰竭分类
动脉血气分析 ：I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭
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现病史二：1天前患者再次出现上述症状并自觉较前
加重，时有心慌、胸闷、呼吸困难，无畏寒发热，来我院 急诊就诊，入急诊时患者神志模糊，脉氧86%（鼻导管持 续吸氧中），老年科、我科等多科会诊后拟“慢性阻塞性 肺疾病急性加重期，冠心病”收住我科进一步诊治。病程 中，患者神志模糊，有咳嗽、咳痰，有胸闷，夜间阵发性 呼吸困难，夜间不能平卧，无肢体麻木，无肢体活动障碍 ，饮食一般，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。 患者平素生活不能自理，需专人服侍，长期家庭氧疗。
11.16 15:49 颈内静脉置管术 11.16 21:33 右侧胸腔置管引流术 11.17 09:00 BP：88/47mmHg 对光灵敏，桶状胸，
肋间隙增宽，两肺呼吸音稍粗，可闻及肝性及湿性啰音 11.18 08:53 四肢肌力IV级 11.19 16:40 因病情需要， 气管切开
4.纠正酸 碱失衡和 电7.并发症的防治 8.营养支持
护理诊断与措施
1
11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关
于缺氧的程度，也受血红绀以口唇、指（趾）甲 、舌明显。。蛋白、皮肤色素及心功能状态的影 响发 3.精神神经症状 可出现精神错乱，躁狂，昏迷抽 搐症状 4.心血管疾病症状 血压升高，脉压增加，心动过 速
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• 1.建立 通畅的 气道
• 2.氧疗
治疗要点
治疗
3.增加通气 量，减少 CO2潴留
发病急缓 ：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭
发病机制
：通气性呼吸衰竭和换气型呼吸衰竭
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辅助诊断方法及标准
动脉血气分析
是确定有无呼衰以及
进行呼衰分型最有意义的指标。
血pH、电解质测定 呼吸性酸中毒合并代 谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血 症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常 有低血钾和低血氯。
腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 专科检查：桶状胸，呼吸急促，21次/分，肋间隙增宽。呈
腹式呼吸，呼吸运动增快，肋间隙增宽。双肺呼吸音粗， 可闻及散在湿啰音，双肺低呼吸音较低，右侧为甚。
初步诊断：急性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 冠心病
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病情动态
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诊断标准
基本条件 海平面，标准大气压，静息状态，呼吸空气
血气标准 除外情况
PaO2＜60mmHg 伴或不伴
PaCO2＞50mmHg
心内解剖分流和原发于心排血 量降低等因素所致的低氧
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临床表现
1.呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状 2.发绀 发绀是缺氧的典型表现 发绀主要取决
病史（三）
婚育史：已婚，20岁结婚，育一子一女，子女配偶身体均健 康
既往史：既往有“冠心病，高血压病，脑梗死”病史二十余 年，口服药物治疗，具体不详。曾行“胃大部切除术.直 肠癌”手术， 陈旧性心肌梗塞， 心律失常-房颤， 心功 能Ⅱ-Ⅲ级， 高血压病3级（极高危组）， 脑梗塞 ，无药 物食物过敏。
征
分BP：130/80mmHg，SPO2% 80%
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病史（二） 现病史一：
患者于20年前起反复出现咳嗽、咳痰、 气喘症状，咳白色粘痰，量中，痰不易咳出，无 咯血或痰中带血，无发热、畏寒，受凉后或冬春 季节多发，每年持续3个月以上，明确诊断为“慢 性阻塞性肺疾病 冠心病”，规则口服“欣康、地 高辛、茶碱、丙卡特罗”等药物治疗，症状时有 发生。
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病史演变
11.25 11:23 患者现予以间断试撤机中，间断诉胸闷 无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失
禁。 12.13 09:35 患者现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗 仍继续积极予以抗感染、解痉平喘、强心、扩冠、降压、改
善循环等对症治疗
EICU护理查房
学生：实习全体同学
目录
一、病史简介 二、相关知识 三、护理诊断及措施 四、健康教育
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病史（一）
姓 名 王熙纯
床号
5
性别
男
年龄
83岁
住院号
1043212
入院时间
2014年11月15日
入院诊断 急性呼吸衰竭 COPD急性加重期
入院生命体 T：36.5℃ P：50次/分R：21次/
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病史演变
12.14 00:53 患者晚间腹胀明显，腹股沟区可见肿块 急 诊外科会诊示左侧腹股沟斜疝，可回纳。腹部B超检查示 腹腔积液，量较多，为减轻患者腹内压，行腹腔穿刺置管 引流术
12.15 11:18 患者神清，精神可。现仍予以呼吸机辅 助机械通气治疗，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，无 惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无疫区居留史，无 特殊化学品及放射性接触史，否认吸烟，饮酒。
家族史：家族中否认传染性疾病及类似病史。
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体格检查
生命体征：T：36.5℃ P：50次/分R：16次/分BP： 88/47mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，平车入病室，神智模糊， 查体欠合作
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相关知识 相关知识
定病
义
因
实 验 临室 床检 表查
现和
治 疗
—EICU
定义
呼吸衰竭 ：指各种原因引起的肺通气和（或）换 气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够 的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血 症，进而引起一系列病理生理改变和 相应临床表
现的综合征
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病因
1.气道阻塞性病变 2.肺组织病变 3.肺血管病变 4.神经肌肉疾病 5.胸廓与胸膜病变
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发病机制
1
肺通气不足
2
弥散障碍
3
通气/血流 比例失调
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呼吸衰竭分类
动脉血气分析 ：I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭
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现病史二：1天前患者再次出现上述症状并自觉较前
加重，时有心慌、胸闷、呼吸困难，无畏寒发热，来我院 急诊就诊，入急诊时患者神志模糊，脉氧86%（鼻导管持 续吸氧中），老年科、我科等多科会诊后拟“慢性阻塞性 肺疾病急性加重期，冠心病”收住我科进一步诊治。病程 中，患者神志模糊，有咳嗽、咳痰，有胸闷，夜间阵发性 呼吸困难，夜间不能平卧，无肢体麻木，无肢体活动障碍 ，饮食一般，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。 患者平素生活不能自理，需专人服侍，长期家庭氧疗。
11.16 15:49 颈内静脉置管术 11.16 21:33 右侧胸腔置管引流术 11.17 09:00 BP：88/47mmHg 对光灵敏，桶状胸，
肋间隙增宽，两肺呼吸音稍粗，可闻及肝性及湿性啰音 11.18 08:53 四肢肌力IV级 11.19 16:40 因病情需要， 气管切开
4.纠正酸 碱失衡和 电7.并发症的防治 8.营养支持
护理诊断与措施
1
11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关
于缺氧的程度，也受血红绀以口唇、指（趾）甲 、舌明显。。蛋白、皮肤色素及心功能状态的影 响发 3.精神神经症状 可出现精神错乱，躁狂，昏迷抽 搐症状 4.心血管疾病症状 血压升高，脉压增加，心动过 速
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• 1.建立 通畅的 气道
• 2.氧疗
治疗要点
治疗
3.增加通气 量，减少 CO2潴留
发病急缓 ：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭
发病机制
：通气性呼吸衰竭和换气型呼吸衰竭
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辅助诊断方法及标准
动脉血气分析
是确定有无呼衰以及
进行呼衰分型最有意义的指标。
血pH、电解质测定 呼吸性酸中毒合并代 谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血 症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常 有低血钾和低血氯。
腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 专科检查：桶状胸，呼吸急促，21次/分，肋间隙增宽。呈
腹式呼吸，呼吸运动增快，肋间隙增宽。双肺呼吸音粗， 可闻及散在湿啰音，双肺低呼吸音较低，右侧为甚。
初步诊断：急性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 冠心病
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病情动态
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诊断标准
基本条件 海平面，标准大气压，静息状态，呼吸空气
血气标准 除外情况
PaO2＜60mmHg 伴或不伴
PaCO2＞50mmHg
心内解剖分流和原发于心排血 量降低等因素所致的低氧
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临床表现
1.呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状 2.发绀 发绀是缺氧的典型表现 发绀主要取决