护理不良事件鱼骨图案例分析PPT优质课件
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护理不良事件ppt鱼骨图
目 录 那必须对某些诗人，或者是善感的情人，渐渐就仿佛成
了她们的专利，宠物一般的私有产品。旧雨远去，在一
个无人忆起的深夜，偷偷走出我的视线，走出我的世界，
最后也走出我的心间C。O旧N雨T离E 我N 而T 去S ，也无所谓是痛感，
还是慌意。总之一句话，不愿提及，旧伤，会流血，流
01 泪一。 首新歌雨，不多请想自清来唱，，倒孤成单了，临太时骄友傲人，，嚣近张似。知旧己雨护。告换诉理做我不，良事件及安全隐患概述
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
(参考课件)护理不良事件鱼骨图案例分析
3
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
护理不良事件鱼骨图ppt课件
患者出现引流量增加或减少因查看管路情 况并及时通知医生，避免工作中的习惯性 思维。
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
责任护士
管路固定不当
鱼骨图
惯性思维
病人/家属
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
管路护理不到位
对患者综合情况评估、观察不到位
与患者护理有关
患者患有多种疾病， 没有掌握正确的 感觉异常 尿管护理方法
宣教不到位
患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
患者感觉异常
护理人员不足
人员不足
护理人员疾病相 关知识培训不足
交接班制度落实不到位
原 因 分 析
核心制度落实不到位
分级护理制度落实不到位
培训不到位
风险管理培训不足
管理
3
改进措施
严格交接班制度，床旁交接班查看管路的 固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿 液的颜色、性质、管路情况，少尿患者每 班必须至少记录一次。
不良事件分析
1
案例
事件经过 患者6月24日12:24新入，入院后给予留 置导尿引出淡黄色尿液575ml,14:45患者前往 血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00 返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。 夜班护士交班：患者外出检查，夜班期间 无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病 房，责任护士查看患者，固定尿管时发现 患者尿管夹闭，询问患者无不适主诉，打
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
责任护士
管路固定不当
鱼骨图
惯性思维
病人/家属
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
管路护理不到位
对患者综合情况评估、观察不到位
与患者护理有关
患者患有多种疾病， 没有掌握正确的 感觉异常 尿管护理方法
宣教不到位
患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
患者感觉异常
护理人员不足
人员不足
护理人员疾病相 关知识培训不足
交接班制度落实不到位
原 因 分 析
核心制度落实不到位
分级护理制度落实不到位
培训不到位
风险管理培训不足
管理
3
改进措施
严格交接班制度，床旁交接班查看管路的 固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿 液的颜色、性质、管路情况，少尿患者每 班必须至少记录一次。
不良事件分析
1
案例
事件经过 患者6月24日12:24新入，入院后给予留 置导尿引出淡黄色尿液575ml,14:45患者前往 血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00 返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。 夜班护士交班：患者外出检查，夜班期间 无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病 房，责任护士查看患者，固定尿管时发现 患者尿管夹闭，询问患者无不适主诉，打
鱼骨图(护理) ppt课件
缺 乏 交 流 馈
培训力度不够
方法 管理者
培训力度不 够 意识不够源自要 因 分 析（因果图）环境
无专用化疗药 配置室
人员走动多
人
对防护意识 工作忙 重视不够
自我防护意识差
嘈杂 嘈杂
传呼铃吵 玻璃瓶装药有压力 宣教重视不够 玻璃安瓿瓶颈的 药液未弹下
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满 影 意响 因护 素士 不
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示 表示要因
设备
五、原因型要因图
人
未做到百分 百消毒隔离 规 范 操 熟练度参 作 差不齐
动态 窗口 表情不热情
跳号
仪器
语音提 示器预 置语言 少 HIS、LIS 反应慢
声音 小
显示屏 反应慢 电子 叫号 系统 为 什 么 门 诊 窗 口 满 意 度 不 高 ？
形 体
物
病理标 签使用 不规范 病理送检 登记本不 规范
没有系统培训
拆包装未清点数量 流程不完善 环境吵杂 易碎药品未统计 每日拆药量差异大 加药方法 剥药方式不恰当 剥药方式 空间布局不合理 无单独剥药台
手工 剥药 损耗 原因
方法
环境
要因分析
病人自调滴速
护士
输液速度与记录不相符 法律意识淡薄 缺乏人性化 服务意识 不认真核对
病人
知识缺乏
护士未用表调节
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
物 品 柜 杂 乱
方法 管理者
培训力度不 够 管理不到位 培训力度不够
其它
包装过硬 药品原因 药品易破碎 劳动强度大 病区不断增加 拆药量大 个人状态 未提供大包装
鱼骨图在不良事件分析中的应用 PPT课件
非计划内拔管成因分析（鱼骨图）
料（材料）
环（环境）
导管 材质
固定 材料
病房环境
约束材料
发生时间
导
管
护 理
保护不够
健康宣教落 实不到位
家属不重视
分级护 理执行
病 不够
培训不及时
滑 脱
人
人
员
巡视不及时
评估不足
知识缺乏
意识障碍 无法配合
管理者督 查不严
操作不规范人法 Nhomakorabea对策措施
1、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束 措施 2、加强患者的心理护理和健康宣教 3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度 4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识 5、加强高危时段的防护，重点交班 6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力 7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率
鱼骨图
大要因
主干线
小要因 中要因
问 题
石川馨
鱼骨图的基本结构
为什么
1、分析问题的要点 人
环 指在事件的 整个过程中 周边环境对 事件的影响
与发生事件 有直接关系 的操作人员
怎么做
机 与事件发生
有关使用的 医疗、设备
为工作而 提供的工
法 作方法和 规章制度
在事件整个 过程中所有
料 使用的药品
辅助器材
2、按头脑风暴法进行原因寻找与分析：组织相关人 员在 一起进行问题的原因分析，在分析过程中每 个人都充分发言，把自己所认为的可能原因讲出来。
3、将找出的各种原因或因素进行整理、分类，明确 相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明 确的语言准确表达。
4、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过 7项的重要原因一定要是最基础的原因。
不良事件鱼骨图分析
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件鱼骨图分析
护理不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
护理不良事件鱼骨图ppt课件
患者感觉异常
因
护理人员不足
分
人员不足
交接班制度落实不到位
析
护理人员疾病相 关知识培训不足
培训不到位
核心制度落实不到位
分级护理制度落实不到位
风险管理培训不足
管理
护理不良事件鱼骨图
改进措施
• 严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通 畅及引流情况。
• 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜 色、性质、管路情况，少尿患者每班必须至少记录 一次。
不良事件分析
泌尿中心四科
护理不良事件鱼骨图
案例
• 事件经过 患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿
液575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml， 21:00返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班： 患者外出检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回 病房，责任护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问 患者无不适主诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随 即再次夹闭尿管，半小时后再次放尿1000ml。
护理不良事件鱼骨图
鱼骨图 责任护士
病人/家属
管路固定不当
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
管路护理不到位
惯性思维
与患位
宣教不到位
患者患有多种疾病，
感觉异常
没有掌握正确的
尿管护理方法
原
患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
• 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时 通知医生，避免工作中的习惯性思维。
• 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保 持通畅，勿随意钳夹。家属更替时注意重复进行相 关内容宣教，确保留护家属完全掌握。
护理不良事件鱼骨图ppt
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
护理不良事件鱼骨图ppt
YOU LOGO HERE
不是的村民，哦，昨天晚上，玩了几盘就抽到了几盘村 民。但是可能因为我是学姐，同时因为我刚玩，然后呢， 加上，他们比较相信我的证词，所以昨天那款游戏，我 虽然是刚刚开始玩，但我并没有被冤死，同时，我还活
护 理 不 良 到了最后，虽然最后一盘的时候差点被人弄死，有，但
目 录 当时看那个综艺节目的时候，我有一点萌的感觉，怎么
都看不懂，但是在我们，玩的时候慢慢的就懂了。同时
也觉得挺好玩的，她比我是卧底，更有一些层次感和讲
述性。很开心我的朋C友O昨N天T晚E 上N ，T 跟S 我说这件事情，告
诉我，他们在玩这个游戏，也平时带我过去了，我也很
01 开我心 新能学在了，一这个么游愉戏快。的同氛时围也之是中加加固入感到情他的们一。个狼游护人戏杀。理是高不良事件及安全隐患概述
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
是女巫之后救了我还是很感谢的，虽然他前一盘杀了我。 男人杀这款游戏，我是在一个综艺节目里面看过一些，
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
护理不良事件鱼骨图ppt
YOU LOGO HERE
不是的村民，哦，昨天晚上，玩了几盘就抽到了几盘村 民。但是可能因为我是学姐，同时因为我刚玩，然后呢， 加上，他们比较相信我的证词，所以昨天那款游戏，我 虽然是刚刚开始玩，但我并没有被冤死，同时，我还活
护 理 不 良 到了最后，虽然最后一盘的时候差点被人弄死，有，但
目 录 当时看那个综艺节目的时候，我有一点萌的感觉，怎么
都看不懂，但是在我们，玩的时候慢慢的就懂了。同时
也觉得挺好玩的，她比我是卧底，更有一些层次感和讲
述性。很开心我的朋C友O昨N天T晚E 上N ，T 跟S 我说这件事情，告
诉我，他们在玩这个游戏，也平时带我过去了，我也很
01 开我心 新能学在了，一这个么游愉戏快。的同氛时围也之是中加加固入感到情他的们一。个狼游护人戏杀。理是高不良事件及安全隐患概述
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
是女巫之后救了我还是很感谢的，虽然他前一盘杀了我。 男人杀这款游戏，我是在一个综艺节目里面看过一些，
不良事件鱼骨图
护理人员因素
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
不良事件原因分析图(鱼骨图)
2016年不良事件原因分析图之巴公井开创作
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源缺乏
警示教育不敷
操纵不带执行单
护士思想不敷重视
实习护士单独操纵
未严格执行操纵规范单薄环节督导不到位
护士违反操纵规程未严格执行核对制度
图2
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险
评估（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为呵护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
护理不良事件鱼骨图案例分析
压疮预防措施不到位主要健康教育不到位主要未有效保护皮肤受压部位未及时观察皮肤情况护士防范重点患者压疮的意识薄弱未交接患者足踝部皮肤只告知患者注意保护骶尾部未告知患者注意保护足跟及踝部未向患者强调压疮的严重性营养缺乏因疼痛体位受限交接班制度没有严格落实主要患者肿瘤晚期恶液质次要发生压疮简要情况说明
压疮预防措施 不到位（主要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输 液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点 无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。 之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好住院
未做好患者跌倒风 险评估（主要）安全宣教Fra bibliotek患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
压疮预防措施 不到位（主要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输 液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点 无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。 之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好住院
未做好患者跌倒风 险评估（主要）安全宣教Fra bibliotek患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
患者入院后 未及时评估 患者低血糖 病史 未及时评估 患者跌倒风 险
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无 其它损伤。
患者肿瘤晚期 恶液质（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。
健康教育不到位（主要）
未做好住院 安全宣教 未告知患者外 出注意事项 未告知患者预 防低血糖的注 意事项 当班护士未及时清 点病人 当班护士未及时发现 病人的去向
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其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
4
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
护理巡视工作 没落实（主要）
入院教育 不到位（主要）
医患沟通不足 （主要）
工作忙，人员少，没有 定期巡视、加液
团队协作分工效率低
未告知患者呼叫器的使用，及消铃的方法 未向患者解释住院的常见、共性问题
呼叫器频繁
呼叫器电话功能损坏， 无法及时沟通 未提前预见问题， 提前准备
患者知识储备少，缺乏常 识
无家人陪伴，只能求助护士
3
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
5
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，2无
患者精神紧张、
忧虑（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧
外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者
死亡，压疮未扩散发展。
1
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
4
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
护理巡视工作 没落实（主要）
入院教育 不到位（主要）
医患沟通不足 （主要）
工作忙，人员少，没有 定期巡视、加液
团队协作分工效率低
未告知患者呼叫器的使用，及消铃的方法 未向患者解释住院的常见、共性问题
呼叫器频繁
呼叫器电话功能损坏， 无法及时沟通 未提前预见问题， 提前准备
患者知识储备少，缺乏常 识
无家人陪伴，只能求助护士
3
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
5
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，2无
患者精神紧张、
忧虑（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧
外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者
死亡，压疮未扩散发展。
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健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项