事故案例

《牡市客户事故案例》
案例一：牡丹江市第二人民医院变电所误操作事故通报
一、事故经过：
2007年4月12日牡丹江电业局南一次变10kV建华线进行春检作业，牡丹江电业局调度值班员于2007年4月11日通知建华线上所有双电源用户于4月12日6时前自行倒电源。

二院变电所的运行方式为正常受10kV建华线电源（电源进线开关编号203、进户刀闸21101），10kV邮政线为备用电源（电源进线开关编号204、进户刀闸21102）正常冷备用。

2007年4月12日5点10分牡市第二医院变电所所长曹××打电话请示牡丹江电业局调度值班员可否进行倒闸操作，调度值班员口头令同意倒电源操作；5点15分牡市第二医院变电所所长曹××协同操作人刘××进行操作，首先断开210开关（主变），在断开210开关时室内照明灯全灭，发现直流屏没有电，210开关断不开，按下紧急分闸按钮跳210开关，没有听到响声，曹、刘2人认为开关已断开，就进行下一个程序；合上邮政线21102刀闸，合上204刀闸之后把204“合闸按钮”当作“储能开关”按下使204开关合闸，当操作人刘××在没有拉开建华线进户小车开关203，就进行拉开203甲刀闸操作项目时，203进线柜里发生巨响并且黑烟冒出，全所停电，曹××立即给牡丹江电业局调度打电话汇报情况。

牡丹江电业局集控站汇报5点19分中心变10kV邮政线过流保护动作，开关跳闸（由于当时为电缆线路重合闸未投）。

5点25分强送10kV邮政线成功。

事故
造成10kV建华线紫云支17＃刀闸烧损，邮政变、联通变、金街变全停。

二、事故分析：
本次事故是倒电源时没有拉开10kV建华线进线203开关及进户刀闸21101，就进行10kV邮政线电源进线切换，造成10kV邮政线经203开关与10kV建华线电磁合环，在执行拉开203甲刀闸操作项目时就变成用203甲刀闸进行电磁解环操作，因设备遮断容量不够，三相短路、进线柜烧损，造成10kV邮政线跳闸事故。

三、事故暴露问题：
1、第二医院变电所直流系统老化，经检查发现有一组电池损坏使整所直流系统瘫痪，开关无法正常操作，属对直流设备维护管理不当；
2、第二医院变电所10kV建华线进线柜“五防”存在问题，进线柜闭锁装置失灵，在失去操作电源的情况下，进行手动操作时，没有起到防误闭锁功能；
3、第二医院变电值班人员素质差，没有按照“双电源倒电源停电切换”的原则进行操作，并且对本所设备原理、结构不清楚，是着造成本次事故的直接原因；
4、操作过程没有按照操作票项目进行操作，跳项操作，属于习惯性违章。

四、防范措施
1、必须严格执行《牡丹江供电区高压用户安全管理规定》；严格
执行“两票三制”。

并根据现场实际运行方式结合调度令、工作任务填写操作票；杜绝误操作的发生；
2、春、秋检期间各高压用电企业必须严格执行调度命令，双电源用户进行电源切换时必须执行先停电（确认有明显断开点），后倒备用电源的原则，严禁环并进行切换；
3、春、秋检期间各高压用电企业必须对所内直流控制电源、直流操作电源进行一次重点检查，确保其完好性；（重点保障有事故应急照明电源）
4、春、秋检期间各高压用电企业，电气负责人、管理人员要到岗到位，把好每次操作监护关，杜绝习惯性违章；
5、春、秋检期间各高压用电企业必须对高压成套设备防误闭锁装置进行检查，没有安装的用户必须限期整改；
6、各高压用电企业必须加强所内设备日常维护检查工作，发现缺陷及时处理。

案例二：35kV圣戈班陶瓷有限公司触电死亡事故2006年7月3日，圣戈班碳化硅有限公司提出申请要求35kV东矿线停电（客户为专线供电），所内设备进行绝保试验设备清扫检查工作，办理了停电审批手续（调度所申请、用电检查局会签）。

7月5日上午9时，电业局有关部门（调试所、计量所）进入现场进行设备试验，12：30分试验工作全部结束，试验人员全部撤离现场，14：17分该公司变电所所长请示电业局调度要求送电，调度员在确认该所长回答“现场作业工作已经全部结束，临时接地线已
经全部拆除，工作人员全部撤离现场”的情况下，下令对东矿线进行送电。

15时调度员打电话告之该所长线路送电完毕。

15：02分该公司电工王某不知什么原因拿着35kV高压开关柜钥匙打开35kV东矿线进线柜后门检查是否遗留工器具，由于设备已经带电安全距离不够放电，造成人身触电死亡事故。

同时系统东郊变值班员汇报东郊变35kV 母线A相死接地，值班调度员立即下令将该线路停电。

事故暴露出的问题：
1、变电所安全管理存在问题，作业人员自我防范意识不强。

设备倒闸操作没有严格执行“两票”，客户进线入口刀闸由于操作机构失灵没有断开，是造成本次人身死亡事故的主要原因。

2、作业现场管理不当，通往检修地点高压室有三个门，没有进行封闭管理，进入作业现场人员不能控制。

3、高压开关柜的钥匙管理混乱，没用进行使用登记管理。

4、工作票制度执行流于形式，没有严格按照工作票终结制度执行。

工作票办理终结手续前应在工作地点作业人员全部撤离现场，由运行人员对检修的设备进行验收，并拆除检修地点布置的安全措施，恢复常设警示表示牌，封闭通往高压室作业现场通道后办理工作票终结手续。

防范措施：
1、加强用户变电所安全管理意识，提高进网作业人员自我防范意识。

所内电气作业要严格执行“两票”规定。

2、对检修地点过多的通道，进行封闭并挂警示牌，通往检修现场的
通道（开关场、高压室）只设一个，并悬挂“从此进出”标示牌。

布置网状遮拦警示。

带电地点应悬挂“止步高压危险”语音告警牌。

3、督促用户加强操作钥匙及开关柜的钥匙管理工作，检修人员使用前登记，工作结束后检查核对，确保使用规范。

4、加强送电前验收检查工作。

工作票办理结束前，应有当值值班负责人对所检修、预试的设备及设备厂区、高压室内进行一次全面检查，确认无人后，通告相关人员，设备准备送电请无关人员全部撤离现场。

再次检查工作票中布置的安全措施全部拆除，恢复常设遮拦后办理工作票终结（调度掌握的安全措施除外）。

无误后在开始正式送电操作。

禁止提前将高压设备开关、刀闸合上等线路来电。

案例三：牡丹江市木材综合加工厂转供电户斯达公司人身感电事故一、事故经过：
2007年4月12日晚19时00分，牡丹江电业局当值调度值班员通知木材综合加工厂变电所当值值班员4月13日6时00分至17时00分停电，早6时00分前拉开10KV木材线入口刀闸，4月13日早5时58分，木材综合加工厂变电所当值值班员向牡丹江电业局调度所当值值班员汇报已经拉开10KV木材线入口刀闸。

4月13日12时30分牡丹江电业局当值调度值班员下令南变10KVⅡ母线及10KV配电线线路送电，4月13日13时45分调度值班员通知木材综合加工厂变电所当值值班员电已充到木材综合加工厂10KV变电所入口，下一步请自行操作。

由于木材综合加工厂10KV变电所转供户斯达公司没有向木材综合加工厂呈报停电检修计划，私自在其转供电线路10KV 纸浆线上进行更换避雷器作业，又由于木材综合加工厂没有向牡丹江电业局调度所呈报停电检修计划，在没有接到调度命令就将调度掌握的进户刀闸和所内的开关、刀闸（就是送电后所有运行的开关、刀闸）合上了等着线路送电，线路来电而造成人身感电事故。

二、事故分析：
1、木材综合加工厂变电所转供户斯达公司没有向木材综合加工厂呈报停电检修计划私自在其转供电线路10KV纸浆线上进行更换避雷器作业是此次事故的重要原因；
2、材综合加工厂没有向牡丹江电业局调度所呈报停电检修计划，在没有接到调度命令就将调度掌握的进户刀闸和所内的开关、刀闸（就
是送电后所有运行的开关、刀闸）合上了等待线路送电，是此次事故的主要原因；
三、事故暴露问题
1、严重违反调度命令，私自合上进户刀闸，安全意识淡漠；
2、材综合加工厂没有向牡丹江电业局调度所及用电处提报停电检修计划；材综合加工厂变电所送电前没有向转供户斯达公司进行询问是否可以送电，暴露出停电检修联系工作无章可循；
3、转供户斯达公司没有向木材综合加工厂提报停电检修计划，私自在转供电线路作业，属严重违章作业。

四、防范措施
1、高压双电电源、专线用电企业必须严格执行调度命令；
2、高压用电企业必须严格执行《牡丹江供电区高压用户安全管理规定》；严格执行停电检修计划申请制度，杜绝不经停电检修计划申请私自作业；
3、高压用电企业必须严格执行“两票制度”；建立健全内部停送电联系制度规定。

4、高压用电企业在电气设备上工作必须做好保证工作人员安全的组织措施和技术措施；。