2014电大《护理学》第十四章 泌尿系统疾病患儿的护理

2014电大《护理学》第十四章泌尿系统疾病患儿的护理第十四章泌尿系统疾病患儿的护理第一节小儿泌尿系统解剖生理特点（一）解剖特点1.肾脏：小儿年龄越小，肾脏相对越大。

婴儿期肾脏位置较低，下级位于髂嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达髂嵴以上，故2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。

婴儿肾脏表面呈分叶状，2～4岁时分叶消失。

2.输尿管：婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。

3.膀胱：婴幼儿膀胱位置较高，尿液充盈时，在耻骨联合上容易扪及，膀胱排尿受脊髓和大脑控制，至1.5岁左右时可自主排尿。

膀胱容量（ml）约为（年龄＋2）×30。

年龄单位为岁。

4.尿道：新生儿女婴尿道仅长1cm（性成熟期3～5cm），外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。

男婴尿道虽长，但常有包茎，积垢时也可引起上行性细菌感染。

（二）生理特点1.肾功能：新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，但其生理功能尚不完善，调节能力较弱，且储备能力差。

肾小球滤过率平均为每分钟约20ml／1.73m 2。

肾小管的功能不够成熟，对水、钠的负荷调节较差，在应激状态下，往往不能做出相应的反应，容易发生水钠潴留。

初生婴儿对尿的浓缩能力不及年长儿与成人，尿最高渗透压仅达700mmol／L（成人可达1400mm01／L），直到一岁半时达成人水平。

2.排尿次数及尿量：约93%的新生儿在出生后24小时内，99%在48小时内开始排尿。

生后最初数日每日排尿4～5次，由于小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量较小，排尿次数频繁，1周后可增至20～25次，1岁时每日排尿15～16次，学龄前每日6～7次。

小儿尿量个体差异较大。

新生儿正常尿量每小时为1～3ml／kg，正常婴儿每日排尿量为400～500ml，幼儿500～600ml.学龄前小儿为600～800mol，学龄期小儿800～14OOml.学龄儿童每日尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml，即为少尿。

每日尿量少于50ml为无尿。

新生儿每公斤体重少于O.5ml／h即为无尿。

3.尿液特点：出生后前几天尿液色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。

正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，此为盐类结晶而使尿液变混。

正常小儿尿蛋白定性试验阴性，定量不超过每天100mg／m 2，随意尿蛋白（mg／dl）／肌酐（mg／dl）≤0.2.清洁新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞＜3个／HP，白细胞＜5个／HP，管型一般不出现，12小时尿细胞计数（Addis计数）蛋白含量＜50mg，红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个。

第二节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病。

临床上主要表现为急性起病，水肿、血尿、高血压，由多种原因引起，其中多数发生于急性溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎。

本节主要叙述此种肾炎。

一、病因及发病机制最常见的病因是A组β溶血性链球菌引起的急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。

二、临床表现链球菌感染后1～3周发病，链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主。

（一）典型表现1.血尿：起病时几乎都有血尿，其中肉眼血尿占30%～50%，呈浓茶色或烟灰水样（酸性尿），也可呈洗肉水样（中性或弱碱性尿）。

肉眼血尿多在1～2周消失，镜下血尿可持续数月，运动或感染后可暂时加重。

2.水肿、少尿：70%病例有水肿，晨起明显，轻者仅眼睑、面部浮肿，重者全身水肿，水肿呈非凹陷性。

在水肿同时尿量明显减少，水肿一般于2～3周内随着尿量的增多而消退。

3.高血压：约30%～80%患儿有高血压，血压一般为轻度至中度增高，于病程1～2周后随尿量增多而降至正常。

（二）严重表现1.严重循环充血：由于水钠潴留、血浆容量增加而出现循环充血。

表现为气促、发绀、频咳、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音，心率增快，甚或出现奔马律，肝脏肿大，颈静脉怒张，静脉压增高。

2.高血压脑病：血压急剧增高，导致脑血管痉挛或脑血管充血扩张而至脑水肿。

表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。

若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。

3.急性肾衰竭：常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。

若持续数周仍不恢复，则预后严重。

三、辅助检查（一）尿常规镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白＋～＋＋＋，可见透明、颗粒和红细胞管型。

（二）血液检查1.血常规：常有轻中度贫血。

2.肾功能检查：血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。

3.免疫学检查抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度多数升高，血清总补体（CH 50）和C3下降，多于起病后6～8周恢复正常。

4.血沉：多数轻度增快。

四、治疗原则本病为自限性疾病，无特异治疗。

主要是休息和对症治疗，注意观察严重症状的出现并及时治疗。

1.一般治疗：急性期应卧床休息，限制水分及钠盐，避免使用肾毒素性药物，应用青霉素及敏感药物7～10天清除体内感染灶。

2.对症治疗（1）水肿：明显水肿、少尿或循环充血者，应用利尿剂，每日1～2次。

（2）高血压：血压持续升高、舒张压高于90mmHg（12.OkPa）时应给予降压药，首选硝苯地平。

严重高血压时，可肌注利血平。

如有高血压脑病时，应首选硝普钠，惊厥者同时给予地西泮止惊。

（3）严重循环充血：严格限制水钠人量，迅速降压、利尿。

（4）急性肾衰竭：维持水、电解质平衡，及时处理高钾血症和低钠血症，必要时行透析疗法。

五、护理措施1.休息：可减轻心脏负担，减少水钠潴留，减轻水肿，减少并发症。

一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；血沉恢复正常可上学，但仍需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。

2.饮食管理：少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量1～2g，严重病例钠盐限制于每日60mg／kg，有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白每日0.5g／kg；供给高糖饮食以满足热量的需求；严重浮肿、尿少时应限制水的摄入。

尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。

3.病情观察（1）水肿观察：注意水肿程度及部位。

每日或隔日测体重一次。

（2）尿量及尿色观察：每日作好出入量记录，每周2次尿常规检查。

若持续少尿提示可能有肾衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。

（3）并发症的观察：严密观察生命体征变化。

若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生立即配合医生救治。

若发现呼吸困难、青紫、颈静脉怒张、心率增加的表现需警惕循环充血状态的发生应配合医生积极救治。

4.用药观察（1）如应用利尿剂应注意观察尿量、浮肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低血钾症、低血钠症等。

（2）如利血平降压时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压；如硝普钠应新鲜配制，避光，准确地控制液体速度及浓度，以防遇光后变质，影响疗效。

5.健康教育：向患儿及家长介绍本病为自限性疾病，预后良好。

介绍发病因素及防治方法，告知休息及对症治疗，尤其是强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，锻炼身体，增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是预防的主要措施，出院后适当限制活动，定期门诊随访是彻底痊愈的重要保证。

第三节原发性肾病综合征肾病综合征是由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高导致的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为临床表现的一组综合征。

肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类，其中90%以上患儿为原发性。

原发性肾病又分为单纯性肾病和肾炎性肾病。

本节主要介绍原发性肾病综合征。

（一）病因及发病机制病因尚为阐明。

单纯性肾病可能与T细胞功能紊乱有关，肾炎性肾病患儿的肾组织中可见免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关。

蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。

1.大量蛋白尿：肾病时肾小球毛细血管通透性增高，大量血浆蛋白漏人尿中，持续大量蛋白尿可促进肾小球系膜硬化，间质改变，逐渐导致肾功能不全。

2.低蛋白血症：大量血浆蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的蛋白的分解是导致低蛋白血症的主要原因。

3.水肿：由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，水和电解质由血管内往外渗到组织间隙，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，造成水钠潴留，进一步加重水肿。

4.高脂血症：由于低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白增加，主要为血清胆固醇和低密度脂蛋白浓度增高。

（二）临床表现起病前常有上呼吸道感染，男性发病率明显高于女性。

1.单纯性肾病：发病年龄多为2～7岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性浮肿，以颜面、下肢、阴囊明显，严重者面色苍白、疲倦、厌食，可有腹水、胸水。

由于高度浮肿，皮肤发亮，出现白纹。

尿量减少，颜色变深。

2.肾炎性肾病：发病年龄多在学龄期。

浮肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。

3.并发症（1）感染：是最常见的并发症和引起死亡的原因。

主要由于肾病患儿免疫功能低下，蛋白质营养不良及应用皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗等，易合并各种感染，常见有呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中以上呼吸道感染为主，而感染又可促使病情加重。

（2）电解质紊乱和低血容量：多由于长期应用利尿剂，肾上腺皮质激素以及饮食限制等引起低钠、低钾血症。

由于钙结合蛋白的丢失，以及肾病时25-（OH）维生素D 3结合蛋白的丢失等，可使血钙降低。

（3）高凝状态及血栓形成：由于肝脏合成凝血因子和纤维蛋白原增加，尿中丢失抗凝血酶Ⅲ，高脂血症使血液黏滞度增高，血流缓慢，血小板聚集增加等原因，易形成血栓。

临床以肾静脉血栓最为常见，表现为腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性肾衰。

（4）急性肾衰竭：多数为低血容量所致的肾前性急性肾衰竭，部分与原因未明的滤过系数降低有关，少数为肾组织严重增生性病变所致。

（5）生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量皮质激素治疗的患儿。

（三）辅助检查1.尿液检查：尿蛋白定性多为＋＋＋～＋＋＋＋，24小时尿蛋白定量＞0.05g～O.1g／kg，或随意尿蛋白（m/dl）／肌酐（m/dl）＞3.5，可有透明管型和颗粒管型，肾炎性肾病者可有红细胞。

2.血液检查：血浆总蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白浓度＜30g／L，白、球比例（A／G）倒置；血胆固醇＞5.7mmol／L；血沉明显增快；肾炎性肾病者可有血靖补体降低，有不同程度的氮质血症。

（四）治疗原则1.一般治疗（1）休息和饮食：（同急性肾炎护理）。