鲁JJ—121 模板安装工程检验批质量验收记录表
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模板安装工程检验批质量验收记录
柱、墙垂直偏差
≤5m
≤5mm
＞5m
不大于H5/1000，且不大于15mm
7
表面平整度
≤3mm
8
侧向
弯曲
柱
不大于H5/1000，且不大于15mm
梁
不大于L2/1000，且不大于15mm
9
预留
孔洞
中心位移
≤10mm
截面尺寸
+10mm～0
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）单位
模板安装工程检验批质量验收记录
表6.5.1编号：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
电力建设施工质量验收及评定规程第1部分土建工程
DL/T52lO.l－2005
专业工长
（施工员）
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的录
主控项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载
2
模板支撑、立柱位置和垫板
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板
2
梁板起拱
对跨度不小于4m的，应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000
3
轴线位移
≤5mm
4
标高偏差
各层上表面
≤5m
≤5mm
＞5m
不大于H5/1000，且不大于15mm
7
表面平整度
≤3mm
8
侧向
弯曲
柱
不大于H5/1000，且不大于15mm
梁
不大于L2/1000，且不大于15mm
9
预留
孔洞
中心位移
≤10mm
截面尺寸
+10mm～0
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）单位
模板安装工程检验批质量验收记录
表6.5.1编号：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
电力建设施工质量验收及评定规程第1部分土建工程
DL/T52lO.l－2005
专业工长
（施工员）
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的录
主控项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载
2
模板支撑、立柱位置和垫板
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板
2
梁板起拱
对跨度不小于4m的，应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000
3
轴线位移
≤5mm
4
标高偏差
各层上表面
景观亭模板验收
2 4 4 2 -3 5 -1 1 3 4 -1 5 4 3 4 2
预埋 中心线位置 件预 插筋 留孔 外露长度 洞允 预埋 一 中心线位置 许偏 螺栓 差 外露长度 般 (mm) 中心线位置 预留洞 项 尺寸 目 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装 允许 偏差 (mm)
截面 基础 内部 尺寸 柱、墙、梁 层高 不大于5m 垂直 大于5m 度 相邻两板表面高低差 表面平整度
施工班组长 年 月 日 年 月 日
施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
山东省建设工程质量监督总站监制
监理(建设) 单位验收记录
年 月 日
年 月 日
监督总站监制
施工单位检查评定记录 1 2 3 4 5 √ √ √ 6 7 8 9
用作模板的地坪、胎模质量 第4.2.4条 模板起拱 预埋钢板中心线位置 预埋管.预留孔中心线位置 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2JJ-121 0 0 1 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 第4.2.2条 第4.2.3条 主体 验收部位 项目经理 分包项目经理 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002 监理(建设) 10 单位验收记录
预埋 中心线位置 件预 插筋 留孔 外露长度 洞允 预埋 一 中心线位置 许偏 螺栓 差 外露长度 般 (mm) 中心线位置 预留洞 项 尺寸 目 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装 允许 偏差 (mm)
截面 基础 内部 尺寸 柱、墙、梁 层高 不大于5m 垂直 大于5m 度 相邻两板表面高低差 表面平整度
施工班组长 年 月 日 年 月 日
施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
山东省建设工程质量监督总站监制
监理(建设) 单位验收记录
年 月 日
年 月 日
监督总站监制
施工单位检查评定记录 1 2 3 4 5 √ √ √ 6 7 8 9
用作模板的地坪、胎模质量 第4.2.4条 模板起拱 预埋钢板中心线位置 预埋管.预留孔中心线位置 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2JJ-121 0 0 1 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 第4.2.2条 第4.2.3条 主体 验收部位 项目经理 分包项目经理 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002 监理(建设) 10 单位验收记录
模板安装工程检验批质量验收记录
翘曲
板、墙板
L/1500
9
设计起拱
桁架梁
±3
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合验收规范
项目专业质量检查员
年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
模板安装工程检验批质量验收记录（表二）
一般项目
规范规
定m1
2
第4.2.2条
一般项目
规范规定
施工单位检查评定记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
模板接缝、涂刷隔离剂、表面处理、清水混凝土和装饰混凝土外观质量
第4.2.3条
2
用作模板的地坪、胎模表面质量
第7.4.4条
3
≥4m的现浇钢筋混凝土梁、板起拱高度
第4.2.5条
施工单位
检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合规范要求
2
6
表面平整度
5
9
1
长度
板梁
±5
薄腹梁桁架
±10
柱
0、-10
墙、板
0、-5
2
宽度
板、墙板
0、-5
梁、桁架柱
+2、-5
板、墙板
L/1500
9
设计起拱
桁架梁
±3
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合验收规范
项目专业质量检查员
年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
模板安装工程检验批质量验收记录（表二）
一般项目
规范规
定m1
2
第4.2.2条
一般项目
规范规定
施工单位检查评定记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
模板接缝、涂刷隔离剂、表面处理、清水混凝土和装饰混凝土外观质量
第4.2.3条
2
用作模板的地坪、胎模表面质量
第7.4.4条
3
≥4m的现浇钢筋混凝土梁、板起拱高度
第4.2.5条
施工单位
检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合规范要求
2
6
表面平整度
5
9
1
长度
板梁
±5
薄腹梁桁架
±10
柱
0、-10
墙、板
0、-5
2
宽度
板、墙板
0、-5
梁、桁架柱
+2、-5
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅰ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
模板安装检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录表1. 引言本文档为模板安装的检验批质量验收记录表，旨在记录模板安装过程中的质量验收情况，确保模板安装符合规范和要求。
2. 项目信息项目名称：项目编号：施工单位：检验日期：3. 检验人员姓名职务4. 检验内容检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容5. 检验结果根据对以上检验内容的检查和测试，确认如下检验结果：检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容6. 检验结论根据以上检验结果，结合相关标准要求和设计要求，得出如下检验结论：检验内容检验结论模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容7. 不合格处理如发现以下问题，请记录不合格项目并描述处理措施和结果：1.不合格项目1：•描述：模板材料破损严重。
•处理措施：更换破损的模板材料，并重新进行安装。
•处理结果：更换后的模板材料正常安装，符合要求。
2.不合格项目2：•描述：模板安装的垂直度不达标。
•处理措施：重新调整模板的安装位置，使其达到垂直度要求。
•处理结果：调整后，模板的垂直度满足要求。
8. 验收意见根据以上对模板安装的检验和不合格处理情况的评估，提出以下验收意见：1.合格。
2.不合格，需重新进行模板安装。
9. 验收人员姓名职务10. 验收日期验收日期： | |以上为模板安装的检验批质量验收记录表，记录了模板安装过程中的检验内容、检验结果以及不合格处理情况。
通过此表可以对模板安装的质量进行评估，并提出相应的验收意见和建议。
模板安装工程检验批质量验收记录表.doc
模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601020101 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条2 避免隔离剂沾污第4.2.2条一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3 模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm） 3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3 插筋中心线位置（mm） 5外露长度（mm）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm） 2外露长度（mm）+10,0 预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,0 5模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5 层高垂直度（mm）不大于5m 6大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2表面平整度（mm） 5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日美文欣赏1、走过春的田野，趟过夏的激流，来到秋天就是安静祥和的世界。
秋天，虽没有玫瑰的芳香，却有秋菊的淡雅，没有繁花似锦，却有硕果累累。
秋天，没有夏日的激情，却有浪漫的温情，没有春的奔放，却有收获的喜悦。
清风落叶舞秋韵，枝头硕果醉秋容。
秋天是甘美的酒，秋天是壮丽的诗，秋天是动人的歌。
2、人的一生就是一个储蓄的过程，在奋斗的时候储存了希望；在耕耘的时候储存了一粒种子；在旅行的时候储存了风景；在微笑的时候储存了快乐。
聪明的人善于储蓄，在漫长而短暂的人生旅途中，学会储蓄每一个闪光的瞬间，然后用它们酿成一杯美好的回忆，在四季的变幻与交替之间，散发浓香，珍藏一生！3、春天来了，我要把心灵放回萦绕柔肠的远方。
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑剂沾污
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑剂沾污
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标咼（mm）
±5
4
3
2
4
2
5
3
4
4
2
截面内部尺寸
（mm）
基础
±10
7
4
5
2
0
8
4
6
3
6
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
2
5
3
3
2
2
3
5
3
2
大于5m
8
相邻两板表面咼低差（mm）
2
1
0
2
1
1
1
0
1
1
0
表面平整度（mm）
5
3
2
2
4
3
4
3
主 控 项 目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
/
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
/
3
模板起拱高度
第4.2.5条
符合要求—
4
预埋
件、
预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月26日
单位（子单位）工程名称
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标咼（mm）
±5
4
3
2
4
2
5
3
4
4
2
截面内部尺寸
（mm）
基础
±10
7
4
5
2
0
8
4
6
3
6
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
2
5
3
3
2
2
3
5
3
2
大于5m
8
相邻两板表面咼低差（mm）
2
1
0
2
1
1
1
0
1
1
0
表面平整度（mm）
5
3
2
2
4
3
4
3
主 控 项 目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
/
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
/
3
模板起拱高度
第4.2.5条
符合要求—
4
预埋
件、
预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月26日
单位（子单位）工程名称
模板安装工程检验批质量验收记录表
2
1
2
3
4
2
-6
2
4
-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
7
3
3
2
5
⑥
2
4
5
3ห้องสมุดไป่ตู้
大于5m
8
相邻两板表面高底差(mm)
2
1
2
2
1
2
2
1
2
表面平整度（mm）
5
2
4
3
⑤
2
1
4
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
林子栋
施工班组长
张海滨
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：卢力强年2月20日
模板安装工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
北京奥运村运动员宿舍8幢
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
①~⑨轴柱基础
施工单位
福建省××建筑工程公司
项目经理
李同文
施工执行标准名称及编号
XDQB2002-07模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
中心线位置
5
5
4
2
5
6
外露长度
+10,0
0
9
4
6
2
预埋螺栓
(mm)
中心线位置
2
外露长度
+10.0
预留洞
(mm)
中心线位置
10
8
9
5
1
2
3
4
2
-6
2
4
-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
7
3
3
2
5
⑥
2
4
5
3ห้องสมุดไป่ตู้
大于5m
8
相邻两板表面高底差(mm)
2
1
2
2
1
2
2
1
2
表面平整度（mm）
5
2
4
3
⑤
2
1
4
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
林子栋
施工班组长
张海滨
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：卢力强年2月20日
模板安装工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
北京奥运村运动员宿舍8幢
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
①~⑨轴柱基础
施工单位
福建省××建筑工程公司
项目经理
李同文
施工执行标准名称及编号
XDQB2002-07模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
中心线位置
5
5
4
2
5
6
外露长度
+10,0
0
9
4
6
2
预埋螺栓
(mm)
中心线位置
2
外露长度
+10.0
预留洞
(mm)
中心线位置
10
8
9
5
鲁JJ-121模板安装工程检验批质量验收记录表
模 板 截 面 内 部 基础
安 装 尺寸(mm)
柱
5 允 许 层 高 垂 直 不大于 5m
偏差 度(mm)
大于 5m
相邻两板表面高低差(mm)
表面平整度(mm)
第 4.2.5 条
/
3
1213231221
3
3213322213
5 +10， 0
2 +10，-0
10 +10，-0
5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5
模 板 截 面 内 部 基础
安 装 尺寸(mm)
柱
5 允 许 层 高 垂 直 不大于 5m
偏差 度(mm)
大于 5m
相邻两板表面高低差(mm)
表面平整度(mm)
第 4.2.5 条
/
3
1213231221
3
3213322213
5 +10， 0
2 +10，-0
10 +10，-0
5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5
第 4.2.4 条
符合规范要求
3
模板起拱
预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中
预 埋 心线位置(mm)
一4
件、 预留 孔允
插筋
中心线位置(mm) 外露长度(mm)
般
许 偏 预埋 中心线位置(mm)
项
差
螺栓 外露长度(mm)
目
预留 中心线位置(mm)
洞 尺寸(mm)
轴线位置(mm)
底模上表面标高(mm)
施工单位检查 评定结果
监理(建设)单位 验收结论
主控项目满足规范规定要求，一般项目全部合格。
模板安装检验批质量验收记录
（5）对清水混凝土及装饰混凝土构件，应使用能达到设计效果的模板
5
中心线垂直偏差
≤15
mm
一般
项目
1
隔离剂的品种和涂刷方法
品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。隔 离剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污 钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不 得对环境造成污染
2
多层连续支模
应符合施工方案的规定。上下层模板支架的 竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方 案的要求
≤10
mm
13
标高
±10
mm
14
烟道预 埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
15
顶标高
0～＋ 10
mm
16
预埋暗榫偏差
≤20
mm
总承包单位检查结果
项目专业工程师：
年 月 日
施工单位检查结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）
单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
3
模板的外观质量
板面平整，无卷边、翘曲、孔洞等
4
模板内部清理
干净无杂物
5
模板与混凝土接触面
无粘浆、隔离剂涂刷基本均匀
6
半径偏差
-5～+20
mm
7
模板表面平整度
≤5
mm
8
两邻模板高低
偏差
≤3
mm
9
同层模板上口
标高差
≤30
mm
10
筒壁厚度偏差
≤5
mm
11
预留孔洞、预埋铁件
截面尺寸偏差
0～10
mm
5
中心线垂直偏差
≤15
mm
一般
项目
1
隔离剂的品种和涂刷方法
品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。隔 离剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污 钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不 得对环境造成污染
2
多层连续支模
应符合施工方案的规定。上下层模板支架的 竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方 案的要求
≤10
mm
13
标高
±10
mm
14
烟道预 埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
15
顶标高
0～＋ 10
mm
16
预埋暗榫偏差
≤20
mm
总承包单位检查结果
项目专业工程师：
年 月 日
施工单位检查结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）
单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
3
模板的外观质量
板面平整，无卷边、翘曲、孔洞等
4
模板内部清理
干净无杂物
5
模板与混凝土接触面
无粘浆、隔离剂涂刷基本均匀
6
半径偏差
-5～+20
mm
7
模板表面平整度
≤5
mm
8
两邻模板高低
偏差
≤3
mm
9
同层模板上口
标高差
≤30
mm
10
筒壁厚度偏差
≤5
mm
11
预留孔洞、预埋铁件
截面尺寸偏差
0～10
mm
模板安装工程检验批质量验收记录表技术交底工程施工组织设计模板安全监理实施
5 ＋10,0
2 ＋１0,0
1０
尺寸(mｍ)
+1０，0
轴线位置(mm）
5
底模上表面标高(ｍm)
±5
基础
模板 截面内部尺寸(m
柱、墙、
安装 m)
5
梁
允许
层高垂直度（m 不大于5m
偏差
m）
大于5m
±10 +4，-5
6 8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度(mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长(施工员）
2
避免隔离剂沾污
第4.的一般要求
第4.２.３条
2 用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3 模板起拱高度
第4.2．５条
预埋钢板中心线位置(ｍｍ）
３
预埋管、预留孔中心线位置(m 3
m）
预埋
件、 插筋
预留 4
孔允
一
许偏
预埋螺栓
般
差
项
目 预留洞
中心线位置（ｍ m) 外 露 长 度 （ mm ） 中心线位置（m m） 外露长度（mm) 中 心 线 位 置 (mm ）
施工班组长
项目专业质量检查员:
年 月 日
监理（建设)单位验收结论
专业监理工程师: （建设单位项目专业技术负责人):
年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表 GＢ50204-2０0２ （Ⅰ）
单位(子单位）工程名称
01060 1０ 201 01
分部(子分部)工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
监理(建设)
施工质量验收规范的规定
塔吊基础模板安装检验批
山东合义建设工程有限公司
一 般 项 目
预埋 件、 预留 4 孔洞 允许 偏差
相邻两板表面高低差 表面平整度 施工单位检查评定结果 施工单位 专业工长（施工员）
1
吊基础
春红
监理（建设）单 位验收记录
日
年
月
日
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁JJ—121 0 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 GB50204-2015 《混凝土结构工程施工质量验收规范》的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎模质量 模板起拱 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔 中心线位置 插筋 预埋 螺栓 预留洞 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装 5 允许 偏差 截面内部 尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5mm 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm ＋10，-0mm 2mm ＋10，-0mm 10mm ＋10，-0mm 5mm ±5mm ±10mm ＋4，-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 1.2 1.6 1.4 1.5 1.2 5 4 3 2 2 施工班组长 主控项目全部合格,一般项目满足规范规定要求 检查评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 年 月 日 -7 -7 6 10 -9 4 2 3 4 1 1.8 1.5 2 1.6 1.4 6 8 8 10 7 符合要求 施工单位检查评定记录 1 2 3 4 5 √ 符合要求 √ √ / / 6 7 8 9 10 监理（建设）单 位验收记录 混凝土结构子分部 张家坡中心幼儿园教学楼 验收部位 项目经理 分包项目经理 塔吊基础 徐春红 0
模板安装工程检验批质量验收记录
表B. 7.1
模板安装工程检验批质量验收记录
编号:
单位（子单位） 工程施工单位
项目经理
检验批容量
分包单位
项目经理
检验批部位
施工依据
验收依据
GB50204-2015
主 控 项 目
验收项目
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
检查记录
检查 结果
1
模板及支架用材料的外观、规格和尺寸
预埋件和 预留孔洞 安装允许 偏差
预埋板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋
螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预 留 洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
6
模板安装
允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
备注
签 字 栏
施工单位
质量贝
施工员
监理单位
监理工程师
第4.2.1条
2
模板及支架的安装质量
第4.2.2条
3
后浇带处的模板及支架
第4.2.3条
4
土层上安装模板支架竖杆或竖向模板
第4.2.4条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.5条
2
隔离剂的品种及涂刷方法
第4.2.6条
3
模板起拱高度
第4.2.7条
4
连续支模上下层模板支架的竖杆及垫板设置
第4.2.8条
模板安装工程检验批质量验收记录
编号:
单位（子单位） 工程施工单位
项目经理
检验批容量
分包单位
项目经理
检验批部位
施工依据
验收依据
GB50204-2015
主 控 项 目
验收项目
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
检查记录
检查 结果
1
模板及支架用材料的外观、规格和尺寸
预埋件和 预留孔洞 安装允许 偏差
预埋板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋
螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预 留 洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
6
模板安装
允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
备注
签 字 栏
施工单位
质量贝
施工员
监理单位
监理工程师
第4.2.1条
2
模板及支架的安装质量
第4.2.2条
3
后浇带处的模板及支架
第4.2.3条
4
土层上安装模板支架竖杆或竖向模板
第4.2.4条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.5条
2
隔离剂的品种及涂刷方法
第4.2.6条
3
模板起拱高度
第4.2.7条
4
连续支模上下层模板支架的竖杆及垫板设置
第4.2.8条
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第4.2.5条
符合规范要求
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置;10,-0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,-0
预留洞
中心线长度（mm）
10
尺寸（mm）
+10,-0
5
轴线位置（mm）
5
底膜上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
黄海酒店式公寓及海鲜大世界工程
分部（子分部）工程名称
混凝土子分部工程
验收部位
8-16轴/A-F轴基础
施工单位
烟台市黄海建筑工程有限公司
项目经理
邹宗宾
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
主控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
符合规范要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
符合规范要求
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
符合规范要求
3
膜板起拱
符合规范要求
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置;10,-0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,-0
预留洞
中心线长度（mm）
10
尺寸（mm）
+10,-0
5
轴线位置（mm）
5
底膜上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
黄海酒店式公寓及海鲜大世界工程
分部（子分部）工程名称
混凝土子分部工程
验收部位
8-16轴/A-F轴基础
施工单位
烟台市黄海建筑工程有限公司
项目经理
邹宗宾
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
主控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
符合规范要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
符合规范要求
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
符合规范要求
3
膜板起拱