1-6岁体检表
0-6岁儿童体检表样表 (1)
□/□
新生儿窒息 1无 2有
（Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
*吃奶量ml/次
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O"型腿
2“X”型腿
1“O"型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—-———
血红蛋白值
—————
g/L
——--—
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数(颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
-——--
———--
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考 (1)
新生儿出生体重 2.8~3.8 kg
喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工
*呕吐
不需要填
体温
应该小于 37 ℃
目前体重kgFra bibliotek□ *吃奶量 不需要填 □ *大便 不需要填
脉率 120~140 次/分钟
□
出生身长 49~51 cm *吃奶次数 不需要填 *大便次数 不需要填 呼吸频率 40~45 次/分钟
1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁
1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常
血红蛋白值
112-116g/L
户外活动
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
服用维生素 D
400IU/日
400IU/日
400IU/日
400IU/日
发育评估 两次随访间患病情况 其他
指导
下次随访日期 随访医生签名
—————
112-118g/L
—————
115-125g/L
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
400IU/日
400IU/日
400IU/日
—————
1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过
1
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
性别
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别
□ 出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲 姓名 母 亲 姓名
职业 职业
联系电话 联系电话
出生日期 出生日期
出生孕周
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm）52-56 57-66 68-70 71-74 头围（cm）36 40 42 43体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm颈部包块 2 无 2 无 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
幼儿园儿童健康全面体检表 幼儿园健康
全面体检对于幼儿园儿童的健康发育至关重要。
幼儿园往往会制定一份幼儿园儿童健康全面体检表，以确保每位幼儿的身体健康。
接下来，我们将详细介绍幼儿园儿童健康全面体检表的内容和意义。
一、体温检测1.使用电子体温计对幼儿进行口腔体温检测；2.记录每位幼儿的体温，发现异常情况及时报告家长。
二、身高体重测量1.测量每位幼儿的身高和体重，并记录在体检表上；2.根据身高和体重标准，评估幼儿的生长发育情况；3.针对发育不良或肥胖的幼儿，制定个性化的健康指导方案。
三、视力测试1.使用视力表对幼儿进行简单的视力测试；2.发现视力问题的幼儿，及时建议家长带孩子到医院进行专业的眼科检查。
四、听力测试1.进行简单的听力测试，以发现幼儿的听力问题；2.对于听力异常的幼儿，及时建议家长就诊，以免影响语言和认知能力的发育。
五、口腔健康检查1.检查幼儿的口腔健康情况，包括牙齿和口腔黏膜；2.提供口腔保健指导，教育家长和幼儿正确的口腔卫生习惯。
六、饮食健康评估1.了解每位幼儿的日常饮食习惯；2.评估饮食结构是否合理，是否缺乏某些营养成分；3.对饮食不良的幼儿进行健康饮食指导，保证营养均衡。
七、心理健康评估1.针对幼儿的性格特点和行为习惯进行评估；2.发现可能存在的心理问题，及时引导家长进行心理沟通或治疗。
八、接种情况记录1.记录幼儿的疫苗接种情况，确保接种程序按时进行；2.对于未按时接种或漏种的幼儿，提供接种提醒和补种建议。
以上所述的各项内容是幼儿园儿童健康全面体检表中的主要内容，通过对这些方面的评估和记录，可以全面了解幼儿的身体健康状况，及时发现存在的问题并进行干预。
这对于幼儿的健康成长至关重要。
幼儿园儿童健康全面体检表的意义不仅在于及时发现和干预可能存在的身体健康问题，更重要的是提供了一个全面的、系统化的健康档案，为幼儿的身体健康提供了可靠的数据支持。
通过健康全面体检表的建立和实施，也能够提高幼儿家长的健康意识和健康管理能力，为幼儿健康的可持续发展提供保障。
儿童入园体检表
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
儿童入园（所）健康检查表
编号：
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3．体格检查(1)满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常,否则为异常.（2）3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常,否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时,判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部：无脐疝,判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
3-6岁儿童健康体检表
血红蛋白值*
g/L
g/L
g/L
g/L
其 他
发育评估
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
表一：0-6岁儿童体重身高评价表(正常时段体检时用表)
（ 评价 ） 中度低体重 重度低体重 中度生长迟缓 重度生长迟缓
注：为方便基层进行儿童营养不良（蛋白质-热能营养不良）疾病 的专案管理工作， 特制订本评价标准，请各县发给乡镇村级人员使用。2017年2月制。
Page 2
36 83.5 87.3 94.9 102.5 106.3 82.8 86.5 93.9 101 105.1
42 86.9 91 99.1 107.2 111.2 86.3 90.2 97.9 106 109.6
48 90.2 94.4 102.9 111.5 115.7 89.5 93.5 101.6 110 113.8
18 73.3 76.3 82.4 88.5 91 71.7 74.8 80.9 87.1 90.1
24 77.5 80.9 87.6 94.4 97.7 76.6 79.9 86.5 93 96.3
30 82 85.4 92.3 99.2 102.6 81.1 84.5 91.3 98.1 101.5
9.3 9.8 10.4 11 11.6 12.3 13 13.7 14.3
14.9
男童体重
-2SD 2.9 4.1 5.9 6.9 8.1 9.1 9.9
10.8 11.4 12.1 12.9 13.7 14.4 15.2 16 16.8
17.5
平均值
4.3 6 7.8 8.8 10.2 11.5 12.6
54 93.2 97.7 106.6 115.4 119.9 92.4 96.7 105.1 114 117.7
60 96.1 100.7 109.9 119.1 123.7 95.1 99.5 108.4 117 121.6
66 98.9 103.6 113.1 122.6 127.3 97.6 102.2 111.6 121 125.5
6岁儿童体检表样表
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3-6岁儿童健康体检表
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
体
格
检
{
查
视 力
——
听 力
1通过 2未过
——
》
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸 部
`
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹 部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
下次随访日期
随访医生签名
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
%
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
'
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
&
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
、
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
!
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下
1-6岁儿童体检表格式
1无2有
1无2有
1无2有
1无2有
高危儿管理
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
转诊建议
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
1通过2未通过
—————
3消瘦4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
儿童健康体检表(1)
附件1 新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。
将询问结果在相应方式上划“√”。
9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。
10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包快:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
0-6岁儿童体检表样表 (1)
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
———--
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
———-—
1通过2未通过
————-
6岁
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
*吃奶次数 次/日
＊呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 2 稀
□
*大便次数次/日
体温 ℃
脉率次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
□
前囟 cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
儿童入园体检表
编号：
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身高
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
肝功
乙肝乙肝：乙肝
其他
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
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鸡胸
心
肺
肋外翻
肝
脾
其他
脊柱
四肢
O型腿
双髋外展试验
生殖器及肛门
X型腿
有无畸形
其他
Hb
结果评价
套餐1：血微量元素
铁
锌
钙
镁
铜
套餐2：血铅
套餐3：
视力筛查口腔预防来自记录口腔检查异常检查结果及口腔预防时间
套餐4：
血细胞分析
视力筛查
套餐5：
血细胞分析
口腔预防
记录口腔检查异常检查结果及口腔预防时间
检查日期
医生签名
成都市1-6岁儿童健康检查表
检查机构
家庭住址
姓名
编号
□□—□□□□□
性别
1男2女□
出生日期
□□□□□□□□
监护人姓名
联系电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
过敏史
既往史
检查项目
检查内容
必查项目
身高
体重
头围
枕突
皮肤
皮下脂肪
淋巴结
五官
头
前囟
眼
斜视
沙眼
其他
耳
听力
其他
鼻
牙
颗数
视力筛查
左
龋齿
右
其他