顶岗实习(分散) 附件2：学生自主练习实习岗位申请表
学生自主联系顶岗实习申请表
（是否同意接受）
单位盖章
年 月 日
家长意见
签字： 年 月 日
系意见
签字： 年 月 日
招生与就业处意见
签字： 年 月 日
注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用，由申请学生交所在系。
学生自主联系顶岗实习申请表
编号：ZY/JWC-0503
学
生
情
况
姓 名
性别
学 号
系 名
专业
班 级
家庭住址
联系电话
实习意向
实
习
单
位
情
况
单位名称
单位性质
所属行业
经营范围
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
实习标题
实习பைடு நூலகம்容
实习岗位
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
企业指导
教师意见
签字： 年 月 日
自主实习申请表
说明：此表由学生所在系部存档备查顶岗实习协议甲方：广西电力职业技术学院地址：广西南宁科园大道39号邮编：530007联系电话：乙方：地址：邮编：联系电话：为提高毕业生的实际操作能力，甲方委托乙方安排其应届毕业生进行实习，经双方协商一致，就如下内容达成协议：第一条甲方委托乙方对名专业学生进行岗前、岗位培训并安排实习（具体名单附后）。
第二条协议期限自20 年月日起，至20 年月日止。
第三条甲方的权利1、实习人员顶岗实习的内容，按实习计划由甲方根据生产经营需要自行确定，但不得安排乙方实习人员从事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆以及其他具有安全隐患的实习劳动，乙方如违反此规定，甲方有权将实习人员撤回。
2、选派实习指导教师对实习人员的实习、培训、食宿及日常生活等方面进行定期访问，与乙方共同制定实习计划。
3、了解实习人员在乙方实习的工作环境，维护实习人员合法权益。
4、有关法律、法规规定的其它相关权利。
第四条甲方的义务1、安排的实习人员须品行端正、身体健康。
2、对实习人员进行思想品德、劳动纪律和安全管理等方面的教育工作。
3、按照乙方实习岗位或任务的要求，积极配合乙方对实习人员进行岗前培训和教育，教育实习人员服从乙方管理、遵守乙方规章制度、保守乙方的商业秘密。
4、统一为实习人员办理人身意外保险，保险费用由实习人员承担。
第五条乙方的权利1、按照乙方的规章制度对实习人员进行考勤、考核等管理工作。
2、与甲方共同制定实习计划。
3、对不符合乙方岗位要求或违反乙方管理制度的实习人员予以退回，并及时通知学员指导教师。
4、有关法律、法规规定的其他相关权利。
第六条乙方的义务1、对实习人员进行保密、技安教育和实习岗位的培训工作。
2、实习人员在乙方实习期间产生的纠纷，乙方协助甲方进行处理。
3、根据岗位需要为实习人员提供除工作服外的其它劳动保护用品。
4、按照实习计划指定专人负责实习人员的实习工作，填写《外聘教师登记表》。
5、实习期结束时，乙方根据实习人员的工作表现情况，按学校要求出具实习人员的实习成绩，填写《学生顶岗实习考核表》，交给甲方实习指导教师。
2013级学生自主顶岗实习申请表
家
长
意
见
我同意孩子自主选择实习单位。承诺在实习期间，与孩子保持密切联系，叮嘱其注意安全，遵守国家法纪、单位规章制度和校规；督促孩子经常与指导教师和班主任保持密切联系，按时按质完成顶岗实习任务；因违反单位规章制度所造成的后果由学生本人承担，实习及校外住宿期间安全责任自负。（注：家长不能亲笔签字的，班主任必须与家长联系，做好通话记录，取得家长同意后由班主任代签，须注明“受家长委托代为签字”。）
家长姓名：签字：家长联系电话：年月日
1.辅导员：
（1）学生实习手册领取情况：
（2）校内教学完成情况：
签字：
年月日
2.二级学院：
（1）企业资质审核情况：
（2）学生实习岗位审核情况：
负责人签字：
年月日（盖章）
3.公寓管理中心：
（1）住宿调整情况：
（2）手续办理情况：
（3）住宿费结算时间：
负责人签字：
年月日（盖章）
单位负责人：单位签章：日期：年月日
申请自主顶岗实习的理由及承诺：
理由：
承诺：本人要求自主选择教学实习单位，在此郑重承诺：1、严格要求自己，认真对待工作，遵守国家法律法规、学院及实习单位的各项规章制度，按时按质完成实习任务；2、对自己的行为和安全负责，与班主任和指导教师保持联系，自学应修课程；3、教学实习结束后，积极投入到毕业实习中；按时提交学院要求的材料，按学院的统一安排办理相关手续。
4.财务处：
（1）学生缴费、欠费情况：
（2）学生退费情况：
负责人签字：
பைடு நூலகம்年月日（盖章）
提交申请表时请将单位实习协议、营业执照复印件、组织机构代码证书复印件、单位简介等材料提交二级学院(该申请表原件留至二级学院)
学生自主选择毕业顶岗实习申请表
学生姓名 实习起止 时间 实习单位 名称 实习单位 地址 实习单位 联系人 校外指导 教师 性别 年 月 专业班话 联系电话
毕业顶岗实 习单位及顶 岗实习岗位 介绍
自主实习的承诺： 承诺：本人在毕业顶岗实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的 各项规章制度，按照《XXX 学生顶岗实习实训管理暂行办法》 、 《XXX 学院学生实习实训安全责任 书》的规定及《毕业顶岗实习学生的主要职责》要求完成好毕业顶岗实习任务；注意生产安全和 人身安全，实习结束后，按时返校报到。 学生签名： 同意 家长 意见 家长签名： 年 月 日 不同意 年 月 日
家长联系电话：
实习 接收 单位 意见 负责人（签字） ： 公 章 年 月 日
系 （部） 审批 意见 负责人（签字） ： 公 章 年 月 日 本表一式两份，课程实习指导老师、系（部）各留存一份
毕业生自主顶岗实习申请表
学生姓名
学 号
所在院（部）
专业/班级
联系方式
实习单位名称
单位联系人
实习单位地址
单位联系电话
实 习 时 间
申请理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院及实习单位的各项规章制度，按照《成都职业技术学院毕业生毕业顶岗实习管理办法》、和实习计划完成实习任务；严格遵守《成都职业技术学院学生毕业顶岗实习安全管理办法》的规定，注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核和毕业设计答辩。
学生签名： 年 月 日
学生家长意见
家长签字： 年 月 日
实习单位意见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（单位盖章）
单位领导签名： 年 月 日
单位实习指导
教师意见
校外实习指导教师签名： 年 月 日
校内专业
指导教师意见
校内专业指导教师签名： 年 月 日
分院（部）意见
（分院、系公章）
签名： 年 月 日
注：本表原件由分院（部）归档保管，学生本人、毕业顶岗实习单位各执复印件一份。
学生自主顶岗实习申请表
自主顶岗实习申请表父母同意书我是学生的家长，同意到进行自主顶岗实习。
对于学生在自主顶岗实习期间出现的任何情况均由学生本人及家长负责，并配合好实习单位完成本次顶岗实习，同时配合好学校的其他相关工作，学生实习费用由学生个人承担，实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由本人和家长负责。
联系方式：家庭住址：家长签字：年月日单位接收函湖南铁道职业技术学院：同意湖南铁道职业技术学院系专业学生，于年月日至年月日，来我单位实习。
特此函达单位（盖章）年月日单位名称：单位地址：联系电话：学生电话：实习单位接收函新疆轻工职业技术学院：根据同学申请，经我单位研究，同意接受贵校2016级经济管理学院会计电算化专业（3）班同学来我单位实习，实习期为三个月（2016年9月6日--2016年12月31日）。
实习期间，工作安全（8小时内）由我单位负责承担，其个人人身安全由其个人负责承担（8小时外）。
特此函证！实习学生家长签字：实习学生签字：公司年月日学生自主实习家长同意书尊敬的院领导：兹有经济管理学院普高12会计电算化（1）班学生，自主实习前往实习，家长同意并保证安全，如发生问题后果自负。
班级：学号：学生姓名：联系方式：家长姓名：联系方式：家庭地址：固定电话：年月日个人自主实习申请书尊敬的院领导：本人是新疆轻工职业技术学院经济管理学院普12会计电算化专业的实习生，本人已经自行联系实习单位，且实习单位也提供了接受实习的相关证明，故申请在年月日至年月日，到单位实习。
单位地址：单位联系人：单位联系电话：本人联系电话：家长联系电话：请予批准。
本人将严格按照以下要求实习：1、严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。
2、实习期间，经常保持与实习老师联系每周汇报情况，若实习单位变动，在变动次日报告辅导员3、实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的教学管理条例，逐一实现全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。
学生自主(顶岗)实习申请登记表
承诺人签名： 年 月 日
家 长
意 见
1.是否同意申请人自主实习(住宿)：（填同意或不同意）
2.是否认可申请人的承诺：（填认可或不认可）
3.经常保持与申请人的联系。
4.附上家长本人身份证复印件。
家长签名： 年 月 日
（与申请人关系： ）
校内指导
教师意见
签名： 年 月 日
院系意见
负责人（签章）:年 月 日
xxxxx高等专科学校
学生自主（顶岗Βιβλιοθήκη 实习申请登记表学生
情
况
姓 名
性 别
学 号
院 系
专 业
班 级
家庭住址
联系电话
实习意向
指导教师
联系电话
实习时间
年 月 日 —— 年 月 日
申请人
承 诺
我自愿申请自主联系实习，并郑重承诺如下：
1.遵守国家法律法规与社会公德，不做违法犯罪之事；
2.遵守学校和用人单位的规章制度，履行各项安全要求，安全操作规程，确保安全；
学生自主实习单位申请表
姓名
个人 申请
性别
实习 年月 日至 年月 时间 日
班级
ห้องสมุดไป่ตู้
申请 理由
1.顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实 习任务，绝不丢虑作假：实习期间，严格执行学生行为规范 遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努 力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 2.在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成 承 的事故及财产安全及各类纠纷自行承担全部责任。 诺 3.本人申请自主实习等同于自愿放弃校方或校企合作单位实 习及就业安置的机会。
学生签字：
家长签字：
年月 日
实习 单位 联系 方式
名称
地址 联系
人
电话
实习单位 意见
(公章)
在外住 宿地址 及联系
方式
地址
电话
院部 意见
备注
签字：
年月日 年月日
学生自主岗位实习申请书及申请表
自主岗位实习申请书
二级学院：
本人为年级专业班学生，因原因，经家长签字同意，申请到自主实习，实习时间自起，至止，实习期间住宿地点是：
本人的联系方式是：。
同时承诺：
1、未完成的课程本人将业余自学，保证按时参加学校规定的所有考试；
2、若由于未按时参加考试或考试不及格，以至于出现未修满毕业规定学分而影响正常毕业的后果则由本人承担；
3、实习期间的人身财产安全由本人自己负责。
申请人：
家长签字：
联系方式：
辅导员签字：
20 年月____日
二级学院负责人签字：
二级学院盖章
20 年月____日
1
__________二级学院学生自主岗位实习申请表
2
专业大类实习。
此表一式两份，二级学院和教务处各存一份。
3。
学生自主分散实习申请表
本人签名： 年 月 日
学生家 长意见
作为家长或监护人，本人已经知道孩子的情况，同意孩子自主分散实习，实习期间的安全由孩子本人及家长负责。
家长签名： 年 月 日
实习单位意见
负责人签名： (公章) 年 月 日
辅导员与
校内指导教师意见
辅导员签字： 指导教师签字： 年 月 日
学院审批意见
（盖章） 年 月 日
学生自主分散实习申请表
注：学生自主分散实习时需提供实习单位接收函。
姓 名性别Biblioteka 学号专业班级
学生电话
实习单位
实习单位地址
校外指导教师
校外指导教师电话
实习岗位
实习岗位与专业是否对口
保险办理
是否已办理人身意外伤害保险 是口 否口
实习时间
家庭地址
家庭电话
个人申请
申请理由
承诺
1.本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；
自主选择顶岗实习申请表
学生姓名
性别
专业班级
联系电话
实习起止 时间
年 月 日—
年月日
实习单位 名称
邮编
实习单位
地址
实习单位 联系人
联系电话
校外指导 教师
联系电话
顶岗实习单
位及顶岗实
习岗位介绍
申请分散实习的承诺：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各
项规章制度，按照《黑龙江建筑职业技术学院顶岗实习管理办法》等对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，
按时返校报到。
学生签名：
年月日
家长 意见
同意
不同意
家长联系电话
家长签名：
年月日
实习 接收 单位 意见
负责人（签字）： 公章
年月日
教学 系审 批意
见
月 本表一日式二份，学生、教学系各留存一份
负责人（签字）： 公章
年月日
学生签名：
自主选择顶岗实习申请表+家长知情同意书
**学校
自主选择顶岗实习家长知情同意书
尊敬的学生家长：
您好！
根据《职业学校学生实习管理规定》、《阆中市职业学校学生实习管理细则》等文件要求，顶岗实习原则上由学校统一组织安排实习单位，如学生强烈要求自主选择实习单位，须由家长同意并经所在学校批准。
现您的子女（姓名），就读于我校专业
级班，已向学校提交自主选择实习单位实习申请，预前往用人单位（地址：）进行顶岗实习，需您了解并签署意见，具体内容如下：
1．实习单位应能够满足学生进行实习的教学要求，具备相关条件，保证实习质量。
2．对学生实习单位，学校不支付实习及住宿等各种费用，该费用由学生与用人单位协商解决，实习往返交通费自理。
3．学生须按时提交实习资料，提供的所有材料必须属实，如有弄虚作假、虚报行为，一经查实该生实习成绩以0分计，并根据学校相关办法予以处理。
4．学生实习期间必须按要求完成所布置的任务，接受实习单位老师指导，并按进度完成学校规定的各项实习内容。
5．学生在实习期间的个人安全、行为责任均由其个人和家长承担，如出现意外事故，与学校无关。
6．学生在离校期间必须与班主任保持通讯畅通，定期汇报实习情况，更换联系电话时应及时告知。
家长意见：
家长姓名：联系电话：
年月日
**学校
学生自主选择顶岗实习申请表。
《学生自主联系实习申请表
永州职业技术学院学生自主联系实习申请表
姓 名
系部
专 业
班 级
本人联系电话
家长联系电话
实习单位
实习单位性质（公立/私立）
实习单位联系人
实习单位联系
电话
实习单位详细
地址
实习承诺：
1．已经清楚地了解学院关于顶岗实习相关规定，并承诺将严格遵守实习单位和学院的安全管理规定。
2．遵守实习单位的各项规章制度，服从实习单位指导教师合理指派和正常管理。
3．实习期间每周与辅导员至少联系一次。
4．按照要求填写实习手册，实习结束后按时返校，并上交相关资料。
5. 未与实习单位签订实习协议的，在实习期间发生的一切不良后果由学生本人承担。
本人能遵守以上要求，签名：20年月日
学生家长意见
签名： 日期：
辅导员意见
签名： 日期：
二级学院
审批意见
签名（盖章）： 日期：
教务处审批意见
签名（盖章）： 日期：
自主联系顶岗实习申请表(学生用)
自主联系顶岗实习申请表（学生用）姓名：年级：专业：联系电话：电子邮箱：实习岗位名称：一、个人基本情况1. 性别：2. 出生日期：3. 籍贯：4. 政治面貌：5. 家庭住址：二、教育背景1. 在校期间主修课程：2. 自学或参加过的课外活动：3. 获得过的奖项或荣誉：4. 语言能力：（请注明听、说、读、写能力的水平）三、实习意向1. 请简要介绍一下你对这个实习岗位的理解和认识：2. 你认为自己具备哪些软实力和硬实力来胜任这个实习岗位？3. 你期望通过这次实习获得哪些经验和技能？四、实习计划1. 实习开始时间：2. 实习结束时间：3. 每周可实习的时间（具体到天数和时间段）：4. 实习地点要求：5. 请列出你期望获得的实习任务和目标：五、个人特长和兴趣爱好1. 个人兴趣爱好：2. 个人特长和技能：六、自我评价请简要谈谈你的优点和不足，以及你期望通过实习改进的方面。
七、自愿承诺我承诺在实习期间遵守实习单位的各项规章制度，保密实习单位的商业秘密，勤奋工作，学习专业知识，服从导师的指导和安排，积极完成实习任务。
八、联系人信息请提供一个可以联系到你的人的姓名、电话和电子邮箱。
说明：1. 请务必填写真实有效的联系方式，以便实习单位与你联系。
2. 请在申请表中尽量详细、准确地填写相关信息，以便实习单位了解你的情况和实习需求。
3. 提交申请表后，请耐心等待实习单位的回复，如果需要进一步面试或提供其他材料，将会有专人联系你。
4. 实习单位可能会要求你提供个人简历或推荐信等材料，请根据实际情况准备。
学生自主分散实习申请表(模板)
为加强实践能力训练，增强就业竞争力，我自愿参加自主分散实习，特立本协议。
1. 自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2. 随时与辅导员老师、家长及校内指导教师保持联系，经常登陆学校的教务、就业等相关网站以便及时获取各种管理、服务信息。及时按要求办理学校布置的有关工作事宜，必要时及时回校办理。
随时与辅导员老师家长及校内指导教师保持联系经常登陆学校的教务就业等相关网站以便及时获取各种管理服务信息
附件1：
学生自主分散实习申请表
姓名
性别
年龄
学号
专业
班级
实习单位
联系人及电话
本人电话
家长ห้องสมุดไป่ตู้电话
申请理由：
申请人（签字）：年月日
家长意见：
签字： 年月日
辅导员意见：
签字： 年月日
院（部）意见：
负责人签字(公章)：年 月日
3. 按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4. 实习期间的人身及财产安全由个人负责，并按要求自行或由实习单位购买人身意外伤害保险。
5. 学生及家长签字后即视为本《实习安全协议》各条款均被确认。
本协议一式二份，院（部）一份，学生一份。
学生自主联系顶岗实习单位申请表
学
生
情
况
姓 名
性别
学 号
学 院
专业
班 级
家庭住址
联系电话
联系方式
实习单位情况
单位名称
单位性质
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
实习岗位
实习内容
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习单位意见
单位盖章：
年 月 日
学生及家长意见
学生签字： 家长签字：
年 月 日
辅 导 员 意 见
签 字： 年 月 日
学院意 见
签 字： 年 月 日
学工处
意 见
签 字： 年 月 日
注：1、自主联系实习单位的学生必须同时提供实习单位接收证明，实习单位必须经学校核实；
2、必须按照学校相关规定办理离校手续，实习期间纳入班级管理；
5、学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。
学生自主联系顶岗实习申请表
学生自主联系顶岗实习申请表
姓名
个人申请
实习单位及联系方式
性别班级
实习
________年 _______月 _______日至 _______ 年_______月 _______日
时间
申请
理由
1、毕业顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任
务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行学生行为规范，遵守校纪校规和实习
单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。
如遇学业需要或其他紧
承急情况及时返校。
诺
2、在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后
果自负。
签名：年月日名称
地址
联系人
电话
实习单位
意见
（公章）年月日
在外住宿地址
地址及联
系方式
电话
学
院
意
见
签名：年月日
备注
说明：此表由各学院教研室存档备查。
学生顶岗实习任务书
学生姓名性别专业、班级
实习单位工作岗位
进度
安排
实习
要求
实习内容现场指导教师
实习
任务
提交 1. 实习报告；
的 2.
成果 3.
指导教师教研室主任
学院
意见
签名：年月日
顶岗实习校内指导教师指导记录
学生姓名实习单位实习岗位
序号日期指导检查内容指导意见及阶段考核意见
指导教师签字：日期：
注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。
XXXX学院自主选择顶岗实习申请表模板
家长 意见
同意
不同意
家长联系电话：
学生签名： 家长签名：
年月日 年月日
实习 接收 单位 意见
负责人（签字）： 公章
年月日
系（部） 审批 意见
本表一式贰份，学生、辅导员、系（部）各留存一份
负责人（签字）： 公章
年月日
1
学生姓名
实习起止 时间
实习单位 名称
实习单位 地址
实习单位 联系人
XXXX 学院自主选择顶岗实习申请表
性别
Hale Waihona Puke 专业班级联系电话年月日—
年月日
实习岗位
联系电话
邮箱
顶岗实习单 位及实习岗
位简介
申请自主实习的承诺： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章
制度，按照《重庆化工职业学院顶岗实习管理办法》的规定完成好实习任务；注意生产安全和人 身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生自主联系顶岗实习单位申请表
人文社会科学学院专业班级
姓名
性别
班级
学号
个人电话
Email(qq号)
家庭电话
家庭住址
信阳市二十六大街59号创业花园
家长姓名
王尚
实习
单位
信息
单位名称
羊山新区民政办公室
法人代表
张莉
单位地址
信阳市羊山新区招商大厦1409房间
邮编
464100
指导教师
固定电话
03766651330
移动电话
组织机构代码
6856511-2
顶岗实习岗位
文员
申请
理由
学生签名：
年月日
实习单位
意见
负责人签字：（单位盖章）
年月日
家长
意见
家长签名：联系方式：பைடு நூலகம்
年月日
教研室
意见
主任签字：
年月日
院系
意见
负责人签字：
年月日（二级院盖章）
备注：1、此表由自主联系顶岗实习单位的学生填写；2、联系方式有更改时应及时与指导教师联系；3、必须按学院要求按时完成所有实习任务，否则不能正常毕业。