病历管理制度教学内容
病历管理制度的培训pptx
保障患者权益
病历是患者就医过程中的重要凭证， 规范的病历管理有助于保护患者隐私 ，避免信息泄露和误用，维护患者权 益。
病历管理制度的历史与发展
历史
病历管理制度起源于古代医学实践，随着医疗技术的发展和进步，病历管理制度 不断完善和规范。
发展
现代病历管理制度强调信息化、标准化和规范化，通过电子病历、病历质控等手 段，不断提高病历管理的效率和水平。同时，随着医疗改革的深入推进，病历管 理制度也在不断完善和调整，以适应新的形势和需求。
04
病历管理制度的改进与完 善
定期评估与反馈机制的建立
定期评估
每季度或半年度对病历管理制度进行 评估，收集医护人员、患者及家属的 意见和建议。
反馈机制
建立有效的反馈渠道，及时将评估结 果和改进措施反馈给相关部门和人员 ，确保问题得到及时解决。
针对问题提出改进措施并实施
问题梳理
对评估中发现的问题进行梳理和 分析，找出问题的根源和影响范
01
制定病历管理制度的目的在于规范病历管理，提高医疗质量，
保障患者权益。
制定具体的实施方案
02
包括病历的收集、整理、保管、利用等环节的具体操作流程和
规范。
制定计划并明确时间节点
03
根据医院实际情况，制定病历管理制度的实施计划，明确各项
任务的时间节点和责任人。
加强人员培训与考核
1 2
对医务人员进行病历管理培训
病历的书写规范与要求
统一书写格式
制定统一的病历书写格式 ，确保病历资料的规范性 和一致性。
准确记录病情
要求医生准确记录患者的 病情、诊断、治疗措施等 ，为后续治疗提供参考。
及时更新
要求医生及时更新病历资 料，确保病历资料的实时 性和准确性。
护理病历管理制度内容
一、护理病历的定义护理病历是指在护理过程中，护士依据患者的病情和护理需要，记录患者的相关信息和护理措施的执行情况的文件。
护理病历是患者护理过程中的重要记录，是护士对患者护理工作进行规范、科学管理的重要工具。
二、护理病历管理要求1. 护理病历的完整性：护理病历应当记录患者在收治和治疗的全过程中的相关信息和护理措施的执行情况，确保护理病历的完整性和连续性。
2. 护理病历的准确性：护理病历的记录应当准确、真实，反映患者的真实情况和护理工作的实施情况。
3. 护理病历的规范性：护理病历的格式和内容应当符合国家有关规定和医疗机构的制度要求，确保护理病历的规范性和标准化。
4. 护理病历的保密性：护理病历中包含患者的个人隐私信息，医疗机构应当制定严格的保密制度，保护患者的隐私权。
5. 护理病历的及时性：护理病历应当及时记录患者的相关信息和护理措施的执行情况，确保护理病历的及时性和追溯性。
6. 护理病历的转交和接收：护理病历在转科或转院时应当及时转交和接收，确保患者的护理工作连续性和协调性。
三、护理病历管理程序1. 护理病历的开立：患者入院后，护士应当及时为患者开立护理病历，并填写患者基本信息和病情等相关信息。
2. 护理记录的要求：护理病历应当记录患者的相关信息和护理措施的执行情况，包括患者的体温、脉率、呼吸率、血压等生命体征指标，以及护理措施的执行情况和效果等。
3. 护理记录的审核：护理记录应当经过主治医生和护士长的审核，确保护理病历的准确性和规范性。
4. 护理病历的存档：护理病历应当按照医疗机构的规定进行分类和归档，确保护理病历的完整性和保密性。
5. 护理病历的追溯：护理病历应当按照医疗机构的规定进行追溯，确保患者护理工作的完整性和连续性。
1. 建立护理病历管理制度：医疗机构应当建立健全护理病历管理制度，明确相关管理要求和程序，确保护理病历的规范化和标准化管理。
2. 加强护理记录培训：医疗机构应当加强对护士护理记录的培训，提高护理记录的准确性和规范性。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
门诊病人病历管理制度内容
门诊病人病历管理制度内容一、总则门诊病人病历管理制度是医疗机构对门诊病人病历进行管理的任务和责任的规范，通过对门诊病人病历的合理管理，确保门诊病人病历的完整、准确、及时和安全，为门诊医生提供快速、有效的临床信息。
本制度适用于医疗机构的门诊病历管理工作。
二、病历建立1、门诊病人到院就诊后，医生应根据患者的主诉、既往病史、体格检查和诊断意见，建立门诊病历。
2、门诊病历必须由主治医师或经过授权的医生亲自填写，并且签名、盖章。
3、门诊病历分为纸质版和电子版，医疗机构可根据实际情况选择采用纸质版还是电子版，但必须保证门诊病历的安全、完整、准确和及时。
4、建立门诊病历时，应该真实记录患者的病情、诊断和治疗情况，并且不得有虚假和误导性信息。
5、门诊病历的纸质版应该使用符合要求的标准病历书写纸，使用黑色水笔填写，并且不允许擅自涂改和乱写。
三、病历管理1、门诊病历应当按照病人的就诊日期和病历编号进行编号，并且建立档案进行管理。
2、医疗机构应当对门诊病历进行严格的管理，确保门诊病历的安全和完整。
3、门诊病历不得外借、私自带出医疗机构，不得随意更改和涂改，如有更改需要应按照规定进行处理。
4、门诊病历必须按照规定存档，对于纸质版需按照规定时间进行归档，对于电子版需进行定期备份。
5、门诊病历应当在医疗机构内部进行传递，不得通过非安全渠道进行传递。
6、门诊病历的打印和复印必须经过审批和管理，不得擅自进行打印和复印。
四、病历查询和使用1、门诊病历的查询和使用应当遵循相关规定，必须经过授权和审批。
2、门诊病历的查询和使用必须符合医疗机构的相关政策和法规，不得违反医疗伦理和相关法律法规。
3、门诊病历的查询和使用应当尊重患者的隐私权和保密权，不得泄露患者的个人隐私信息。
4、门诊病历的查询和使用应当提供必要的证明和理由，医疗机构应当核实相关信息后才能提供查询和使用。
五、病历整理和归档1、门诊病历的整理和归档应当按照规定进行，确保门诊病历的安全、完整和及时。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度（一）：医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
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借阅与复制病历的注意事项
保护患者隐私
在借阅和复制过程中，必须严格遵守 患者隐私保护规定，不得泄露患者隐 私信息。
保证病历完整性
借阅和复制的病历资料必须保持完整 ，不得随意涂改、毁损或丢失。
按时归还
借阅的病历必须在规定期限内归还， 以免影响其他医务人员对患者病情的 掌握和治疗。
遵守法律法规
在借阅和复制病历过程中，必须遵守 国家相关法律法规和医疗机构内部管 理制度。
审批流程
经医疗机构主管部门审批同意后，方可借阅 。
借阅申请
填写《病历借阅申请表》，明确借阅目的、 时间、病历号等信息。
借阅期限
一般不超过7天，如需延长需办理续借手续 。
复制病历的流程与规定
• 复制申请人资格：患者或其法定代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等。
• 复制申请：填写《病历复制申请表》，提供有效身份证明和关系证明。 • 审批流程：经医疗机构主管部门审批同意后，方可进行复制。 • 复制内容：包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
电子病历管理系统的实施与推广策略
制定实施计划
明确系统实施的目标、范围、时间和资源等要素，制定详细的实施计 划。
培训与宣传
针对医务人员开展系统操作培训，提高其对电子病历管理系统的认知 和使用技能；同时加强系统宣传，提高用户接受度。
逐步推广
在试点医院或科室率先应用电子病历管理系统，逐步扩大应用范围， 最终实现全面推广。
患者病情。
A 实时数据录入与存储
电子病历管理系统支持实时录入患 者医疗信息，实现数据的即时更新 和存储，提高数据准确性和时效性
病历管理制度
病历管理制度一、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,制定本制度.二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历.三、医院设立病案室，配备专/兼职人员，具体负责病历和病历的保存与管理工作。
四、住院病历的管理住院病历管理流程：住院病历形成病案室回收完整性检查整理装订病历分级病历质量检查医师修改完善疾病分类打印登记本医疗统计归档借阅（一）住院病历的建立：患者由门急诊收住院后，在住院处办理住院手续，同时由住院处建立住院病历并完成以下工作：1、建立第一次住院的住院病历号，进入病历号查询系统。
2、第二次或多次住院的患者使用原病历号.3、规范填写病历首页的自然项目。
(二）住院病历的运行:1、住院处填写完的病历首页随患者进入病区。
2、病区主班护士组成、完善病历其它表格。
3、患者住院期间由医、护、技等人员规范记录诊疗过程。
4、患者住院期间，单元病历内各种记录单排列顺序如下：体温单长期医嘱临时医嘱住院病历首次病程记录病程记录（按页数次序排列) 术前谈话记录术前讨论记录麻醉记录单手术记录输血申请输血同意书手术知情同意书放射线诊断报告单超声显像报告单心电图报告单化验报告粘贴单护理记录单病历首页门诊病历5、患者出院后由由床位主管医师及护士将病历整理完整，按出院病历顺序排列，并将每份住院病历《出院小结》复印，复印件留在门诊病历内，原件归入住院病历。
将病历交至病案室,并在交接本上签字。
6、病案室于患者出院24小时内将住院病历收回.（三）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管.病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
（四）患者出院后，住院病历的整理、归档、保管由病案室负责：1、出院病历按规定排列顺序整理、排列。
病历管理制度内容
病历管理制度内容1. 简介病历管理制度是为了规范和保护病人的隐私，确保病历的准确记录和安全存储而制定的一系列规定和程序。
本制度的目标是维护医疗机构和医疗专业人员的职业道德和法律责任，提高病历管理的质量和效率。
2. 病历管理的原则在病历管理过程中，应遵循以下原则：2.1 隐私保护原则病历信息是病人的个人隐私，未经病人同意，严禁向未经授权的人员查阅、复制或泄露。
2.2 准确性原则病历应准确记录病人的个人信息、诊断结果、医疗处理、医嘱等内容，不得有任何虚假记录。
2.3 完整性原则病历应包含完整的病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等信息，以及医生和护士的签名和时间。
2.4 安全性原则病历应妥善保存，防止丢失、损坏或被非法篡改，采取适当的安全措施保护病历的机密性和完整性。
2.5 可追溯性原则病历的编辑和修改应有明确的记录，包括修改人、修改时间和修改内容，确保病历的可追溯性和可信度。
3. 病历管理的具体措施为了落实病历管理的原则，需要采取以下具体措施：3.1 病历书写规范医生和护士在书写病历时，应使用规范的医学术语和标准诊疗流程，保证病历的准确性和完整性。
同时，书写应清晰、易读，并且不得涂改或覆盖错误。
3.2 病历归档和保管病历应按照病人的个人信息进行分类归档，并定期进行备份和存档。
病历的存储设备应具备安全保密性，防止未经授权的人员获取和篡改病历信息。
3.3 访问控制医疗机构应建立访问控制机制，明确规定哪些人员可以查阅和复制病历，并记录查阅的时间、目的和范围。
未经授权的人员严禁查阅、复制或泄露病历信息。
3.4 病历审查和质量控制医疗机构应定期进行病历审核和质量控制，确保病历的准确性和完整性。
对于存在问题的病历，应及时进行整改和补充。
3.5 修改和编辑病历的权限控制医疗机构应对修改和编辑病历的权限进行严格控制，只有经过授权的人员才能进行修改和编辑，并记录修改的内容、时间和责任人。
3.6 病历的备份和恢复医疗机构应定期进行病历的备份，防止病历丢失或损坏。
住院病历管理制度内容
一、病历管理基本原则
1.1住院病历是记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要医疗文件，应真实、准确、完整、及时地反映患者病情及诊疗情况。
1.2医务人员应严格遵守国家有关病历管理的法律法规，按照规定书写、保存和销毁病历。
1.3病历管理应遵循保密原则，保护患者隐私，严禁泄露患者个人信息。
14.5医院应定期更新病历信息系统，引入新技术，提升用户体验，确保系统功能的先进性和适用性。
14.6医院应建立病历信息系统的备份和恢复机制，防止数据丢失，确保病历信息的安全性和完整性。
十五、病历的伦理审查
15.1医院应设立病历伦理审查委员会，负责审查病历管理中的伦理问题，确保患者权益。
15.2病历伦理审查应重点关注患者隐私保护、知情同意、病历信息使用等方面。
3.4医务人员应按时提交病历，病历管理部门应及时收集、整理、归档病历。
3.5病历借阅应严格审批，借阅人需妥善保管病历，不得损坏、遗失或泄露病历内容。
四、病历质量控制
4.1医院应设立病历质量控制小组，负责对病历书写质量进行监督、检查和评估。
4.2病历质量控制小组应定期对在院病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关医务人员，并督促整改。
5.4医院应定期对病历信息系统进行维护和升级，保障系统稳定运行。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.5医院必须严格执行国家关于患者隐私保护的相关法律法规，确保病历数据的安全和患者信息的保密。
5.6病历信息系统的使用应设置权限管理，严格限制只有授权人员才能访问和操作患者病历信息。
5.7医院应对所有接触病历的员工进行隐私保护培训，确保他们了解并遵守相关保护措施。
二、病历书写规范
2.1病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
诊所病历管理制度
十六、病历管理的跨部门协作
16.1诊所应促进病历管理部门与其他部门的沟通与协作，共同提升医疗服务质量。
16.2诊所应建立跨部门协作机制，确保病历信息在不同部门间高效流通和利用。
16.3病历管理部门应与信息技术部门合作，不断提升电子病历系统的功能性和安全性。
1.4病历资料的保存期限应参照国家相关规定，确保病历资料的合法性和完整性。
二、病历书写规范
2.1病历书写应遵循真实、准确、完整、规范的原则，字迹清楚，不得涂改。
2.2病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
2.3病历书写应使用医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。
13.4诊所应通过优化工作流程，提高工作效率，减少不必要的人力成本。
十四、病历管理的绩效考核
14.1诊所应将病历管理纳入医疗质量绩效考核体系，设立合理的考核指标和评价标准。
14.2绩效考核结果应作为医务人员晋升、评优的重要依据，激励医务人员提高病历管理水平。
14.3诊所应对在病历管理方面表现优秀的个人或团队给予表彰和奖励。
2.4病历书写应及时、连续，确保病历内容的完整性和连续性。
三、病历质量控制
3.1诊所应设立病历质量控制小组，负责对病历书写质量进行定期检查、评估和改进。
3.2病历质量控制小组应制定病历质量检查标准，对病历书写中的问题进行反馈和指导。
3.3对病历书写不合格的医生，应进行培训、考核，直至符合规定要求。
3.4诊所应定期组织病历质量分析会议，总结经验，提高病历书写质量。
16.4诊所应定期组织跨部门病历管理研讨会，分享经验，解决协作中存在的问题。
医院病历管理制度内容
9.3通过信息化手段，提高病历管理的智能化水平，实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进（续）
9.4定期组织病历管理研讨会，邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制，及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议，不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历，应采取适当的保管措施，确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案，包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时，迅速启动应急预案，确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规，确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设，提高病历信息利用效率，实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制，为临床、教学、科研等活动提供便利，促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护，采用物理、技术和管理等多重措施，保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储，门（急）诊病历存储期限不低于15年，住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则，采用电子病历系统的，应确保数据安全。
4.3病历归档后，非经授权，不得随意取出、修改、销毁。
病案室病历管理制度内容
病案室病历管理制度内容第一章总则第一条为了规范病案室的病历管理工作，提高病历管理质量，保障医疗服务质量，特制定本制度。
第二条病案室是医院的重要部门之一，负责收集、整理、归档和管理医院病历档案，是医院病历管理工作的中心。
病案室的病历管理工作对医院的医疗服务、教学科研和管理工作具有重要意义。
第三条病案室病历管理制度是本医院对病历管理工作的规范和指导，是病案室病历管理工作的基本依据。
第四条病案室病历管理制度适用于全院各科室和部门的病历管理工作。
第二章病历的管理第五条病案室对医院的病历档案实行定期收集、整理和归档。
第六条科室医生接诊患者时，必须及时书写病历，并在病历中注明患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等基本信息。
第七条病历应真实、完整、规范、清楚，不得涂改，如需修改必须划线注明原因，并经主治医师和病案室的确认。
第八条病历应按照医疗程序和标准格式填写，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、病情变化、抢救记录等内容。
第九条病历应及时归档，按照科室、住院号、疾病类型等分类整理，并做好防火、防潮等保管工作。
第十条病历归档后，不得随意调换、遗失，必须做好档案号、索引号和检索记录。
第十一条病案室应定期对病历进行质量抽查，发现问题及时整改和报告。
第三章病历的保密第十二条病案室和医院工作人员必须严格遵守医疗秘密和病历的保密规定，不得擅自查阅、复制和泄露病历信息。
第十三条病案室对医院的病历档案实行严格的保密管理，保证患者的隐私不被泄露。
第十四条病案室工作人员应具有严格的责任心和职业道德，不得利用病历信息谋取不正当利益。
第十五条病案室应加强对病历信息的加密和存储，防止信息泄露的风险。
第四章病历的利用第十六条病历是医院医疗服务和教学科研的重要依据，医院内部各科室和部门要合理利用病历信息进行临床诊断和治疗。
第十七条医院在向外界提供病历信息时，必须经过患者本人或其近亲属的书面同意，并按照法律和相关规定办理。
第十八条病案室的病历信息可以用于医院的教学科研工作，但必须删除患者的个人信息，确保患者的隐私不被泄露。
病历管理制度(十八项核心制度系列)
三十一、病历管理与医疗质量提升
1.医院应将病历管理作为医疗质量提升的重要抓手，通过提高病历质量，提升医疗服务水平。
2.医院应开展病历质量分析与评价，为医疗质量改进提供数据支持。
3.医院应充分发挥病历管理在医疗质量提升中的作用，不断提高患者满意度。
2.电子病历系统应具备智能化、个性化、互动性等特点，为医务人员提供便捷、高效的病历管理工具。
3.医院应积极引进新技术，如大数据、人工智能等，提升病历信息管理水平。
十一、病历伦理与法规遵守
1.医务人员在病历管理过程中，应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
2.医院应加强对病历管理相关法规的宣传和培训，确保医务人员熟悉并遵守法规。
2.医院应参与国际病历管理交流与合作，推广我国病历管理成果。
3.医院应按照国际标准，完善病历管理流程，提高医疗服务质量。
二十七、病历管理绩效考核
1.医院应建立病历管理绩效考核体系，将病历质量与医务人员、科室的绩效挂钩。
2.绩效考核指标应包括病历书写规范、病历质量控制、病历信息管理等多个方面。
3.医院应定期公布绩效考核结果，激励医务人员提高病历管理质量。
十九、病历数据安全管理
1.医院应制定严格的病历数据安全管理制度，保障患者信息的安全。
2.病历数据应实施分级管理，确保敏感信息加密存储，防止未授权访问。
3.医院应定期对病历数据进行安全审计，及时发现并处理安全隐患。
二十、病历标准化建设
1.医院应推进病历标准化建设，制定统一的病历编码和术语标准。
2.病历标准化应涵盖诊断、治疗、手术、药物等方面，提高病历的互操作性和共享性。
2.监督小组应定期对病历书写、归档、保管、信息管理等方面进行检查，发现问题及时整改。
病历管理制度(十八项核心制度系列)
病历管理制度（十八项核心制度系列）一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、基本要求（一）医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
（二）医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
（三）实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
（四）医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
（五）鼓励推行病历无纸化。
三、重点解读（一）问：病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些？答：医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。
（二）问：哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？答：自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013]31号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
（三）问：“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”，具体指哪些相关规定？答：主要包括但不限于《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试行）2010版》等对医疗文书书写的相关要求。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
（四）问：病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面？答：医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。
病历管理制度内容 病历管理制度实施细则
病历管理制度内容简介病历管理制度是为了规范和保护病人隐私，确保病历信息的安全性而制定的一套管理规范和操作细则。
本文旨在介绍病历管理制度的内容和实施细则，以确保医疗机构在进行病历管理过程中能够合规操作。
病历管理制度内容1. 病历建立与登记1.1 医务人员应当在病人初次就诊时建立病历，并填写完整的病历记录。
病历记录应包括病人个人基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、医嘱等相关信息。
1.2 病历应当由医务人员进行签名并注明日期。
同时，对于涉及多个医务人员的病历，应标明每位医务人员的姓名及其所负责的内容。
1.3 病历应当及时进行登记，并按照医疗机构规定的流程进行归档和管理。
2. 病历的保密性和隐私保护2.1 医务人员应当妥善保管病历，确保病人的个人隐私不被泄露。
病历不得随意复印、发送或外传。
2.2 在病历中出现的病人个人隐私信息，如姓名、身份证号码等，应当使用遮蔽方式进行处理，以保护病人隐私。
2.3 医务人员应当根据《医疗机构病案管理办法》等相关法规，对于病历涉及的敏感信息进行保密处理。
3. 病历的查阅与使用3.1 医务人员需要查阅病历时应事先向相关部门或责任人申请，并按照权限进行查阅。
医务人员在查阅病历时应严格遵守相关法规和医疗机构规定，不得随意查阅和使用病历。
3.2 医务人员在查阅病历后，应及时关闭或锁定电子病历系统，并保证病历的机密性和完整性。
3.3 病历的使用应当符合医疗需要，并且应当在病人知情同意的情况下使用。
医务人员在病历使用过程中应严格遵守医疗伦理和职业道德，不得滥用病历信息。
4. 病历的保存与归档4.1 病历的保存周期应根据医疗机构的规定进行，并至少保存10年以上。
4.2 病历的保存应当采用多重备份措施，确保病历信息的安全性和可靠性。
电子病历应定期进行数据备份，同时备份数据应存放在安全可靠的地方。
4.3 病历的归档应按照医疗机构规定的流程进行，确保病历的有序和易于查找。
门诊病历管理制度
2.2病历质量改进
（1）医务人员应积极参加病历质量改进活动，提高自身病历书写水平；
（2）医院应设立病历质量管理专项基金，用于支持病历质量改进项目；
（3）鼓励医务人员开展病历质量研究，分享病历质量管理经验。
三、病历信息利用与保护
3.1病历信息利用
十三、病历管理的法律责任
13.1法律责任规定
（1）明确病历管理的法律责任，严格遵守国家有关法律法规；
（2）对病历管理中的违法行为，依法追究相关责任人的法律责任；
（3）加强对病历管理法律风险的识别和防控，保障医院和患者的合法权益。
13.2法律责任教育
（1）将病历管理法律责任纳入医务人员培训内容，提高法律意识；
（2）对在监督检查中表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；
（3）对存在的问题，要深入分析原因，制定整改措施，并限时完成整改。
十一、病历管理的外部协作
11.1协作机制
（1）建立与上级医疗机构、专业学会等的协作机制，共同推进病历管理标准化、规范化；
（2）定期参加病历管理相关的研讨会、培训等活动，学习借鉴先进的管理经验；
门诊病历管理制度
一、病历资料管理
1.1病历书写规范
（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；
（2）病历内容应清晰、字迹工整，不得随意涂改；
（3）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红笔；
（4）病历中涉及到的医学术语、计量单位等应符合国家相关规定。
1.2病历归档与保存
（1）门诊病历由接诊医师负责归档，归档时应确保病历资料齐全；
六、患者隐私保护
6.1隐私保护规定
（1）严格遵守相关法律法规，保护患者个人隐私，不得公开患者病历信息；
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
门诊病历查阅管理制度内容
门诊病历查阅管理制度内容第一章总则第一条为了规范门诊病历的查阅管理工作，提高门诊病历的质量和安全性，保护患者的合法权益，促进医院门诊工作的顺利开展，制定本制度。
第二条本制度适用于医院门诊部门所有门诊医生和其他相关人员在门诊病历查阅的行为和管理。
第三条门诊病历查阅管理应当遵循“有权查、查真实、查完整、查及时、查利于诊疗”的原则。
第四条门诊病历查阅管理应当依法保护患者的隐私、个人信息和医疗记录，严格保密，不得随意泄露。
第五条门诊病历查阅管理应当建立健全完善的制度和措施，确保门诊医生和其他相关人员的查阅行为合法、合规，保护患者的合法权益。
第二章门诊病历查阅的权限管理第六条门诊病历的查阅权限应当根据工作需要和患者的治疗情况，由医院规定并进行明确的分级管理。
一般设置三级权限，分别为A级、B级和C级，分别对应不同级别的门诊医生和其他相关人员。
第七条A级权限的人员为门诊医生及其主治医师、主治护士等相关医护人员，拥有最高级别的门诊病历查阅权限，可以查阅所有门诊病历信息。
第八条B级权限的人员为其他门诊医生及相关助理医师、护士等所属医护人员，拥有中等级别的门诊病历查阅权限，可以查阅部分门诊病历信息。
第九条C级权限的人员为非医护人员，包括行政人员、信息技术人员等，拥有最低级别的门诊病历查阅权限，只能查阅与其工作相关的门诊病历信息。
第十条门诊病历查阅权限应当通过系统分配并进行记录管理，定期进行权限的审核和调整，确保权限和人员的匹配性。
第三章门诊病历查阅的行为规范第十一条门诊医生和其他相关人员进行门诊病历查阅时，应当按照规定的权限和程序进行，严格按照医院相关规定和操作规程进行操作，不得越级查阅或泄露患者信息。
第十二条门诊医生和其他相关人员进行门诊病历查阅时，应当严格遵守患者隐私保护、医疗机密和信息安全的相关规定，不得将患者信息随意外传或泄露。
第十三条门诊医生和其他相关人员进行门诊病历查阅时，应当尊重患者的隐私和个人信息，妥善处理患者的敏感信息，不得进行非正当目的的查阅和使用。
病历管理制度内容
病历管理制度内容为了加强病案质量管理，保障医疗安全和医疗质量，XXX成立了病案管理委员会。
该委员会的主任、副主任和委员已经确定。
该委员会的职责包括：提出解决病案管理问题的建议，定期报告各病案管理情况，监督病案管理制度和医院的实施情况，审核新病案内容、项目和格式的报告，组织与病历书写有关的教育培训，以及定期向医院领导汇报工作。
该委员会的会议将在每季度第一个月的星期四下午5:00召开，全体委员和有关人员将参加会议，主任委员将主持会议。
会议的内容将研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题，并提出解决办法或改进操作的措施。
对于各科室（部门）的病案管理相关责任，病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。
病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。
具体来说，挂号、住院、收费处和病案室需要准确使用病案号，认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确，严格住院病人病案的传递，按病案整理要求收集和整理资料，按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理，对收集整理好的病案进行疾病编码、分类，以及开展随访工作。
门诊、急诊、留观和住院科室需要住院医师仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录，认真书写（记录）病案，爱护保管好病案；护士按操作常规填写护理记录，保管好科室内病案和其它影像等资料，负责转交出院病案；科主任（主治医师以上）需要按统一标准，检查病案质量和病案管理工作，督促指导下级医师写好病案，组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案，实行病案质量目标管理，与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
医技科室需要认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。
最后，附上病历保管制度和病历查阅及复制制度，以供参考。
为了提高医院病案管理的质量和效率，以下是我们制定的病案管理奖惩制度：1、对于在病案管理工作中表现突出的医务人员，将给予表扬和奖励，包括但不限于荣誉称号、奖金等。
病历管理制度是什么
病历管理制度是什么一、病历管理制度的必要性1. 保障医疗质量：病历是医疗活动的记录和汇总，可以了解患者病情、治疗方案和效果等关键信息，对于医疗决策和持续治疗具有重要作用。
规范的病历管理制度可以确保医疗活动的真实记录和及时更新，有利于医疗质量的提升。
2. 促进医疗风险的防范和处理：病历是医疗活动的证据之一，可以为医疗纠纷的解决提供依据。
规范的病历管理制度可以确保医疗活动的合法合规性，有利于医疗纠纷的预防和处理，减少医疗机构和医护人员的法律风险。
3. 保护患者的合法权益：病历是患者的隐私信息和医疗数据，医疗机构应当严格保护患者的隐私和权益。
规范的病历管理制度可以确保患者信息的安全性和保密性，避免患者信息的泄露和滥用。
4. 促进医疗信息化建设和数据挖掘：病历是医疗信息的重要组成部分，规范的病历管理制度可以为医疗信息化建设和数据挖掘提供支持。
通过建立完善的病历管理制度，可以实现医疗信息的数字化、网络化和共享化，为医疗信息的管理和利用提供便利。
二、病历管理制度的内容和要求1. 病历的收集和整理：医疗机构应当建立病历的收集和整理流程，确保病历的及时录入和完整性。
病历应当按照患者的就诊时间和医疗流程进行组织和整理，方便医护人员查询和利用。
2. 病历的保存和归档：医疗机构应当建立病历的保存和归档制度，确保病历的安全保存和长期保存。
病历应当按照医疗机构的规定进行分类和归档，方便患者查询和医疗活动的回顾。
3. 病历的利用和管理：医疗机构应当建立病历的利用和管理制度，确保病历的合法合规性和隐私保护。
病历的利用应当遵守患者的知情同意原则和医疗机构的管理规定，保护患者的隐私和权益。
4. 病历的质量控制和评估：医疗机构应当建立病历的质量控制和评估制度，确保病历的准确性和真实性。
病历的质量控制应当包括病历的记录完整性、数据准确性和诊疗逻辑性等方面，进行定期评估和持续改进。
5. 病历的信息化建设和数据互通：医疗机构应当推进病历的信息化建设和数据互通，实现医疗信息的数字化、网络化和共享化。
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病历管理制度一、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。
二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
三、医院设立病案室，配备专/兼职人员，具体负责病历和病历的保存与管理工作。
四、住院病历的管理住院病历管理流程：住院病历形成病案室回收完整性检查整理装订病历分级病历质量检查医师修改完善疾病分类打印登记本医疗统计归档借阅(一)住院病历的建立：患者由门急诊收住院后，在住院处办理住院手续，同时由住院处建立住院病历并完成以下工作：1、建立第一次住院的住院病历号，进入病历号查询系统。
2、第二次或多次住院的患者使用原病历号。
3、规范填写病历首页的自然项目。
(二)住院病历的运行：1、住院处填写完的病历首页随患者进入病区。
2、病区主班护士组成、完善病历其它表格。
3、患者住院期间由医、护、技等人员规范记录诊疗过程。
4、患者住院期间，单元病历内各种记录单排列顺序如下：体温单长期医嘱临时医嘱住院病历首次病程记录病程记录(按页数次序排列) 术前谈话记录术前讨论记录麻醉记录单手术记录输血申请输血同意书手术知情同意书放射线诊断报告单超声显像报告单心电图报告单化验报告粘贴单护理记录单病历首页门诊病历5、患者出院后由由床位主管医师及护士将病历整理完整，按出院病历顺序排列，并将每份住院病历《出院小结》复印，复印件留在门诊病历内，原件归入住院病历。
将病历交至病案室，并在交接本上签字。
6、病案室于患者出院24小时内将住院病历收回。
(三)在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
(四)患者出院后，住院病历的整理、归档、保管由病案室负责：1、出院病历按规定排列顺序整理、排列。
2、审核病历中内容及项目是否完整，发现缺页、缺项应进行登记，下发“病历书写缺陷通知书”，通知相关科室及时完善。
3、装订：（1）在整理好的病历左侧由上到下打四个孔，用细绳捆绑，然后装入病历袋。
（2）在病历袋上打印出院病历号，并填写患者姓名、性别、年龄、单位及病历号。
4、入库：出院病历完成以上工作后归档。
入库时再次检查以上各环节工作完成情况，核对病历号，准确无误后，归档入库。
5、登记：按出院日期先后顺序，在《出院患者登记本》上进行逐项登记。
死亡病历还须在《死亡患者登记本》上登记。
6、统计病历中规定统计的项目，备案，并报各级主管部门。
7、整理后的病历上架、归档，并确保病历安全、完整、不损坏、不丢失。
8、建立应有的病历收回、上架、归档、登记、查询规定。
（五）住院病历的借阅：1、院内人员借阅归档病历：（1）借阅病历人员的资格：为本院在岗的医、护、技及医疗行政管理人员，其他人无权借阅。
（2）借阅病历仅适用于再次住院后需复习前次住院病历、专业人员科研和医疗管理部门检查等目的。
（3）借阅病历时需向病案室提出申请，由病案室人员调出、提供。
（4）在病案室查阅病历不用登记，但不得拿出病案室；需借出查看时，应在病案室办理书面借阅手续。
（5）借阅病历仅限于院内查看，不得在病历上涂改和书写任何内容；并妥善保管，不得将病历带出医院及发生丢失、损坏或让无权查看病历的人员查看。
（6）病历内容解释除主管医师及医院授权人员外其他任何人均无权向患者、家属或其他人解释。
（7）在病历借出前要检查病历首页中的病历号与病历袋上的病历号是否相符，确认无误后在《病历借用登记表》上签字；归还时仍需签字。
《病历借用登记表》由病案室保存，用于病历利用情况统计。
2、院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信及有关证件，经医务科批准，可以按规定查阅病历有关内容，或按病历复印规定复印有关内容。
3、对违反本规定发生病历丢失、缺损、不按规定借阅病历或解释病历内容等，将按医院奖惩处罚条例处罚。
对导致医疗纠纷、医疗事故或其他法律问题的，由直接责任人承担包括经济等法律责任。
（六）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当指定专门人员负责携带和保管。
（七）病历管理的各项标准1、病历总标准住院病历号、姓名等项目填写正确同一患者两次以上住院的案卷应填写病历目录，病历目录应置于第一次住院的住院病历首页前病历资料完整案卷内页码齐全、排序正确各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐2、病历装订标准病历破损处应修裱好排列好的病历应加上病历封面装订时要以上边和左边整齐为准，在病历纸张左侧打孔装订。
装订应整齐，不压字。
3、病历编号标准（1）住院病历采用住院时所编写的顺序号，即为病历号。
（2）病历号不能重号或漏号。
4、《病历借用登记表》的管理标准（1）病历用户来病案室借阅病历，须清楚填写各项内容。
在“借用人”栏填写申请使用病历的用户姓名，同时，在“经手人”栏由病历管理人员和经手借调人双方签名。
归还病历时，在“备注”栏病历管理员与归还者双方签名。
（2）如需同时借用几份病历，可在“借用病历原因”栏中一一列出。
（八）病历质量控制工作操作规程1、根据病历的形成规律，病历质量控制做到事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。
2、事先控制：主要针对病历质量的薄弱环节，抓重点，抓提高，不断提高病历质量水平。
病历质量的事先控制一般由院病历管理委员会负责，根据病历质量检查标准、终未质量检查情况着手病历质量事先控制。
（1）制定《病历管理制度》及《病历书写规范》（2）开展病历检查、评比活动（3）对新聘医师进行岗前病历质量授课教育，在全院开展病历书写讨论等活动。
3、环节检查：（1）当住院病历形成后，病历质量检查和控制以各病区为单位，由科室病历管理小组负责把关，及时帮助改正，减少不符合质量要求的病历，科室负责人对本科室的病历质量负责。
（2）病历管理人员或医务科对运行中的病历不定期抽查，按照《病房运行住院病历质量检查表》的内容要求进行。
（3）对病历中存在的问题下发《纠正、预防措施报告》，督促科室限期整改。
（4）临床各科室要做到非甲级病历不出病房，不出科室。
4、终末质量评定：由病案室病历质量控制人员对病历逐份进行检查审核评级。
标准按照《北京地区医院管理考核评价标准--住院病历（终末）书写质量检查表》，病案室所从事的病历质量管理以终末质量检查为主，配合病历质量的事先控制和环节管理。
（1）病历质量检查员对每份病历均进行质量检查，填写一份《住院病历（终末）书写质量检查表》，并存入病历袋，作为临床科室医生考评。
（2）病历质量检查中如发现缺陷存在，下发“病历书写缺陷通知书”，要求并督促主管医师限期整改。
完毕后，将病历按病历号存放在病历架上。
（3）甲级病历率应≥95%，杜绝丙级病历。
五、门诊病历的管理根据北京市卫生局《医疗机构使用统一的〈北京地区医疗机构门急诊病历手册〉有关规定》（京卫医字[2007]95号）文件精神，我院自2007年7月1日起启用《北京地区医疗机构门急诊病历手册》。
《北京地区医疗机构门急诊病历手册》适用于来我院的自费、公费医疗、大病统筹、医疗保险的患者及公安分局羁押的罪犯等人群门急诊就医时使用。
不适用于门急诊留观和住院患者。
清河分局罪犯医疗门急诊病历要求及管理另行规定。
门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案（化验报告单等检查结果应根据时间先后顺序，呈叠瓦状，楣批整齐，集中粘贴在“化验检查报告粘贴单”上）。
六、复印病历的规定（一）根据《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，我院病历复印复制管理工作规定如下：1、应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构（4）公安司法机关2、由医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
3、可以申请复印复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4、医务科受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
5、申请人需携带必要的证明材料，到医务科填写“复印病历资料申请单”，经医务科及主管领导审核同意后，开具“复印病历审批单”。
经病案室审核无误后，方可复印病历资料。
6、负责复印人员在申请人在场情况下复印或复制。
7、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，申请人在申请单上签字，医院应当加盖证明印记。
8、复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。
9、发生医疗事故争议时，由医务科专（兼）职人员在患者或者其代理人在场的情况下进行病历封存。
封存的病历由医务科专（兼）职人员保管。
七、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
九、医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
十、疾病分类、首页入机、统计分析工作规定（一）疾病分类1、编码人员根据《国际疾病分类》和《手术及医疗操作分类》(即《ICD-10-CM-3》)的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断(主要诊断和次要诊断)和手术名称作出相应分类编码。
2、对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其病历经管医师后，采用变通编码方法给予分类编码。