定点零售药店申请书

锡林浩特市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

申请单位：

申请时间：

锡市人力资源和社会保障局统一印制

填写说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点定点资格的意向。

三、最后一栏由市医管股负责填写。

四、零售药店向市医管股提交申请书时，要附以下材料：

1、药品经营企业许可证、合格证及企业营业执照的副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。