世界胃肠病学组织全球指南

世界胃肠病学组织全球指南肥胖杜颖译戴宁审校浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）评阅组:Lisbeth Mathus-Vliegen (主席) (荷兰)James Toouli (主席) (澳大利亚)Michael Fried (瑞士)Aamir Ghafoor Khan (巴基斯坦)James Garisch (南非)Richard Hunt (加拿大)Suleiman Fedail (苏丹)Davor Štimac (克罗地亚)Ton Lemair (荷兰)Justus Krabshuis (法国)外部专家:Pedro Kaufmann (乌干达)Eve Roberts (加拿大)Gabriele Riccardi (意大利)内容1 一般情况2 肥胖的治疗3 老年肥胖4 级联化流程5 附录和证据1 一般情况1.1 定义•体重指数(BMI): 体重 (千克) 除以个人身高（米）的平方。

•国际肥胖任务组 (IOTF) 对肥胖的定义(基于有“西方”生活方式的高加索人) 将25 kg/m2作为成人超重的分界值， 30 kg/m2作为肥胖的分界值。

这些BMI 分界值被认为比其他定义更有国际基础。

•儿童和青少年的BMI 指数范围需要考虑男孩和女孩身体脂肪的差异和不同年龄身体脂肪的差异:美国疾病控制和预防中心(CDC)定义:— BMI ≥同龄人的95百分位数 = “超重”— BMI 在85百分位数和95百分位数之间 = “有超重的风险”欧洲儿童肥胖组分类:— BMI ≥同龄人的85百分位数= “超重”— BMI ≥同龄人的95百分位数= “肥胖”•1.2 治疗关键要点•第一步治疗是膳食、生活方式的调整，以及使用或不使用药物；若第一步无效，则需考虑手术•第一步治疗是所有后续治疗步骤的基础，包括膳食、减少久坐的生活方式、锻炼以及行为调整。

如果在6个月中体重减轻不足5–10%，下一步是相同的基础治疗联合药物治疗。

最后一步也是膳食、多活动的生活方式、锻炼和行为调整，再联合减肥手术。

•肥胖需要长期治疗，而且需要多学科联合处理，获取全科医生、专科医生（内科）、营养师、外科医生、心理医生和理疗医生的支持。

•就长远而言，向儿童提供教育和信息可能是控制肥胖最好和最经济的方式。

1.3全球概况下图分别显示了世界范围内成年和儿童肥胖患者在各国所占的百分数。

通过访问国际肥胖研究学会网站，并用鼠标点击地图上的相应国家，可以查看每个国家的统计数据。

1.3.1流行病学 (表 1, 图. 1)表1 全球流行病学, 2005–20152015 世界卫生组织 (WHO) 预期到2015为止,大约 23亿成人将超重， 7亿人将成为肥胖。

2008 Journal of the American Medical Association (JAMA) 的一份报道显示总体而言，在2003–2006之间:• 11.3%2–19岁的儿童和青少年在2000 BMI-年龄生长表的97百分位数或以上（严重肥胖）。

• 16.3% 在95百分位数及以上（肥胖）。

• 31.9%在85百分位数及以上（超重）。

•所估计的患病率因年龄和种族不同而不同。

•年龄高BMI趋势的研究显示，在四个阶段中(1999–2000, 2001–2002, 2003–2004, 和 2005–2006) 男孩和女孩的BMI无显著的增长趋势。

今天，平均BMI已经升高，而且大多数肥胖患者变得更肥胖，所以正态分布曲线已经右移。

2005 • WHO 数据显示在2005年, 大约16 亿成人(年龄 15 或以上) 超重，至少4亿人肥胖。

•在2005 年全球至少2000万5岁以下的儿童超重。

•肥胖已成为一种流行病。

•在美国，成人肥胖从1995年的15.3% 上升到2005 年的23.9% 。

1.3.2 老年肥胖流行病学即使在老年人群中，肥胖的患病率也在日益增长。

根据国家健康体检调查（NHES）I和国家健康和营养检查研究（NHANES I–III），估计美国60岁及以上老年人群中肥胖(BMI ≥ 30 kg/m2)的患病率从1990年的23.6%、2000年的32.0%增长到2010年的37.4%（介于以最低患病增长率0.1%计算所得的最佳期望值33.6%和基于持续的当前增长率7%计算所得的最差期望值39.6%之间）。

这意味着老年肥胖症患者从1990年的990万和2000年的1460万增长到2010年的2090万（值域为1800万–2220万）。

现在还不清楚这些估计是否会实现。

在疗养院里，肥胖的患病率也是一个日益严重的问题。

美国大约30%的疗养院报道他们的居住者中有15–20%患有肥胖。

有证据显示，对于社区老年人，肥胖和体重增加会增加入住疗养院的相关风险。

对于年龄在65-74岁的老人，入疗养院的风险增长了31%。

那些超重的或有显著体重增长的老人入住疗养院的风险可能是普通人的2.13倍。

在欧洲，肥胖的患病率随年龄增长，在60岁达到峰值。

随后，老年人的体重变化很小，甚至开始降低。

但是，最近的长期趋势表明肥胖的患病率将会增加。

图. 1国家的体重指数 (BMI): BMI正常成人的百分比1.3.3一个发展中国家的问题？根据世界卫生组织(WHO)的报道，虽然肥胖曾被认为仅仅是高收入国家的问题，但是目前在中低收入国家中超重和肥胖的人群也在急剧增加，特别是在城市中。

在发展中国家，慢性或非传染性疾病（如高血压，糖尿病和心血管疾病）患病率的增加比工业化国家更快。

虽然儿童营养不良的问题远远没有得到解决，但新的肥胖大流行以及相伴随的非传染性疾病正在挑战诸如WHO这样的机构。

虽然目前已经明确慢性疾病是中低收入国家中日益突出的问题，但有关这些国家的可用数据非常有限，在健康策略中发展中国家已经被大量地忽视。

在最近的一个系统回顾中，发现儿童超重的患病率在东欧和中东最高，而在印度和斯里兰卡最低。

在发展中国家进行的研究提示在青少年中代谢综合征的患病率很高。

发展中国家正在面临儿童肥胖发病率的增高和新的代谢综合征的病例。

在不久的将来，这可能对较为贫穷的国家造成一个巨大的社会经济和公众健康负担。

WHO已经警告在未来二十年中预期新的糖尿病病例将达到数亿。

全球化进程可能会恶化贫富之间不平等的膳食发展：当发展中国家的高收入人群享受着一个更活跃的市场经济的益处时，则低收入群体正在经历集中的低质量膳食。

许多发展中国家正处于一个“营养转型”期，这在全球肥胖和膳食相关性慢性疾病的快速上升中很为显著。

虽然发展中国家仍然在与营养不良和微量营养素缺乏做斗争，但是在这些国家中高脂肪和高糖饮食的消耗正在增加。

这种转型源于全球化进程，全球化进程正在影响农业和食物系统的本质，并改变可消费食物的数量、类型、价格和需求。

全球市场经济的整合正在影响特定的膳食类型，特别在中收入国家，这是以下因素的结果：•农业生产和贸易政策使植物油消费大增。

•由外资直接投资和全球食物市场政策促成深加工食物消耗量增加，。

一些全球肥胖和膳食相关性慢性疾病的结构性原因可以通过全球的食物和健康政策解决—特别是在低社会经济阶层的群体中。

根据WHO，许多中低收入国家正在面临一个疾病的“双重负担”:•它们既要处理感染性疾病和营养不良，同时也要面临慢性疾病的危险因素诸如肥胖和超重快速增长的问题。

•目前营养不良和肥胖被发现可以共存于同一国家、同一社区甚至同一家庭中。

•这种双重负担是由于产前期和婴幼儿期营养不足以及接下来的高脂肪、富能量和缺乏微量营养素的膳食和体力活动的减少所导致的。

2 治疗2.1 肥胖的治疗•确保肥胖患者可以获得最优的医疗：— 教育员工尊敬地对待患者。

— 向肥胖患者提供与非肥胖患者相同水平的医疗，提供整体的预防性服务，监测并治疗发生的疾病。

•鼓励健康的行为和自我接受，甚至在没有减肥的状态下：— 记录体重，不要做评论。

— 询问患者他们是否希望讨论他们的体重或健康。

— 回顾医护人员中存在的隔阂—比如，有关肥胖主要是患者缺乏意志力的观念。

•决定肥胖的等级—超重的水平：— 评估整体的脂肪和中心肥胖—计算BMI 并测量腰围。

•评估合并症和风险等级。

•是否有减肥指征？— 预防（进一步）的体重增加。

— 预防肥胖的并发症。

— 目标是通过降低过高的体重，维持一个较低的体重和减少相关的危险因素，以控制肥胖相关的疾病。

— 推荐的体重减低最低量是多少？— 评估患者的期望值。

•评估患者的心理准备状态;：— 减肥的原因和动力— 既往减肥的尝试— 期望来源于家庭和朋友的支持— 对风险和效益的理解— 对体力运动的态度— 可用的时间— 患者接受改变的潜在障碍— 讨论患者有关膳食和体力运动的喜好•决定那种是最好的治疗或联合治疗方法— 需要推荐哪种膳食？— 讨论体力运动的目标•患者是否适合手术？— BMI 40或更高.— BMI 35或更高，伴合并症— 严重的睡眠呼吸暂停— 肥胖相关的心肌病— 严重的糖尿病— 严重的关节病— 药物控制体重失败。

患者先前曾有减肥尝试— 没有医学和心理禁忌症— 没有手术风险或可接受的风险— 患者应该接受预期风险和手术结果的全部信息，理解手术和它的危险，而且有很强的动力可以遵从术后治疗方案。

— 医学和手术的治疗应该由在减肥手术、围手术期治疗和随访护理中有经验的多学科团队提供。

注：不同国家所使用的作为手术适应证的BMI水平不同：在美国，是35和30；在欧洲大陆，是40和35。

在英国，国家健康和临床研究院（NICE）发布的指南非常保守，BMI>50才考虑手术。

•考虑减肥药物 Orlistat：— Orlistat:每日联合复合维生素治疗（由于可能发生脂溶性维生素吸收不良）。

将副作用告知患者。

有两种剂量：每天Orlistat 3 × 120 mg (Xenical 或Zerucal) 或 3 × 60 mg•治疗合并疾病：— 高血压：降低升高的血压。

— 2型糖尿病：降低升高的血糖水平。

•血脂异常：—降低升高的总胆固醇、LDL胆固醇和甘油三脂水平— 通过鼓励体力运动升高低HDL胆固醇水平•讨论维持体重的策略。

•鼓励患者制定合理的目标。

•保持记录已被显示是减肥和维持体重最成功的行为技术之一。

患者应该：— 记录食物的摄入和能量支出— 追踪体重变化（至少一周1次）•低脂肪和富含纤维的膳食。

考虑添加高蛋白、低升糖指数的饮食维持体重•增加与当前的健康水平和肥胖相关性疾病相符合的体力活动：— 步行—体操.— 进行家庭的有氧和抵抗训练2.2治疗结局整体:•体重减轻5–10% 可能足够有效改善腹围、血压、循环的细胞因子和（不同程度的）空腹血糖、甘油三酯和HDL胆固醇。

很多研究证实这对BMI超过40的个体也有效。

推荐BMI超过40的个体体重应减轻20–25%，虽然支持的证据不足。