章医疗社会保障(1)

务、 费用）
（一）给付原则：（条件：资格+ 手续+ 规）——同等待遇，病 情需要。
（二）给付项目：医疗服务给付。 a、治疗性服务
b、辅助性服务 c、基本药物
（三）发展趋势： a、医疗给付项目：由单
纯的治疗性服务转向综合性医疗 服务（包括预防与康复在内）
b、发展中国家：以“初 级医疗保健”或“基本医疗服务” 为核心项目
（2）免费的基本医疗服务由国家卫生 具有合同关系的医生承担，他们从该局直接获 得报酬。
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2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。
（1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担穷 人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案）的住 院和互利费用外，并设有广泛的国家医疗保险。
（2）相反。大约三分之二的美国公民根据与雇主签订的 劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为其职 工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生维护组 织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维护组织为 会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进行激烈的竞 争，他们都试图将其费用报纸的低水平上，其结果使他 们限制选择医生和不接受有高度健康风险的人）
1、统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间 由统筹账户支付。
2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
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四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。
五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。 （一分而定三目录，1998年）
六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。 1、待遇不变，原渠道解决：特殊人 2、适当照顾 3、补贴政策
社会保障概论
四川大学 工商管理学院
廖瑜
2009.2
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第11章 医疗保险制度
§11.1医疗社会保险概述 一：医疗社会保险的定义与特点 （一）定义： （二）自身特点： 1、普通性：面向全体公民 2、及面广，具有复杂性 3、短期的经常性的保险。
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二：医疗社会保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保险 演化为社会保险） 1883年 德国 《疾病和社会保险法》——1944 国 际劳工组织 《医疗服务建议》 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。 家庭成员通过由投保义务的人一起参加保险；医疗保险 义务受就业关系的约束，但不受固定的雇主的约束，这 一原则的结果是：医疗保险在失业或丧失劳动能力，在 年老或因家庭原因不能再从事职业活动是仍然有效。 2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇 主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。
（二）筹资来源：社会共同责任原则： 1、被保险人：缴纳保险费 2、单位（雇主）缴纳保险费；1、2、为主要来源 3、政府资助：
a.为政府雇员缴纳保险费 b.为某些没有劳动能力的人（老人、穷人） c.基金出现赤字时给予补助 d.专项税划入基金
e、税前列支保险费 （三）筹资方式： a.固定保险费金额 b.与工资挂钩——工薪税 c.与收入挂钩 d.按区域缴纳
准，可以降低费用。
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七：医疗保险制度改革的趋势（老龄化+基金 危机）
（一）从后付制（病人抵制）转向预付制（供方 抵制）：
（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保 健”的兴起 1、健康维护组织（HMOS）四种形式 2、优惠服务提供者组织（PPOS） 费用节省机制（P203）
（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化） 1、代表国家：新加坡、智利 2、优点：a、个人责任 b、应对老龄化 c、
d.许多人开始时进不了保险，因为私人医疗保险合同 根据其健康风险不愿接受他们。大约有15%的人口（4000万） 上午医疗保险。
3、二战后，在亚非拉的发展：
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比利时社区医疗护理服务机构见闻
美国社区卫生工作
英国九成患者社区诊所看病
日本新社区保健医疗教育
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三：医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金）
（一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分 流动储备基金）。
减轻政府负担
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§11.2我国城镇医疗保险制度
新型职工基本医疗保险制度的框架 1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险值得
的规定》基本框架 一：坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求
1、低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位6%+个人 2%
2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗 以劳保医疗统一） 二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。 三：统帐结合：
本下降→预防上升，质量下降。 3.总额预付制（年度预算）→质量下降 4.定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解
门诊，质量下降。 5.按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定
价。或导致过渡医疗，诊断升级。 6.工资制：（直接提供医疗服务）→服务下降，积极
性下降。 7.“RBSVS”支付制，以资源投入为基础的相对价值标
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（3）美国医疗保险的一个主要问题实现由雇佣关系 的约束。因为不仅保费一般全部由雇主缴纳，而且雇主还大 都负责与私人保险公司签订合同。这导致了许多问题。
a.往往只有大企业有能力为其职工支付全部医疗费 用；
b.大都只有全日制工作的职工被保险，非全日制工 作的职工则不签订或只签订有限的医疗保险；
c.由于医疗保险受一个固定雇主的约束，在更换雇主 或失业是大都失去了保险的保护。
c、对药物的范围加强限制。
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五：支付方式（最重要）
（一）支付的地位与作用 1.三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医疗行为） 2、是医疗费用控制的阀门。
（二）支付方式：预付制，后付制。
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◆几种付费方式的比较：
1.按服务项目付费，会导致过度医疗，国对介入 管理； 2按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成
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（二）发展
1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇 模式。
（1）1946年贝弗里奇：建立国家卫生 局计划，这一计划认为通过保险费出资的医疗 制度意味着对比较贫困的社会成员或的医疗服 务设置了医疗障碍；只有根据团结原则又税收 出资的对患者免费提供的公共医疗服务，才能 保证全体公民的医疗供应。