安全审查备表

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施工机械设备设施安全报审表(示例)

2、
3、
施工承包单位项目经理日期
XXXX XXXX 2024年4月24日
监理意见：
符合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报
安全专业监理工程师：
XXX
总监理工程师：XXXX
日期： 2024年4月24日
日期： 2024年4月24日
填表说明
施工机械设备设施安全报审表（示例）
工程名称
XXXXX工程
致：
XXXX
（项目监理机构）
根□施工机械设备□施工安全设施）已安装施工完毕，
并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关
资料报送给你们，请审查。
附相关资料： 1、
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严格按规定的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。 3、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》。

“三宝”、“四口”防护检查记录表

4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：口是/□否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15Cm时是否作了全封闭：口是/口否；下部是否用安全平网兜底：口是/口否；施工层以下每十I。m是否采用了平网或其他措施封闭：口是/口否。
5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏）,楼梯口：口是/口否；电梯口：口是/口否；电梯井内每才10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：口是/口否；防护是否严密：口是/口否。
“三宝”、“四口”防护检查记录表
监理安全检查记录表
工程项目名称,检查时间：年月
B
施工单位安全责任人：
监理工பைடு நூலகம்师：
“三宝”、“四口”防护检查
1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：口是/□否。
2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：口是/□否。
3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：口是/口否；密目式安全网是否可靠地固定在架体上：口是/口否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：口是/口否；安全网是否随施工高度同时上升：口是/口否。
6、预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：口是/口否；坑井：口是/口否。
7、通道口是否按要求设置了防护棚：口是/口否；防护棚是否严密、牢固：口是/口否。

办公场所安全审查表格

办公场所安全审查表格
为了确保办公场所的安全，保障员工的生命财产安全，提高工作效率，特制定本审查表格。

请各部门负责人按照以下要求认真填写，并对存在的安全隐患进行整改。

请各部门负责人在填写时，对每一个检查项目进行认真评估，如实填写实际状况和存在问题，并根据问题提出相应的整改措施和整改责任人。

整改完成后，请负责人在对应项打勾确认。

负责人签名：________ 日期：____年__月__日
备注：本表格主要用于指导和监督办公场所的安全管理工作，如有未尽事宜，请随时补充。

建设项目安全设施设计审查评审表模板

建设项目安全设施设计审查评审表
建设项目安全设施设计审查申请表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
抚州市安全生产监督管理局制
说明
一、本表为生产经营单位新、改、扩建项目安全设施”三同时”设计审查申报的必备材料, 需在项目设计后按要求由建设单位和设计单位配合填写; 表格中填写不下或仍需加说明的内容, 能够另加附页补充说明。

封面页建设单位需加盖公章。

二、本表经过建设单位所在的县级安监部门, 向市安监部门申请。

三、建设项目安全设施设计审查申请表一式三份, 用钢笔或毛笔填写, 附第四点要求提供的相关资料一份, 报安监部门审查。

四、申请时, 除提供本申请表外, 还须提供设计单位的资质和法定代表人证件复印件; 按照建设项目设计《安全专篇》编写目录表要求所做的设计图纸、安全专篇说明书、消防设计审核意见书等。

安全条件审查意见表(改)

A
21
对策措施与建议
(4)建设项目主要装置、设备、设施的布局； (5)事故应急救援措施和器材、设备； (6)从业人员的条件和要求； (7)对剧毒化学品和重点监管的危险化学品应提出专项安全技术措施和对策措施。对策措施全面正确，有针对性、可行性和可操作性.对项目必须配备的安全设施提出明确要求（未对工艺控制提出明确要求、未根据危险分析结果提出对策措施、对策措施与项目严重不符的均为不符合）。
与项目配套的公用和辅助工程设施表述清楚其能力（负荷）、介质或物料来源。改扩建项目应辨识其相容性。
B
三、危险辨识与分析
项目内在的主要危险、有害因素表述正确，辨识全面、正确，做到五不遗漏（重要危险物质、重要生产装置和储存设施、重要危险工艺分析、选址与总平面布置、公用工程）；列表说明项目中涉及的危险有害因素的类别及分布情况。危险化学品不得有遗漏。载明化学品的物理性质、化学性质、危险性类别及信息来源。化学品辨识包括《危险化学品名录》中的危险化学品和重点监管危险化学品、剧毒化学品、易制毒化学品、易制爆危险化学品、监控化学品、高毒物品等。依据有关规定对危险化工工艺、高危储存设施进行辨识。按《危险化学品重大危险源辨识》、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家总局令第 40 号），对项目的危险化学品重大危险源进行辨识和分级，定性定量计算、分级结果正确。列明重大危险源单元内主要装置、设施及生产（储存）规模，明确提出重大危险源的监控方案。
A
A
1
安全评价单位资质
A
A
2
安全评价报告格式
A
二、项目概况
简述企业概况，概括项目来由、性质、内容，明确哪些产品（中间产品）须凭安全生产/ 使用/经营许可证生产、经营。准确界定项目评价对象、范围、依据及工作经过。安全评价范围明确，与项目立项批文或同意开展前期工作的文件内容一致。说明项目的地理位置、用地面积和生产（储存）规模。属于现有企业新、改、扩建项目的，还应表述现有企业的基本情况，并列表说明项目建设前后，平面布局、建（构）筑物、设备设施等变化的对比情况。依托现有企业生产、储存条件的，应明确说明。项目符合国家和省以及当地政府产业政策和布局的要求。报告中阐述并附政府投资管理部门出具的项目立项批文或同意开展项目前期工作的文件。对是否涉及国家明令禁止生产、使用、经营的危险化学品，是否采用国家明令淘汰的工艺、设备表述清楚。化工生产企业的项目应当位于省级化工园区或省辖市人民政府确认的化工集中区。

安全设施设计审查申请表

（加盖公章）
年月日
项目地址
项目内容
立项备案文件
规划许可文件
安全条件审查意见书
建设单位意见：
主要负责人（签字）（பைடு நூலகம்盖公章）
年月日
建设项目周边状况（建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）
工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺,采取的自动控制措施）
是否构成重大危险源
重大危险源等级
重大危险源采取的监测控制措施
涉及的
危险化学品
品名
是否重点监管危险化学品
原料/产品/
伴有/储存
规模
(吨)
安全设施设计单位
设计单位
项目负责人
法定代表人
承担的主要任务
资质证书编号
（建设项目由多个设计单位承担的，续表分别填写）
建设项目所在地县级安监部门意见：
（加盖公章）
年月日
建设项目所在地市级安监部门意见：
危险化学品建设项目安全审查
安全设施设计审查申请表
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期年月日
江苏省安全生产监督管理局制样
建设单位基本情况
单位名称
注册地址
成立日期
年月日
邮政编码
经济类型
联系电话
法定代表人
安全生产负责人
现有产品及
生产能力
已取得的相关安全生产许可
建设项目基本情况
项目名称
项目性质
□新建☑改建□扩建☑生产☑储存 □长输管道

信息安全内审检查表

信息安全内审检查表
以下是一份信息安全内审检查表的范例，供参考：
一、审计目标
1.确保公司信息安全策略和标准的合规性
2.评估信息资产的安全性
3.发现潜在的安全风险和漏洞
4.提高公司信息安全水平
二、审计范围
1.公司所有信息系统
2.物理和逻辑访问控制
3.网络安全
4.加密和身份验证
5.备份和恢复
6.人员安全和培训
7.政策和程序
三、审计方法
1.文档审查：审查公司信息安全政策和程序、系统配置、日志文件等。

2.访谈：与关键人员、系统管理员、安全管理员等进行访谈，了解信息安全实
践和程序。

3.测试：对防火墙、入侵检测系统、加密技术等进行测试，评估其有效性。

4.实地考察：检查物理安全措施，如门禁系统、监控摄像头等。

四、审计步骤
1.审计准备：制定审计计划、确定审计范围和资源、收集相关信息。

2.审计实施：进行文档审查、访谈、测试和实地考察。

3.问题识别：识别存在的安全风险和漏洞。

4.风险评估：评估问题的严重性和影响范围。

5.报告编制：编制审计报告，总结审计结果和建议。

6.跟踪与监控：对审计结果进行跟踪和监控，确保问题得到解决。

五、审计结果和建议
1.对发现的问题进行分类，如高、中、低风险。

2.对每个问题提出具体的建议和解决方案。

3.对建议的解决方案进行成本效益分析，以确定优先级。

4.对已解决的问题进行跟踪和监控，确保其有效性。

设计安全审查PSSR检查表范例

5.当布置新的容器、公用工程设施、临时/永久性建筑物或棚子、或其他设施时，考虑与现有建筑物（包括管架和电缆盘）的接触带来的风险了吗？
6.采用非可燃材料或结构了吗？
B.材料安全/管理状态
是否考虑下列变化情形可能适用毒性物质控制法案(TSCA)？
a.先前非隔离的中间产品被临时隔离和（或）短期储存在非硬管连接的工艺设备或储存在容器（例如，罐）中
3.考虑集液池中和下水道里有害化学反应的可能性了吗？
4.是否解决了所有其它的有关产品规定的问题？例如，美国交通部(DOT)，联邦杀虫剂、杀菌剂和防蚀剂法案(FIFRA)，酒精、烟草和消防装备局(BATF)，食品和药品管理局(FDA)和ISO 90017的有关规定。
C.泄压/真空泄放
(此项目无泄放设备)
1.新的或改造的安全泄放设备或排空系统是否符合工程要求和工厂要求？
2.在为了维修而进行的清理或准备期间，是否解决了可能会由于突然冷却、冷凝、泵出而造成外部压力（或真空）问题，或由于可能浸没溢流管而造成外部压力问题？
3.是否已规定在压力/真空泄放设备出入口仅可使用全通径阀门？
4.是否已适当地审查了安全泄放设备入口或出口管线的变化？
7.是否已考虑这些设备材质的相容性、耐腐蚀性和良好操作规范（GMP）的要求？（考虑O形环、垫片、隔膜及其他）
8.对新的或改造的泵系统提供足够的泄压设施吗？
G.仪表
1.是否已解决潜在的仪表故障问题？
2.所有的新停车设备的设计是否允许测试？
3.是否已考虑仪表或电脑故障（冗余、备用电源等）的可能后果吗？
4.是否明确规定了在丧失电源或空气/氮气的情况下,控制阀需处于故障安全的位置，以便将故障影响减到最小？
b.先前非隔离的中间产品长时间地储存在硬管连接的工艺设备中（例如，24小时或更长）

承包商安全资质审查表

承包商安全资质审查表
承包商：
审查人员:
审查时间：
资质认证的内容
营业执照
税务证复印件
安全许可证企业代码企业资质等证企业性质业务范围
主管部门
机构设置
历史变革
资质等级
技术装备及人员
主要业绩
近3年的安全业绩证明
工程技术类承包商
主要技术人员职称证书
特殊工种人员上岗证
HSE管理手册、体系文件
HSE组织机构
安全生产责任制
安全规章制度
锅炉、压力容器、压力管道、消防工程类承包商
从业许可证、资质证原件
从业许可证、资质证复印件
特殊产品供应商
生产许可证
产品质量认证证书
产品或废物代理销售商
代理销售许可证

工程项目安全审查表

工程项目安全审查表1. 项目概况- 项目名称：____________________- 项目地点：____________________- 项目类型：____________________- 项目规模：____________________2. 安全管理组织- 安全管理部门：____________________- 安全管理人员：____________________3. 安全管理计划- 安全管理计划是否编制：是/否- 安全管理计划内容是否完善：是/否4. 安全责任制度- 安全责任制度是否建立：是/否- 安全责任制度是否有效实施：是/否5. 安全生产管理- 安全生产管理是否合规：是/否- 安全生产管理是否符合法律法规要求：是/否6. 安全培训教育- 安全培训教育是否开展：是/否- 安全培训教育的覆盖范围和内容是否合理：是/否7. 安全设施设备- 安全设施设备是否齐全：是/否- 安全设施设备是否符合相关标准：是/否8. 安全防护措施- 安全防护措施是否到位：是/否- 安全防护措施是否符合项目需求：是/否9. 安全监测与报警- 安全监测与报警系统是否正常运行：是/否- 安全监测与报警系统是否覆盖全面：是/否10. 应急救援预案- 应急救援预案是否编制：是/否- 应急救援预案是否完善：是/否11. 安全事故管理- 安全事故管理措施是否有效：是/否- 安全事故管理措施是否符合法律法规要求：是/否12. 安全检查与评估- 安全检查与评估是否定期开展：是/否- 安全检查与评估是否全面细致：是/否13. 安全记录与报告- 安全记录与报告是否准确完整：是/否- 安全记录与报告是否及时上报：是/否14. 安全奖惩制度- 安全奖惩制度是否建立：是/否- 安全奖惩制度是否有效执行：是/否15. 安全改进措施- 安全改进措施是否落实到位：是/否- 安全改进措施是否有效改进安全管理：是/否16. 安全投入和保障- 安全投入是否充足：是/否- 安全投入是否能够保障项目安全：是/否17. 安全监督检查- 安全监督检查是否受到相关部门的监督：是/否- 安全监督检查是否及时整改不合格项：是/否以上是对工程项目安全审查的主要内容，根据实际情况填写相应的是/否选项，并在需要的地方补充具体说明。

办公场所安全审查表格

办公场所安全审查表格1. 企业信息- 企业名称：____________________- 企业地址：____________________- 企业联系人：____________________- 联系电话：____________________2. 办公场所安全设施请回答以下问题，并在相应的括号内标记“是”或“否”。

1. 办公场所是否有适当的灭火设备和灭火器材？（）2. 办公场所是否配备了紧急疏散通道和疏散标识？（）3. 办公场所是否安装了监控摄像头以确保安全监控？（）4. 办公场所是否有安全门禁系统并且只有授权人员可进入？（）5. 办公场所是否定期进行消防和安全演练？（）6. 办公场所是否有定期维护和检查安全设施的制度？（）7. 办公场所是否有明确的应急预案和联系方式？（）8. 办公场所是否定期进行安全风险评估和改进？（）9. 办公场所是否有合适的紧急救援设备和药品？（）10. 办公场所是否有合适的防护设施和安全警示标识？（）3. 办公场所环境请回答以下问题，并在相应的括号内标记“是”或“否”。

1. 办公场所是否有合适的通风和空气净化设备？（）2. 办公场所是否有合适的照明设备以确保足够光线？（）3. 办公场所是否有合适的温度控制设备？（）4. 办公场所是否有合适的噪音控制措施？（）5. 办公场所是否有合适的防尘和清洁措施？（）6. 办公场所是否有合适的卫生间和洗手设施？（）7. 办公场所是否有合适的饮用水设备和饮水设施？（）8. 办公场所是否有合适的废物分类和处理设施？（）4.员工安全意识与培训请回答以下问题，并在相应的括号内标记“是”或“否”。

1. 员工是否接受过安全意识培训？（）2. 员工是否知晓紧急疏散路线和应急预案？（）3. 员工是否知晓如何正确使用灭火器材？（）4. 员工是否知晓办公场所安全设施的使用方法？（）5. 员工是否知晓如何应对突发事件和事故？（）6. 员工是否定期参加安全培训和演练？（）7. 员工是否了解报告安全问题的渠道？（）8. 员工是否了解如何预防职业病和保护个人健康？（）5. 审查结果总结请根据上述回答情况，简要总结并提出改进建议：______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ___。

设备安全验收资料审查表

5)排风管路、化学管路等材质证明
6)提供配电箱设备组件最高极限温度（额定温度）表，含接线端子，绝缘导线，保险丝，排线，电容，电路板，电机）
7)安全专项检查表
8)地(防）震计算书
9)塑胶材料的防火等级证明（含保温材料、线槽、线材包覆、拖链、绝缘防护挡板等）
10）对易燃性/可燃性液体之分配输送系统，必须进行压力测试(测试条件：操作压力之150%，2hr；若无法提供150%输出压力，以最高使用压力测试)，厂商提供测试证明。
审核结果
审查说明
1
风险评估
1)化学危害总表（格式参见spec附件7）
化学物质MSDS
NA
2)带电危险作业需求清单（spec附件8）
NA
3)提出机台的风险评估表（格式参见spec附件1）
2
Layout图
1)整体产线layout图(含上游+本设备+下游名称)
2)机台三视图Biblioteka 外形尺寸标注3)人员操作位置标示(包含维护保养位置)、lamp tower位置标示
2)提供厂商对工程师安全考核试卷扫描档
3)提供现场安全培训照片及签到表
确认（签名）：
设备安全验收资料审查表
设备名称：
设备厂商：
设备编号：
适用设备范围：
第三方审查者：
缺失改善时间：
审查时间：
审核结果:●：资料审核通过▲：资料审核中☆：数据审核不合格，厂商须重新提供×：数据尚未提供NA：不涉及项目
厂商回复请直接在审查说明这一列对应问题逐一回复，或回复请见spec附件
NO.
应提供数据
描述
11）设备的基本介绍，含设备铭牌、尺寸、重量、基本功能等
12）防爆证明，针对有可燃/易燃气体、液体会造成火灾、爆炸疑虑的设备，操作环境内的电气部件(含安全连锁装置)

安全监督备案表完整

安全监督备案表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表河北省建设工程安全生产监督管理办公室制说明1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统按要求填报本表、上传相关材料并打印。

2.办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成册。

3.项目安全生产管理人员的配备按照建质〔2021〕91号文件要求的类别和数量填写。

4.建设单位应如实逐项填写本表，工程建设责任主体名称应填写全称并对其材料的真实性负责。

5.此表一式5份，建设单位、监理单位、施工单位各1份，安监机构2份。

6.安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资料，符合要求的，5个工作日内办理备案手续，并向建设单位发放《建筑施工安全监督告知书》；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。

一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2021〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

安全基本条件报审表监理审查意见

安全基本条件报审表监理审查意见尊敬的业主：我们已经仔细审查了您提交的安全基本条件报审表，并就此提出以下意见：1.关于施工现场的安全措施在施工现场，必须采取严格的安全措施，以确保工人和其他人员的安全。

我们建议您在施工现场设置明显的安全标志和警告标志，以提醒工人和其他人员注意安全。

此外，您还应该为工人提供必要的安全装备，如安全帽、安全鞋、安全绳等，以确保他们在施工过程中的安全。

2.关于施工设备的安全性施工设备的安全性是施工过程中非常重要的一环。

我们建议您在使用施工设备之前，对其进行全面的检查和维护，确保其安全性能符合国家标准。

此外，您还应该为工人提供必要的培训和指导，以确保他们正确地使用施工设备，避免发生意外事故。

3.关于施工材料的质量和安全性施工材料的质量和安全性对施工过程和施工结果都有着重要的影响。

我们建议您在选择施工材料时，要选择符合国家标准的优质材料，并在施工过程中对其进行全面的检查和测试，以确保其质量和安全性符合要求。

4.关于施工过程中的安全管理施工过程中的安全管理是确保施工安全的关键。

我们建议您在施工过程中建立完善的安全管理制度，包括安全检查、安全培训、安全记录等，以确保施工过程中的安全管理得到有效的实施和监督。

5.关于施工现场的环境保护施工现场的环境保护是保护环境和生态的重要措施。

我们建议您在施工过程中采取必要的环境保护措施，包括垃圾分类、污水处理、土地保护等，以确保施工过程对环境的影响最小化。

总之，施工安全是施工过程中最重要的一环。

我们建议您在施工过程中严格遵守国家相关法律法规和标准，加强安全管理，确保施工过程中的安全和质量。

同时，我们也希望您能够积极配合监理工作，共同推进工程的顺利进行。

承包方安全资格审查表

□符合□不符合
工伤/意外伤害保险证明
□符合□不符合
项目相关安全因素
是否符合要求
施工组织设计
□符合□不符合
项目安全管理组织机构图，及安全质证书姓名、资质等级
□符合□不符合
安全管理人员资质证书单位、姓名
□符合□不符合
特殊工种人员资质证书
□符合□不符合
专项施工方案
□符合□不符合
承包方安全资格审查表
发包方:项目名称：
承包方:审查日期：
承包方资质
是否符合要求
营业执照：单位名称、营业期限、年审时间、经营范围
□符合□不符合
施工资质：有效时间、资质等级、承包范围
□符合□不符合
安全生产许可证：单位名称、有效时间、许可范围
□符合□不符合
法人代表则各整合组织机构代码证
□符合□不符合
组织结构图
针对性的应急预案
□符合□不符合
员工培训计划
□符合□不符合
现场安全检查计划
□符合□不符合
劳动保护用品配戴要求
□符合□不符合
前两年安全业绩
事故数量：
获奖证书：
ISO9001，ISO14001或OHSAS18001管理体系（可选）
管理评审记录
□符合□不符合
审查结论
承包方是否满足项目安全管理资质
□是□否
主管部门:
审查人:
审查日期:
管理部:
审查人:
审查日期:

金属非金属矿山尾矿库安全生产条件现场审查(总平面布置检查)表模板

现场检查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6
尾矿库上、下游及动迁情况
尾矿库上、下游及动迁等安全措施符合《安全专篇》的要求。
现场检查
7
其他
国家法律法规、规章标准及批准的《安全专篇》规定的其它要求
现场检查
3
库区状况
尾矿库内严禁违章爆破、采石、建筑，严禁违章回采尾矿、开垦、放牧等，禁止违章排入外来尾矿、废石、废水和其他废弃物。
现场检查
4
安全警示标志
1、在库区周边应按要求设立安全警示标志。
现场检查
2、库内设清晰醒目的水位观测标尺，标明正常运行水位和警戒水位。
5
上坝公路
尾矿库上坝公路应符合《安全专篇》要求。
金属非金属矿山尾矿库安全生产条件现场审查（总平面布置检查）表模板
被审查（检查）单位名称：日期：
序号
检查项目
检查依据及要求
检查方法
存在问题及检查结果
检查人
1
尾矿库附属设施
尾矿库应设置值班室、材料库、通讯和照明设施等。
现场检查
2
不良地质作用的治理
有危害性的不良地质作用（滑坡、断层、溶洞等）的库区应按设计要求进行治理。