《2019年美国胃肠病学会临床指南：遗传性血色素沉着症》摘译 罗敏

（２）建议对１ 型ＨＨ 患者的一级亲属进行选择性筛查。对 肩关节和髋关节。受累关节通常呈对称性，可以是单关节或多
ＨＨ 患者及其家属的研究表明，大多数先证者的纯合子亲属都 关节。ＨＨ 相关性关节炎的表现类似于骨关节炎和软骨钙质沉
表现出该疾病的生物化学和临床表现，这不仅是因为存在基因 着症关节炎，但通过特异性累及第二、三掌指关节和掌骨头钩
突变，而且还因为共有的环境因素可能增加该疾病的发病率。 状骨赘可以与软骨钙质沉着症关节炎相鉴别。
对于已确定为先证者的子女，一般建议对父母中的另一方进行 ６． ５ 皮肤表现 色素沉着可能是ＨＨ 的早期表现之一。铁沉
ＨＦＥ 检测，如果结果正常，该子女是强制杂合子，不需要进一步 积在皮肤导致黑色素生成和沉积增加，产生特征金属或板岩灰
（ＮＡＦＬＤ）和酒精性肝病患者中可能会升高，在非Ｃ２８２Ｙ 纯合 子或Ｃ２８２Ｙ／ Ｈ６３Ｄ 复合杂合子且血清ＳＦ 升高的ＨＨ 患者中， 更为常见。在疑似铁超载的非Ｃ２８２Ｙ 纯合子患者中，应排除肝 脏疾病的继发原因。静脉切开术仍然是主要的治疗方法，但新 兴的新型治疗方法，如新的螯合剂可能对一些特定患者有一定 的治疗作用。
ＮＡＦＬＤ、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等；肠外体超载，过量饮 淋巴细胞失调可促进某些细菌的生长，包括李斯特菌、结肠炎
酒、恶性肿瘤和慢性炎症疾病。
耶尔森杆菌、大肠杆菌和创伤弧菌。虽然很少发生，但运动障
６ 临床表现
碍可发生于铁沉积在大脑中的ＨＨ，包括帕金森症、舞蹈病和
ＨＨ 诊断困难在于其临床表现具有多样性。多达１８％ 的 震颤。
然而，ＨＨ 患者心脏表现的总体患病率相对较低。
应被告知不会增加铁超载的风险（有条件推荐，证据质量非
， ， ， （ ， ， ＬＵＯ Ｍｉｎ ＬＩＵ Ｙｉｈａｎ ＤＥＮＧ Ｚｅｂｉｎ ｅｔ ａｌ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｘｉａｎｇｙａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｓｏｕｔｈ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ， ） Ｃｈａｎｇｓｈａ ４１００１１ Ｃｈｉｎａ
癌筛查的必要性，而在没有肝硬化的个体中进行肝癌筛查的数 来预测ＨＨ 患者肝硬化。在大规模的人群筛查研究中，ＵＩＢＣ
据仅限于少数病例。因此，尚不清楚患有ＨＨ 的３ 期纤维化患 已被证明在诊断准确性上与ＴＳ 具有可比性，可用作检测ＨＨ
者是否会增加ＨＣＣ 的风险。
的替代筛查试验。
推荐意见２：３ 期及以下肝纤维化的ＨＨ 患者不建议常规监测 ７． ２ 基因检测 ＨＦＥ 突变（Ｃ２８２Ｙ）的基因分型现已成为评估
关键词：血色素沉着症； 美国； 诊疗准则（主题） 中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０２０ ０１ － ００５３ － ０４
： （ ） Ａｎ ｅｘｃｅｒｐｔ ｏｆ ＡＣＧ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ Ｈｅｒｅｄｉｔａｒｙ ｈｅｍｏｃｈｒｏｍａｔｏｓｉｓ ２０１９
ＰＩＣＯ 问题２：诊断ＨＨ 的３ 期或以下肝纤维化患者是否需要监 缺乏特异性，因为高铁血症可以出现在其他情况下，包括酒精
测肝细胞癌（ＨＣＣ）？
性肝病、丙型肝炎、ＮＡＦＬＤ 和肿瘤。在Ｃ２８２Ｙ 纯合子中，ＳＦ ＞
目前还没有数据表明在没有肝硬化的ＨＨ 患者中进行肝 １０００ ｎｇ／ ｍｌ，加上氨基转移酶水平升高和血小板计数降低，可用
在心脏中沉积导致心脏病，包括限制性和扩张性心肌病、心律 多数人群中都有发现，在白人中发病率最高，Ｓ６５Ｃ 突变不如
失常（包括病窦综合征和心室颤动）以及心力衰竭。铁超载与 或 Ｃ２８２Ｙ Ｈ６３Ｄ 常见，在Ｃ２８２Ｙ 突变存在的情况下，似乎对铁
内皮功能受损和颈动脉内膜－ 中膜厚度增加有关，导致氧化应 代谢有一定的影响，但是在Ｃ２８２Ｙ／ Ｓ６５Ｃ 复合杂合子中尚未发
基因型和其他ＨＦＥ 突变模式的患者之间的临床特征存在差异。 １ 常用术语的定义
越来越多的非侵入性检查（如ＭＲＩＴ２）使肝脏铁沉积的定量 铁调素：肝脏在循环铁水平作用下合成和分泌的一种激
测定更简便，并降低了患者肝活组织的检查率。诊断时血清铁 素，通过降解铁卟啉１ 来抑制肠黏膜细胞对铁的吸收。
蛋白（ＳＦ）＜１０００ ｎｇ／ ｍｌ 仍然是鉴别晚期肝纤维化低风险患者 铁转运蛋白１：一种主要存在于肠上皮细胞、肝细胞和巨
ＰＩＣＯ 问题１：是否应该对患有ＨＨ 患者的一级亲属进行筛查？ 发生。
（）１ Ｃ２８２Ｙ 基因在不同种族中有不同发病率且这种突变具 ６． ４ 关节表现 ＨＨ 患者关节病，最常累及第二和第三掌指关
有不完全外显，因此不建议在一般人群中进行筛查。
节，其他可能受累的关节包括近端指间关节、腕关节、肘关节、
ＨＣＣ（有条件推荐，证据质量非常低）。
临床怀疑或基于高铁的发现而怀疑患者ＨＨ 的一个标准部分。
６． ２ 心脏表现 虽然由铁沉积引起的心脏表现在１ 型ＨＨ 患 Ｈ６３Ｄ 和Ｓ６５Ｃ 是另外２ 种常见的ＨＦＥ 突变，实验室经常报告
者中并不常见，但心肌病仍是ＨＨ 患者死亡的第二大原因。铁 ＨＦＥ 的３ 个突变。Ｈ６３Ｄ 突变比Ｃ２８２Ｙ 更为常见，在全世界大
检测。
色色调通常被称为铜化。高黑色素沉着通常是全身性的皮肤
推荐意见１：诊断为ＨＨ 患者的家庭成员（特别是一级亲属）应 色素沉着，但经常在面部、颈部、伸肌方面的小前臂、手背、小腿
筛查ＨＨ（强烈推荐，证据质量中等）。
和生殖器区域。最好的鉴别方法是将前臂的掌面与健康受试
５ 继发性铁超载
者的掌面进行对比。
男性和５％的女性可能有肝铁超载，但无临床症状。疲劳和关 ７ 诊断检测
节痛是该病早期最常见的症状。
７． １ 铁检测 对疑似铁过载患者的初步评估方法包括测量血
６． １ 肝脏表现 肝脏是１ 型ＨＨ 最常累及的器官，可表现为无 清铁水平、ＴＳ、血清ＳＦ 和 。 ＵＩＢＣ ＴＳ 是首选的初筛试验，ＴＳ ＞
北欧人群最常见的遗传疾病之一。最近ＨＨ 在诊Fra Baidu bibliotek、管理及治 心；非常低，对影响的任何估计都是非常不确定的。在整个指
疗方面有了新的进展。大部分ＨＨ 患者已通过分子诊断检测 南中，患者（Ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ）、干预（Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）、对照（Ｃｏｎｔｒｏｌ）、结
得以诊断。一些基因型－ 表型相关性的研究证实Ｃ２８２Ｙ 纯合 果（Ｏｕｔｃｏｍｅ）（ＰＩＣＯ）问题也将用于指导患者管理。
继发性铁超载是一种铁过度吸收及器官沉积的现象，与导 ６．６ 其他表现 疲劳是ＨＨ 的常见症状。疲劳的严重程度从
致１ ～４ 型ＨＨ 的基因突变均无关。最常见的病因有：铁负荷贫 轻微到衰弱不等，通过治疗可得到改善。由于铁过载与ＣＤ８１
血，如地中海贫血或镰刀型红血球疾病；其他肝脏疾病，如 Ｔ 淋巴细胞失调有关，ＨＨ 患者的免疫系统也可能受损，ＣＤ８１ Ｔ
（０． １１％ ）、西班牙裔（０． ０２７％ ）、非洲裔美国人（０． ０１４％ ）、太平 病性内分泌疾病，由脑垂体铁沉积引起，最常见于青少年ＨＨ。
洋岛民（０． ０１２％ ）或亚洲人（０． ０００ ０３９％ ）。
男性表现为阳痿、性欲减退和骨质疏松症，而女性则表现为绝
４ ＨＨ 筛查
经期提前。甲状腺功能减退症、骨质疏松症也在ＨＨ 患者中
的重要诊断试验，应常规作为初步诊断评估的一部分。对其他 噬细胞中的跨膜蛋白，它促进细胞中铁的输出。
类型的ＨＨ 进行基因检测是可行的，但价格昂贵，通常不适用 转铁蛋白：肝脏合成的一种糖蛋白，有３ 种形式（载脂蛋
于大多数临床实际情况。血清ＳＦ 在非酒精性脂肪性肝病 白、单铁蛋白和双铁蛋白），在血液循环中携带铁。
收 作ｄｏｉ稿 者：１日 简０．期 介３９：：６２罗病９０／１敏研ｊ９． ｉ（究ｓ－１ｓ０ｎ。９９．８１６－０－０２１０）；－，修男５２回，５主６日． 治２期０２医：０２．０师０１１９，．博－０１１士１０ ，－主２１要。从事消化系统疾 通 ［本信文作首者次：霍发继表荣于，Ａ电ｍ子Ｊ信Ｇａ箱ｓｔｒ：ｏｈｅｉｎｒ１ｔｅ９ｒ８ｏ＠ｌ，ｈ２ｏ０ｔ１ｍ９ａ，ｉｌ１． １ｃｏ４ｍ（８。）：１２０２ － １２１８］
： ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｈｅｍｏｃｈｒｏｍａｔｏｓｉｓ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｓ ｔｏｐｉｃ
遗传性血色素沉着症（ ， ）是 ｈｅｒｅｄｉｔａｒｙ ｈｅｍｏｃｈｒｏｍａｔｏｓｉｓ ＨＨ 的信心；低，进一步的研究很可能会影响对临床效果评估的信
据观察，与ＨＦＥ 相关ＨＨ 患病率在美国、欧洲和澳大利亚 类似，大约为１／２００ ～４００。爱尔兰和斯堪的纳维亚血统的发病 率最高，而非洲血统的人发病率最低。此外，与ＨＦＥ 相关ＨＨ 的发病率在非北欧血统的白人中较低，如东欧罗宾人或地中海 血统的白人。根据一项纳入２８０２ 例患者的荟萃分析，Ｃ２８２Ｙ
不饱和铁结合能力（ＵＩＢＣ）：转铁蛋白上不被铁所占据的 铁结合位点的部分。低ＵＩＢＣ 需要怀疑血色沉着病的可能。
总铁结合能力：血清铁和ＵＩＢＣ 的总和。 转铁蛋白饱和度（ＴＳ）：与转铁蛋白结合的铁的百分比。 用血清铁除以总铁结合能力计算。 ＳＦ：细胞内储存和释放铁的蛋白质。 ２ ＨＨ 的分类 根据基因分型，将ＨＨ 分为４ 型。１ 型最常见，与人白细胞 相关抗原血色病基因ＨＦＥ 突变相关，包括３ 个亚型，１ａ 型： Ｃ２８２Ｙ 纯合子，１ｂ 型：Ｃ２８２Ｙ／ Ｈ６３Ｄ 杂合子，１ｃ 型：Ｓ６５Ｃ。２ 型 也称为幼年型血色病，与非ＨＦＥ 基因突变有关，包括２ａ（铁调 素调节蛋白基因）及２ｂ［肝脏抗菌蛋白（ＨＡＭＰ）基因］型。３ 型 与运铁蛋白受体２ 基因突变有关。４ａ 型由ＦＰＮ１ 基因突变引起 的常染色体显性ＨＨ。４ｂ 型由于ＦＰＮ１ 对铁调素的抗性而导致 铁过载。 ３ 流行病学
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临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３６ １ ２０２０ １ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３６ Ｎｏ．１ Ｊａｎ．２０２０
纯合子的ＨＨ 患者比例接近８０． ６％ 。Ｃ２８２Ｙ 纯合子突变在非 患者糖尿病的发病机制：铁沉积引起的胰岛Ｂ 细胞损伤和肝
西班牙裔白人中更为显著（０． ４４％），其次为非西班牙裔白人 损伤相关的胰岛素抵抗。克氏综合征是ＨＨ 最常见的非糖尿
症状的血清氨基转移酶升高、非特异性右上腹疼痛或终末期肝 ４５％ 可以鉴别出９７． ９％ 的 ～ １００％ Ｃ２８２Ｙ 纯合子，ＨＨ 也可以
病并发症。随着血清ＳＦ 水平的升高，发展为肝硬化的风险显 表现为ＳＦ 水平升高和ＴＳ 水平正常，这在非ＨＦＥ 相关的铁过载
著增加。在肝硬化的情况下，ＨＨ 患者也有发展为肝癌的危险。 中尤其明显。ＳＦ 是晚期肝纤维化的预测因子，但作为筛选试验
激增加。患者最初可能表现为舒张功能障碍引起的呼吸困难， 现与铁超载有关的疾病。无论是纯合的还是杂合的Ｈ６３Ｄ 或
使血流动力学受限和左室充盈压升高，随后出现左心室收缩功 Ｓ６５Ｃ 突变都不是病理性铁超载的原因。
能障碍。晚期铁超负荷患者可因心律失常和心肌病而猝死。 推荐意见３：推荐没有Ｃ２８２Ｙ 突变的Ｈ６３Ｄ 或Ｓ６５Ｃ 突变个体
罗敏，等． 《２０１９ 年美国胃肠病学院临床实践指南：遗传性血色素沉着症》摘译
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《２０１９ 年美国胃肠病学院临床实践指南： 遗传性血色素沉着症》摘译
罗 敏１，刘一涵２，邓泽彬２，杨彬艺２，刘宁远２译，霍继荣１审校
１ 中南大学湘雅二医院消化内科，长沙４１００１１；２ 中南大学湘雅医学院长学制，长沙４１００１３
２０１９ 年美国胃肠病学会临床指南从关键概念、建议和证据 摘要的格式进行了编制。每个建议声明都有一个基于评分过 程的证据质量和建议强度的相关评估。每部分的证据摘要提 供了支持建议的重要定义和数据。为了更好地描述证据引用 支持的建议，美国胃肠病学会临床指南对推荐强度及证据质量 进行了评定。在等级系统中推荐强度分为强、弱。支持强推荐 或弱推荐的证据质量分为三个级别：高、中、低质量。推荐强 度：强，影响推荐强度的因素包括信度的质量、推定的重要患者 结果和费用；弱，偏好和价值观的可变性，或更多的不确定性。 证据的质量：高，进一步的研究不太可能改变对临床效果估计