甲状腺结节诊治

甲状腺结节
甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。

临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。

甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。

病因
甲状腺结节可有多种病因引起。

1.增生性结节性甲状腺肿
碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。

2.肿瘤性结节
甲状腺良性肿瘤、甲状腺乳头状瘤、滤泡细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴癌等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。

3.囊肿
结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血斑囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。

4.炎症性结节
急性化脓性甲状腺炎、亚急性化脓性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。

极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。

临床表现
1.结节性甲状腺肿
以中年女性多见。

在机体内甲状腺激素相对不足的情况下，垂体分泌TSH增多，甲状腺在这种增多的TSH长期刺激下，经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样
变。

结节内可有出血、囊变和钙化。

结节的大小可由数毫米至数厘米。

临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数患者仅能扪及单个结节，但在作甲状腺显像或手术时，常发现有多个结节。

患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适感觉，甲状腺功能检查大多正常。

2.结节性毒性甲状腺肿
本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的患者，年龄多在40～50岁以上，以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性突眼。

甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，甲状腺部位无血管杂音。

甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫描示“热结节”。

3.炎性结节
分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。

亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，患者的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。

4.甲状腺囊肿
绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示"冷结节"。

少数患者是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。

5.甲状腺肿瘤
包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌及转移癌。

检查
1.血清学检查
甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌但说明其可能较小，有甲亢或TSH降低，均提示自主性功能性甲状腺腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。

甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平升高，但在C细胞增殖早期需要用五肽促胃液素和钙刺激。

2.核素扫描
扫描对区分良恶性病变意义较小。

大多数良性和恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为低功能，因此，发现冷结节很少有特异性，而且周围正常腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的结节。

许多甲状腺癌可摄取Tc，因此，热结节中仍有一部分癌症病例。

3.超声诊断
超声对囊性病变的诊断很可靠。

对鉴别良、恶性价值很小。

但在判别结节大小，鉴别结节部位、引导定位穿刺上很有意义。

4.其他核素检查
正电子放射断层（PET）可用于检查结节性甲状腺病变，鉴别良、恶性肿瘤，质子磁共振似乎可鉴别正常腺组织及癌组织。

5.细针穿刺细胞学检查
对结节处理很有帮助，该方法的广泛应用大大减少了不必要的甲状腺手术，提高了术中恶性肿瘤的发现率，减少了甲状腺结节的处理费用。

细针穿刺细胞学检查的准确率达70%～90%，与穿刺及细胞学诊断的经验有关。

6.甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）
FNAC结果与手术病理结果有90%的符合率。

仅有5%的假阴性率和5%的假阳性率。

当然符合率取决于操作者的成功率，差异较大。

7.颈部X线检查
结节上有细小或砂粒样钙化者，可能为乳头状癌的砂粒体。

大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。

如在气管像中见有浸润或变形，则提示有恶性病变。

8.甲状腺功能测定
功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。

诊断
1.血清促甲状腺素和甲状腺激素
所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。

血清甲状腺激素水平增高，TSH降低，提示甲状腺结节为自主高功能性结节，绝大多数为良性结节。

甲状腺恶性肿瘤患者甲状腺功能绝大多数正常。

2.血清降钙素水平的测定
有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。

如血清降钙素水平明显升高提示结节为甲状腺髓样癌。

3.甲状腺超声检查
高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。

它可判别甲状腺结节性质，如结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。

对甲状腺囊肿性结节具有可靠诊断价值。

也可用于超声引导下FNAC检查。

4.甲状腺核素显像
对甲状腺结节的诊断敏感性并不强，但此检查方法的特点是能够评价结节的功能。

依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。

“热结节”占结节的10%，“冷结节”占结节的80%。

“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。

甲状腺结节及结节囊性变或甲状腺囊肿相对于正常甲状腺组织均为低功能，甲状腺核素显像时都表现为“冷结节”。

“冷结节”中5%～8%为恶性。

因此，如果甲状腺核素显像为“热结节”者，几乎可判断为良性；而显像为“冷结节”者，难于区分结节的良、恶性。

5.FNAC检查
是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。

对甲状腺结节诊断的敏感性达83%，特异性达92%，准确性达95%。

FNAC检查方法的应用降低了甲状腺结节的手术几率，使手术证实的恶性甲状腺肿瘤的发现率提高2～3倍，也减少了甲状腺结节的治疗费用。

怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。

术前FNAC检查有助手术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。

对FNAC获得的甲状腺囊肿内液进行乳酸脱氢酶同工酶和甲状腺球蛋白测定有助于良性与恶性囊肿性结节的鉴别。

治疗
1.实质性单结节
核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，癌变可能性较小，可先试用甲状腺素抑制治疗或核素治疗。

冷结节多需手术治疗。

凡发展快、质地硬的单发结节，或伴有颈部淋巴结肿大者或儿童的单发结节，因恶性可能大，应早日手术。

2.多结节甲状腺肿（MNG）
传统认为MNG发生癌的机会要比单发结节少。

而用高分辨率的超声检查发现许多扪诊为单发结节者实际上是多发结节，现在认为两者之间癌的发生率没有多少差别。

因此，对于
MNG的处理首先要排除恶性。

若sTSH降低提示为甲亢。

若FNA细胞学诊断为恶性或可疑恶性者，应予手术治疗。

3.囊肿良性或恶性退行性
恶变皆可形成囊肿，纯甲状腺囊肿罕见，凡持续或复发的混合性肿块应予以切除。

4.摸不到的结节
近年来由于B超、CT、MRI的发展，在作其他检查时，可意外地发现小的摸不到的甲状腺结节。

这种情况多见于老年人，一般无甲状腺病史、无甲状腺结节，也无甲状腺癌的危险因素，结节小于1.5cm，只需随访观察，若结节大于1.5cm，可在超声指导下作FNA，然后根据细胞学结果，再进一步处理。

5.放射结节
头颈部接受放射治疗者易发生甲状腺癌，放射后早至5年，晚至30年。

凡头颈部接受放疗后甲状腺出现结节者，应作FNA确诊。