颈椎侧块的形态生物力学及其临床意义

作者：吉立新
1颈椎侧块的形态及生物力学
颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突组成，左右各一。

相邻节段的上下关节突构成小关节，并将侧块连接在一起形成一个骨性柱状体。

双侧的小关节和侧块同前方的椎体及椎间盘一起构成颈椎的椎间关节并形成三个相互平行的骨性圆柱，这种结构形成了颈椎稳定的基本框架[1]。

有关侧块的详尽解剖学测量数据尚未见报告。

由此可见，颈椎小关节对保持颈椎的稳定起着重要作用。

两侧的侧块及关节对颈椎后方的稳定起了支柱作用，小关节的破坏即意味着颈椎整体稳定性的破坏；相反，小关节的稳定便构造了颈椎整体的稳定。

2 颈椎侧块在后路内固定中的应用
侧块的正前方是位于横突孔中的椎动脉。

ebra-heim等的解剖学研究证实了向外10°的进钉方向不会对椎动脉构成威胁[12]。

以上所述多针对于手术危险性的探讨，而john等则着重研究了不同类型的螺钉与侧块结合力的大小。

研究采用12个新鲜颈椎标本，先经放射学检查确定标本完好无损，然后再经ct扫描测定每一标本c2－c7椎体松质骨骨密度；试验采用
6种不同直径和不同螺纹的螺钉，(2.7、3.2、3.5、4.5mm皮质骨螺钉，3.5mm松质骨螺钉，3.5mm自攻螺钉)，准确固定到颈椎侧块上，然后测定螺钉的轴向拉出阻力。

对所得数据进行分析以决定螺钉直径、螺纹形状、颈椎节段、骨密度以及是否穿透双层骨皮质等因素与拉出阻力的相关性。

实验结果显示：最大拉出阻力为直径3.2、3.5和4.5mm的皮质骨螺钉，并且均需穿过双层骨皮质；最小拉出阻力为3.5mm自攻螺钉(无论是穿过单层或双层骨皮质)。

椎体松质骨密度与拉出阻力无关，不同颈椎节段骨密度无显著差异，然而在不同节段螺钉拉出阻力却有显著性差别，拉出阻力最大的是c4，向头、尾侧顺延则逐渐变小。

研究资料提示：医生不仅要考虑螺钉的类型和大小，也要考虑螺钉应钻透单层或双层骨皮质，穿透双层骨皮质会对局部解剖结构构成更大危险，但是由于首尾侧颈椎侧块与螺钉咬合力更弱，在这些部位螺钉钻透双层骨皮质是可取的[[[[13]。

margaret e.smith等采用人颈椎标本和roy－camille钢板作了一项颈椎稳定装置的生物力学试验，发现roy－camille钢板可有效地固定严重不稳或严重损伤的颈椎；螺钉脱出最易发生在颈椎的头尾端，即钢板两端的螺钉是固定的薄弱环节[14]。

micheal的临床病历统计分析支持以上结果。

17例多节段颈椎病患者采用后路经侧块内固定，l例出现c7侧块螺钉松动(无症状)[15]。

颈椎侧块旁的另一重要解剖结构是椎弓根。

由于椎弓根内固定技术在胸腰椎的广泛应用，提示人们对颈椎进行类似的固定，而螺钉的入点就在侧块上。

为此国内孙宇等对50例健康成人颈椎椎弓根进行了观察，表明c3－c7具备了行椎弓根螺钉内固定的条件，为螺钉的设计和手术定位提供了解剖学依据[16]。

ladd等则更详尽地研究了颈椎椎弓根的形态以及椎弓根钉的进钉部位和方向，并对经椎弓根内固定和经侧块螺钉内固定进行了生物力学试验。

结果证实，椎弓根螺钉的拉出阻力显著大于侧块螺钉的拉出阻力[17]。

王东来等对下颈椎椎弓根内固定作了进一步的解剖学研究，对进钉点做了精确定位。

19例临床应用中无一例神经、血管及内固定并发症[18]。

但就颈椎所受负荷而言，经侧块内固定是否即能达到固定要求，而不必再采用更为复杂的经椎弓根内固定技术，尚需进一步研究。

3 几种颈椎内固定技术的比较
就经侧块钢板内固定术本身而言，不同进钉方向或螺钉在侧块中不同的走行距离所提供的稳定作用也有差异。

montesano和jnach比较了roy－camille和magerl两种方法，发现magerl技术具有更可信的稳定作用[11]。

在后路内固定技术中，最稳定的当属magerl钩板
技术，尤其是在抗屈曲应力方面。

板的上部由螺钉固定在侧块上，下部成钩状钩在下位椎骨的椎板上。

4 结论
4.1 双侧侧块关节和前方的椎体、间盘结构共同构成了颈椎稳定的基本框架。

以上结构的破坏即意味着颈椎稳定性的破坏。

4.2颈后路内固定技术正在被越来越广泛地应用，术式可概括为两类：一是钢丝捆绑式内固定，二是经侧块钢板、螺钉内固定，其中后者具有更广泛的用途。

4.3经侧块钢板螺钉内固定术，其进钉部位和角度各有不同，有代表性的为roy－camille和magerl两种方法，后者稳定性更好，手术对神经根，椎动脉，小关节损伤的发生率与术者的熟练程度有关。

4.4经椎弓根内固定技术的可行性，已有实验论证，并已初步用于临床。

由于经侧块内固定已能达到满意的固定，因此是否有必要采用经椎弓根内固定尚待论证。

此外二者的手术危险性尚未比较。

4.6经生物力学试验显示，直径3.2、3.5、4.5mm的皮质骨螺钉，穿透双层骨皮质，具有最大的拉出阻力，其中3.5的螺钉力量最大。

经侧块钢板螺丝钉内固定，钢板首尾两端的螺钉是固定的薄弱环节。