佳木斯大学基础医学院病理生理教研室王淑秋

网状系统 昏迷
氨 基 酸 失 衡 学 说
为什么？ 胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑
★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、 分解↑--支链AA↓ 假性递质↑
★蛋白分解代谢↑--大量芳香族 AA产生—芳香AA↑
★肝功能差—芳香族AA转化糖 受阻--芳香AA↑
问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性 递质不发生昏迷； 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转 支链AA
NH3
神经细胞内缺K+
神经细胞 K+ - _ -
NH3
K+ 静息状态下,|Em| 兴奋性 |Em-Et| 异常
静息状态下,Em
皮层 昏迷
假 性 神 经 递 质 学 说
背景 1970年发现左旋多 巴可以改善肝昏迷
神经冲动传递（-）
提出该假说
脑干网状上行 多神经元交换、多突触 激活系统 （激活大脑皮层）
血容量↓
激肽释放酶↓ 缓激肽↓
交感-肾上腺髓质系统、 肾血流量↓ 肾素-血管紧张素系统 兴奋性↑ GFR ↓
假性 神经 递质
肾血管收缩 功能性肾衰竭
肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图
一、肝性脑病治疗的病理生理基础
（一）针对血浆氨基酸失衡——氨基酸治疗
（二）针对血氨↑——降低血氨 （三）针对假性神经递质↑——左旋多巴 （四）预防诱因
CHOHCH2NH2
去甲肾上腺素 noradrenaline
HO
HO
苯乙醇胺 phenylethanolamine
CHOHCH2NH2
HO
CHCH2NH2
多巴胺 dopamine
羟苯乙醇胺 octopamine
肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为 假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生 障碍
与支链AA竞争入 血-脑屏障
芳香AA
中心论点
胰岛素
肝功能障碍
BCAA
BCAA/AAA
AAA
门体侧支循环 胰岛素 /胰高血糖素
抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成
AAA竞争入脑增多
目前，此学说尚建立在动物实验基础上 背景：1980年在 家兔肝性脑病发 现血GABA高。 后发现动物和人 患者GABA受体 增多。 致病机制：
Flapping tremor (aste‘rixis)
昏 睡 、 精 神 错 乱
肝性昏迷 (hepatic coma)
①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑
②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑
产生↑
③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加
氨 中 毒 学 说
氨
氨 氨
清除能力↓
①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏
• 神经毒质：蛋白代谢产物 • 诱因：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、使 血脑屏障通透性增强的因素、脑敏感性 增强（镇静剂）
（hepatorenal syndrome，HRS）
HRS 概 念
真性肝肾综合征 （肝性肾功能衰竭） 假性肝肾 综合征
凡是同一 病因→肝 和肾同时 受到损害 的情况。
肝性功能性肾衰竭
佳木斯大学基础
医学院病理生理教研室
王淑秋
本 章 重 点 内 容
肝性脑病
概念：继发于严重肝病的神经精神综合症
举例：
发生机制或学说
氨中毒学说 假性神经递质学说
神经递质
血浆氨基酸失衡学说
目前新观点
高血氨
肝性脑病
神经递质
GABA学说
轻 微 性 格 、 行 为 改 变
行 为 失 常
睡 眠 障 碍
扑翼样震颤
氨 中 毒 学 说
氨
氨 氨
清除能力↓
①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏
NH3 NH3
肠道氨吸收↑↑
昏迷
NH3
干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）
对脑组织毒性作用
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导
3.干扰神经细胞膜正常离子转运:
Na+
Na+-K+ATP 酶 K+
假性神经递质学说
血浆氨基酸失衡学说
假性递质↑
促进脑内中性AA↑--假递质↑5-HT↑--真性递质受抑制
氨中毒学说
胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑
St
高血氨
血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性
对应地INS↑--肌肉脂肪摄取 BCAA↑--血浆BCAA↓
共同点-氨 递质
GABA学说
肝性脑病的影响因素
次级神经元兴奋
次级神经元无 法正常兴奋 假性神经递质 竞争结合受体
突触
真性神经递质 突触
Nomal
Hepatic failure
2. 假性神经递质与肝性脑病
维持与改变皮层的兴奋状态
脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒
不同感觉上行纤维
现象：发生肝性脑病者支链氨 基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正 常3-3.5）。
肝性器质性肾衰竭
特点： ※多见于急性
肝功能衰竭；※主要 病理变化是肾小管坏 死；※发病机制目前 认为主要是肠源性内 毒素血症，另外与重 症肝病的大失血等因 素有关。
（一）肾血流动力学异常 （二）肾血管收缩
肝功能衰竭
腹水 胃肠出血 利尿 腹腔放液 门脉高压 内脏血流↑ PGE2 ↓ TXA2↑ 内 毒 素
乙酰辅酶A +
胆碱
乙酰胆碱
NAD NADH
琥珀酸
ATP
柠檬酸
α-酮戊二酸减 少
γ-氨基丁酸
NADH减少
α-酮戊二酸 NADH +NH3 NAD +NH3 谷氨酸 ATP
谷氨酰胺
ATP消耗增加
①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑
②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑
产生↑
③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加
氨 中 毒 学 说
氨
氨 氨
清除能力↓
①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏
NH3 NH3
肠道氨吸收↑↑
昏迷
NH3
干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）
对脑组织毒性作用
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导
高血氨的毒性作用：
葡萄糖
1.干扰脑组织的能量代谢
6-磷酸葡萄糖
假性神经 递质堆积
HO
HO
CHOHCH2NH3
CHOHCH2NH3
真性递质被 竞争性取代
去甲肾上腺素
苯乙醇胺（假） 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化
结构相似
脑干网状结构是维持意识的基础
大脑皮质 间脑
脑干网状结构
上行神经冲动 次级神经元
神经递质 突触
多次更换神经元
HO
HO
CHOHCH2NH2
磷酸果糖激酶
NAD NADH
乳酸
丙酮酸 （-）丙酮酸脱羧酶 草酰乙酸
乙酰辅酶A +
胆碱
乙酰胆碱
NAD NADH
琥珀酸
ATP
柠檬酸
γ-氨基丁酸
α-酮戊二酸 NADH +NH3 NAD +NH3 谷氨酸 ATP
谷氨酰胺
①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑
②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑
Hale Waihona Puke Baidu
产生↑
③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加
氨 基 丁 酸 学 说
肠细菌合 成GABA
GABA↑
γ-
肝清除能力↓ 血脑屏障
*突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑
昏迷
*细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢 N系统抑制
兴奋性下降
突触后神经元
Cl- ClCl Cl-
超极化状态
GABA
突触前神经元 兴奋
其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用
•肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； •基本倾向于上述四个致病机制； •各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别 是高血氨的致病性非常重要。
NH3 NH3
肠道氨吸收↑↑
昏迷
NH3
干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）
对脑组织毒性作用
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导
高血氨的毒性作用：
葡萄糖
1.干扰脑组织的能量代谢
丙酮酸氧化脱羧 障碍
6-磷酸葡萄糖
磷酸果糖激酶
NAD NADH
乳酸
丙酮酸 （-）丙酮酸脱羧酶 草酰乙酸
二、肝性功能性肾衰竭治疗 的病理生理基础
三、人工肝 四、肝移植
透析 吸附
腹腔-颈静 脉分流术
本章重点
• • • • 肝功能不全与肝衰竭的概念与区别 肝性脑病的发生机制 肝性腹水的形成机制 肝性功能性肾衰竭与器质性肾衰的概念与区别