难治性肺结核9例临床分析

临床研究医学创新研究2008年8月难治性肺第5卷第24期M E D I C I N E I N N O V A T I O N R E SE A R C H。

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曩善i：|一结核9例临床分析赵蓉国营八二一厂职工医院(四川广元61()()06)【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1671—7821(2008}24一0064—02【摘要】目的探讨难治性肺结核的原因及其治疗方法。

方法收集我院1999年一2003年收治的难治性肺结核9例，回顾性分析其临床特点、形成原因及其治疗方法。

结果未全程用药、用药量不足、不舍理联合用药和过量用药是难治性肺结核的主要原因。

结论结核治疗要采取早期、联合、适量、规律、全程用药，以防止结核茵产生耐药性，导致治疗困难。

【关键词】难治性肺结核诊断治疗预防近年来结核病发病率上升，难治性肺结核仍是我国危害严重的疾病之一。

其治疗困难、死亡率高。

本文对我院于1999年一2003年收治的9例难治性肺结核进行回顾性分析，揭示其临床表现、易患因素和形成原因，以期提高其治愈率。

1临床资料我院1999年～2003年收治难治性肺结核9例，其中男性7例，女性2例，平均年龄(47．54-15．5)岁。

病程最短3年，最长15年，平均病程年。

临床症状呈典型反复出现，表现为咳嗽、咳痰、乏力、纳差、消瘦，其中咯血7例，占77％(7／9)；潮热3例，占33％(3／9)；盗汗3例，心悸、气促6例，占66％(6／9)。

合并肺气肿2例，占22％(2／9)；肺心病3例，占33％(3／9)；肝功能异常2例，占22％(2／9)；继发感染4例，占44％(4／9)。

痰菌呈间断阳性或持续阳性，x线胸片表现病变区未见吸收好转或不断进展扩散。

2结果2．19例难治性肺结核中，以Ⅲ型和Ⅳ型肺结核最常见，见表1。

其病变范围广泛，主要以中、重度为主，见表2。

表19例难治性肺结核I临床分型2．29例难治性肺结核初治均采用一线化疗药物，多以I N H、R FP为主，但用药量不足占52．4％，而过量用药占1l％，适量用药只占43．2％，见表3。

对大脑中动脉M1段闭塞的患者，溶栓要慎重，易引起颅内出血。

因为大脑中动脉是颈内动脉的直接延伸，感受颈内动脉的压力；在M1段发生出细小的穿支动脉，呈直角分布。

由于这些特点，再加上闭塞后动脉壁变性，脑组织软化，动脉失去支持，较易出血。

本组5例颅内出血患者，均为大脑中动脉M I段的闭塞。

对于颈内动脉、椎基底动脉闭塞的患者，若实行溶栓，有条件的话，要用微导丝穿透血栓，微导管跟进，建立一个前向血流，在血栓内溶栓。

这样做有以下几个好处：①减少尿激酶的用量；②能建立一个前向血流，能使尿激酶流向闭塞血管的远端，以溶解血栓碎片；③能防止尿酸随侧枝循环流失，从而更好的起到溶栓的作用。

如果溶栓后造影发现闭塞的血管内腔狭窄严重且粗糙，应及时行支架植入术。

这样能有效地防止溶栓后再次闭塞一4J。

术前应对全脑血管造影进行详尽的分析。

对脑组织的血供、代偿、狭窄是否与临床有关进行综合分析。

若颈内动脉有>95％的狭窄，而前后交通动脉开放，代偿血供良好。

患者仪有轻微的症状，此时需行支架植入。

又如颅内已有大面积的梗死灶，出现严重的临床表现，此时的治疗可能于病情无补。

只有溶栓治疗残余狭窄明显(>70％)，且有明显狭窄侧脑血流量低的患者才能急诊支架成形治疗∞J。

本组有8例患者因溶栓后D SA发现被闭塞的血管有严重狭窄，均行支架植入术，无一例发生再次闭塞。

总之，动脉内导管溶栓治疗急性脑梗死是一种行之有效的一64一法，在有条件的单位应及时有效的推行，从而使更多的患者受益。

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I J5l【收稿日期】2008—7—30医学创新研究2008年8月第5卷第24期M ED I C I N E I N N O V A TI O N R E SEA R C H 劳掰参善÷毛。

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档磊亏禹翟丞蠢移蠢善磊舞；i每援：谚矗强赫移菇；表39例难治性肺结核初治化疗药量2．3本组资料中，单用I N H治疗占11％，2联用药(H+R)占33％，而3联以上用药只占56％，见表4。

表49例难治性肺结核初治化疗方案2．4本组资料中，未全程用药所占比例非常大，其中，I N H占67％，R FP占62．5％。

SM占66．6％，PZA和EM B均未全程用药，见表5。

表59例难治性肺结核初治化疗疗程2．59例难治性肺结核复治均采用了规律、全程、适鼍联合用药，且辅助以D K M、O FZ X、N FZ X二线药物，采用H R SZ／E治疗4例，H R K／O FZX其治疗治疗5例，治疗有效(病情好转，三次痰菌阴性)6例，占66．7％(6／9)；无效2例；因心肺功能不全死亡1例。

3讨论3．1难治性肺结核是结核菌耐药所致，临床上多称为耐药性肺结核，其临床特点有：(1)病程较长，多在2年以上；(2)病变范围较广泛。

单侧或双侧肺组织破坏严重，临床症状明显，多合并心肺功能不全，常出现继发感染；(3)常规一线药化疗效果很差，多表现为痰菌持续或间断阳性，x线胸片表现为病灶未吸收或不断扩一散；(4)治疗困难、预后差、死亡率高¨t2J。

3．2导致难治性肺结核的原因较多，其中最常见的有以下几种：(1)不规律用药、用量不足、用药过量、过早停药以及化疗方案不适当等导致结核菌产生耐药性。

另外患者未被监视用药，H{现断药少服现象，也是产生耐药性的主要因素。

由于R、H是主要药物，尤其是R。

两者均是可靠的杀菌剂，一旦发生耐药，化疗效果就很差。

有文献报道旧1低、高两浓度耐R FP分别为83％、73．8％，耐IN H分别为89．4％、79．2％，而低浓度同时耐H、R为74．5％；另有文献报道¨一J，近年来我国复治肺结核对一线抗痨药总耐药率高达63．7％一96．2％，对二线药物耐药现象亦很严重，致使耐药患者病情难以控制，倾向于进展恶化，使肺结核难治。

(2)假联合用药是肺结核难治的祸根，是指对初治失败导致复治的病例，未选择足够的有效药物，致使治疗中缺少两种以上细菌对之敏感的药物，形成化疗中以假联合而导致化疗失败，反复多种药物“联合”治疗数年，但病情不见好转，病灶经久不愈，呈慢性经过，最终发展为难治性肺结核。

有文献报道对耐药病例敏感的至少3联用药，可获得明显疗效，其余则随耐药种类的增多而疗效愈差，对疗程长、病变广泛或多发空洞，慢性长期排菌的耐药病例化疗无效。

(3)合并症和药物毒性反应是肺结核难治的重要原因，如肺结核合并严重的心、肝、肾及肺功能不全或由于药物副作用导致肝、肾功能不全而被迫停药中断治疗，常导致治疗不彻底，一部分转为慢性传染源，造成细菌继发耐药，使肺结核转为难治性肺结核。

(3)原始耐药病例也是肺结核难治的原因之一，原因是健康人被耐药性肺结核感染，开始发病就成为原始耐药病例。

3．3预防及治疗预防是控制难治性肺结核社会危害的最佳途径。

由于难治性肺结核治疗困难、预后差、死亡率高。

因此，需要临床医生对结核病的诊治尽量做到“早期、联合、适量、规律、全程”用药，减少难治性结核病的发生。

治疗以全身支持，控制合并症。

改善毒性反应为基础，进行全程化疗，其方案应根据病人耐药情况灵活制定。

就药物选择而言，一线药物有I N H、R FP、SM、PZA、EB，二线药物目前有D K M、C PM、PA S—N a、TB，1321t h以及0Fz X。

目前应用较多的是H R K O D(即I N H、R FP、D K M、O FZ X、D M)，多数学者报道效果较佳，临床上最好作药敏试验来结合实际情况制定方案，若无条件作药敏试验，也可使用H+R+z+ O FZ X+／D R M+／C PM+／1321t h，最好是4至5联用药，其中C PM 和1321t h辅助治疗。

最近几年许多文献报道，用H R SZ治疗，疗程一般在1年半以上，也取得满意效果。

治疗中注意预防毒副反应的发生，一旦出现尽快控制和调整方案。

参考文献[1]王琼英．难治性肺T B278例临床分析[J]．四川医学，1993，14(2)：78[2]陶王昌．451例难治性肺11B耐药分析[J]．综合临床医学，1996，12(6)：300[3]张宝林．肺结核慢性茵阳病人耐药分析[J]．中国防痨通讯，1981，8(4)：38[4]吴爱棣．436例结核茵耐药分析[J]．中华结核病及呼吸系统病杂志，1980，17(2)：126【收稿日期】2008—6—13—65—。