危重病人的容量评估及管理
危重症患者护理与评估
危重症患者的护理
❖ 严密观察病情变化，做好抢救准备 ❖ 保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 ❖ 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理 ❖ 保持各类导管通畅 ❖ 肢体被动锻炼： ❖ 补充营养和水分 ❖ 维持排泄功能
危重症患者的护理
❖确保病人安全：
➢坠床的预防 ➢窒息的预防
❖心理护理
➢ 操作前解释 ➢ 有效沟通 ➢ “治疗性触摸” ➢ 减少环境因素刺激
系统评估——呼吸评估
❖血气监测指标
1. （1）PaO2 80～ 100mmHg （2）SaO2 953%
2. PaCO235 ～ 45mmHg 3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3
mmol/L 5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为缺氧 的治疗点 ➢PaCO2>45mmH g为通气不足， CO2潴留； ➢PaCO2<35mmH g为通气过度， CO2排出过多；
机械通气患者的呼吸评估
❖观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 ❖检查呼吸音 ❖评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 ❖检查呼吸机参数设定是否适当
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
神经系统体征
双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷
—脑干损伤
一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚
—动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小
阿托品、麻黄碱 —瞳孔散大
神经功能评估——意识
意
正 意 引识凡起能不影同响程度大脑的一功意般识能可的改分疾变为，病：，这均种状会
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
福建医科大学附 属龙岩第一医院
• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
如何评判低血容量患者的容量状态
如何评判低血容量患者的容量状态？新疆医科大学第一附属医院急救中心作者：彭鹏在临床上引起危重病人容量缺乏的原因很多，有显性丢失比如腹泻，不显性丢失如毛细血管渗漏等。
这些病人有绝对性低血容量比如失血，液体丢失，也有相对性低血容量，比如说血管扩张，而血管扩张有可能和疾病有关，也有可能和治疗药物有关，可是在血流动力学异常时，我们知道低血容量都是要立刻纠正的。
那到底有多少危重患者可以从补液中受益的？既往有很多的临床试验向我们证实在ICU的危重病人大约有50％左右的病人存在容量不足的，这些患者是可以从补液中受益的，也就是说通过补液可以提高CO，改善灌注指标。
为什么需要扩容治疗，扩容会带来怎样的益处，这要根据心功能曲线的变化来说明，实际上我们扩容的目的是为了增加前负荷，然后进一步增加CO。
增加CO就是为了增加组织灌注。
但是我们也知道还有大约50％的病人可能是不能从补液中受益的，还面临着其他的风险，尤其是肺水肿，所以我们需要讨论这些也有灌注不足的患者是需要补液，还是直接增加升压药，因为我们既不希望让患者有低血容量的风险，又不希望患者出现容量过多的问题，如果我们在补液之前就能判断患者是否能从补液中受益当然是最好的，那么该如何判断呢？首先是临床检查中的指标，有哪些指标来反映组织不好？当然我们平时都是先看临床表现，比如四肢冰冷（血管收缩），毛细血管再充盈时间延长，心动过速，呼吸频率（低灌注时加快），代谢性酸中毒，低血压，尿量减少，意识状态恶化。
根据这些临床表现来判断，可是临床表现其实都是组织灌注不足的表现，有静态指标比如脱水，口渴，口干等，但是书上告诉我们体液丢失不超过10％的时候这些指标是看不到的，心动过速的影响因素也很多，静态指标是不够的，不能准确预测输液的效果，所以还有动态指标，最简单的就是体位性低血压，但是在ICU的可能性比较差。
从84年在caremed上就有这样的文章告诉我们从临床表现来推断患者的CVP，CO，PAWP是否有效，结果发现一致性是比较差的。
危重症患者的评估与护理
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血 压
高血压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 21.3kPa(160mmHg)以上 12.6kPa(95mmHg)以上 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
死亡率增高
大量的临床试验及 降低感染及脏器 回顾性资料表明： 功能衰竭的发生率 严格控制血糖可明显
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L 警惕二种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 （脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢 性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
临界高血压
低血压
收缩压 舒张压
12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
血
压
呕吐、舌后坠时气道受阻
尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换
影响血压增高干扰因素：
排除以上因素血压仍高为病情因素
尿的观察
• 尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性
6、确认胸引管开放并引流通畅。 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸 管的引流量。 8、观察尿量和尿的性质。
9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。
危重症患者的评估与护理PPT课件
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
03
病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。
危重病人抢救管理制度及诊治流程
危重病人抢救管理制度及诊治流程危重病人管理制度1、危重病人的抢救工作由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。
如果科主任或正（副）主任医师不在，职称最高的医师应主持抢救工作，并及时通知科主任或正（副）主任医师或本科咨询班人员。
对于特殊病人或需要跨XXX同抢救的病人，应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、全科医、护人员，尤其是值班人员必须加强病区巡视，及时发现病人的病情变化。
对于病情危重的患者，第一发现人应立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，并通知其他医护人员到场协助抢救。
在抢救过程中，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。
3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责。
要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人。
除紧急情况外，不得以口头医嘱形式直接执行。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
在执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。
心肺复苏基础生命支持流程在进行心肺复苏之前，必须评估病人的心跳和呼吸情况。
如果病人没有心跳或呼吸，应立即开始进行心肺复苏。
1、检查病人的意识和呼吸。
如果病人没有意识和呼吸，应立即叫来急救人员或医生。
2、在确保病人安全的情况下，将病人放在平坦的地面上。
如果病人在床上，应将床垫移开。
3、进行心肺复苏。
在进行心肺复苏之前，必须确保病人没有任何反应。
如果病人仍然没有反应，应开始进行心肺复苏。
4、进行胸外心脏按压。
按压时，应将双手叠放在病人的胸骨上方，用力向下按压。
每次按压的深度应为5厘米左右，按压的速度应为100-120次/分钟。
5、进行人工呼吸。
进行人工呼吸时，应将病人的头部向后仰，用双手捏住病人的鼻子，用口对口或口对鼻进行呼吸。
危重病人的识别和评估
危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促
看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参 与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过 水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失
• 病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可能 的话）
– 提出具体诊断或鉴别 诊断
– 对目前病情进行文档 记录
辅助检查
• 血气分析（如果获取动 脉血困难 血样检查 可用静脉血）
• 血糖
• 血样检查 • 放射检查 • 心电图 • 微生物学检查
治疗
• 与上述措施同时进行
– 确保气道通畅和足够 的给氧
– 提供静脉通道—液体 – 评估即刻复苏的反应 – 寻求更有经验的建议
看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参 与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱 和度的改变
听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音， 听诊呼吸音
感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发 音，腹部膨隆
C,循环：障碍的原因
• 原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失常， 瓣膜疾病，心肌病，心包填塞
• 当疾病引起的病理生理反应危及生命时， 首先“对症”迅速控制病情进展、保护器 官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢 得时机、创造条件。
• 先开枪，后瞄准。
危重病患者的初期评估
• 阶段1 • 初级调查 • 初时的接触－最初
的数分钟内 • 主要的生理问题是
什么？
阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？
• 腹部有触痛时，应确定触痛的范围； • 评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反
CRRT的容量管理
容量超负荷的控制
• 利尿剂----“利尿剂抵抗”和潜在肾毒性 • RRT----血流动力学稳定，肾保护作用
CRRT的引发的容量问题
容量不足 低血压 液体负荷 心力衰竭
组织灌注降低
肺水肿
全身器官功能损害
肠道水肿
延迟肾功能恢复
阻碍组织氧利用
CRRT容量管理目标
• 确定治疗目标是容量管理的基础 • 正确评估当前容量是基石
• 液体平衡的目标是指单位时间内实现液体 平衡的计划
CRRT治疗中
• 液体的清除速度大于组织间隙及细胞间隙 向血管的充盈速度-----血压降低，甚至血容 量不足 • 液体清除过慢或过低----容量负荷过多，低 氧血症，甚至肺水肿
容量评估的方法---精细化
• • • • 液体出入量平衡 CVP PCWP及CO PICCO技术
常用的管理指标
• • • • • CVP PCWP SVV ITBV GEDV
液体目标管理的方法
• 出超 平超 入超
患者出量的计算
• • • • • • • 外周输液量 经口入液量 肠内营养量 尿量 粪便 引流量 非显性失水 置换液输入量 碳酸氢钠输入量 抗凝剂 钙制剂 冲洗管路及滤器的 生理盐水量
CRRT净出超概念
• 机器净超滤量（机器显示的脱水量） • CRRT相关液体入量 • 外源液体输入量
准确计算单位时间内的液体平衡
• 设计合理，简明完整，便于计算的记录表格
CRRT部分 全天置换量 治疗及营养代谢部分 外周静脉液体量 全天平衡量 总出超
废液量
胃肠营养量
总入超
每小时平衡量
无肝素时血液管路 尿量、粪便量 冲洗量 出超量 各种引流管量 非显性脱水
危重症患者的护理与评估
危重症患者的护理与评估目的：通过研究了解危重症患者的护理与评估的相关知识，掌握危重症患者的护理与评估。
内容：1、危重症的概念2、重症监护病房的概念3、重症护理的概念4、重症监护室护士具备的素质5、重症监护的理念6、危重症患者的评估7、危重症患者的护理8、危重患者常见并发症要求：1、认真听讲、做好笔记2、掌握危重症患者的护理与评估教学进程教学准备3分钟1、清点人数2、检查教学器材3、宣布教学提要教学实施30分钟一、危重症的概念危重症:为医学术语，通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重1度伤害或导致死亡。
一般医院都会为此类患者设有专门的急救室或重症观察治疗室，配备较好的医疗设备和医务人员，对重症患者进行专门的护理和治疗。
二、重症监护病房（ICU)的观点三个“集中：”集中—危重症患者进行救治。
集中—先进抢救仪器。
集中—有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员。
三、重症护理的概念重症护理（intensivecare）是指为有生命风险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理。
四、重症监护室护士需要具备的素质1、有效获取知识的能力。
2、突出的应变能力。
3、情绪的调节与自控能力。
4、敏锐精细的观察力：1）结合日常工作随时观察。
2）通过经常巡视主动观察。
3）对重点对象重点观察。
5、非语言交流能力。
6、扎实的操作动手能力。
五、重症监护的理念--整体理念2对局部病变到全身病变，单脏器到多脏器功能障碍，主要矛盾与次要矛盾的转换进行全面动态的评估。
六、危重症患者的评估快速评估：体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP、心率HR、血氧饱和度SpO2、神志、瞳孔、血糖HCG。
系统评估：气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查。
一)1、快速评估—生命体征观察的内容：（1）体温：体温低于35℃或突然升高达39℃以上。
（2）脉搏：脉搏＜60次/min或＞140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌等。
危重患者评估以及护理措施
制定治疗方案
监测病情变化
定期对患者进行评估，监测病情变化， 及时发现并处理异常情况，确保患者 安全。
通过评估，了解患者的具体情况，制 定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
评估方法
01
02
03
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观察法
通过观察患者的生命体征、症 状表现等，获取初步病情信息
。
询问法
通过询问患者或家属，了解患 者的病史、过敏史等情况。
向家属传授患者的日常护理知识，如饮食 、清洁、康复训练等，帮助他们更好地照 顾患者。
紧急情况处理
医疗费用与保险
指导家属在紧急情况下如何正确应对，如 突发病情恶化、意外事件等。
为家属提供医疗费用和保险的相关指导， 帮助他们了解相关政策和流程。
05 危重患者护理质量提升
护理人员培训
专业技能培训
定期对护理人员进行危重病护理专业技能培训，包括急救技能、 重症监测技能等，提高护理人员的专业水平。
有效的家属沟通有助于建立医护 人员与家属之间的信任关系，提
高患者及家属的满意度。
传递信息
通过与家属的沟通，医护人员可 以及时向家属传递患者的病情、 治疗方案及护理措施，让家属了
解并参与决策。
减轻家属焦虑
与家属进行及时、透明的沟通， 有助于缓解家属的焦虑情绪，让
他们更好地支持患者。
家属沟通技巧
倾听与理解
优化排班制度
02
根据危重患者的护理需求和护理人员的工作能力，合理安排排
班制度，确保患者得到及时、专业的护理。
简化护理文书
03
简化护理文书书写，减轻护理人员的工作负担，提高工作效率。
护理质量监控
定期评估
定期对危重患者的护理质量进行评估，及时发现并解决存在的问 题。
ICU患者评估管理制度
ICU患者评估管理制度一、概述重症监护病房（ICU）是医院中专门为危重病患者提供高度监护和护理的部门。
由于ICU患者病情危急，需要及时准确的评估和管理，以保证患者获得最佳的治疗效果和生存率。
因此，建立完善的ICU患者评估管理制度对于提高医疗质量和患者生存率至关重要。
二、评估要点ICU患者评估是对患者整体病情和生理状况的全面评价，旨在为医护人员制定个性化的治疗方案和护理计划，减少并发症和提高治疗效果。
ICU患者评估包括以下几个要点：1. 生命体征：包括呼吸、心率、体温、血压等指标，需要密切监测，及时记录并进行分析。
2. 神志状态：包括意识水平、疼痛感知等，可以通过Glasgow昏迷评分等方式进行评估。
3. 呼吸功能：包括氧饱和度、氧合指标、呼吸频率等，需要定期监测和调整呼吸机参数。
4. 循环功能：包括心脏功能、血压稳定情况等，需要密切监测心电图和血压数据。
5. 机体功能：包括肾功能、肝功能等器官功能状态，需要定期进行实验室检查。
6. 并发症风险评估：包括肺部感染、血栓形成等常见并发症的风险评估，及时预防和处理。
7. 疼痛评估：包括疼痛评分、疼痛控制效果等，需要个体化的疼痛管理方案。
8. 营养评估：包括体重、营养状态、营养摄入量等指标，需要制定个性化的营养支持计划。
9. 心理状态评估：包括焦虑、抑郁、幻觉等心理问题的评估，需要专业人员进行心理干预。
10. 家属关怀评估：包括家属情绪状态、需求与关注等，需要提供亲属支持和离院指导。
以上评估要点仅是ICU患者评估的基本内容，具体评估内容和标准应根据患者病情和需求制定个性化的评估方案。
三、管理要求为了确保ICU患者评估的准确性和有效性，医院应建立规范的ICU患者评估管理制度，包括以下几个方面的要求：1. 评估人员：ICU患者评估应由专业的医疗团队进行，包括医生、护士、呼吸治疗师、营养师等，每位评估人员应具备相应的专业能力和培训。
2. 评估频次：ICU患者评估应定期进行，根据患者病情和需求制定评估时间表，对于病情危急或需持续监测的患者应加强频次。
危重病人的容量评估及管理 PPT课件
心功能曲线与静脉回流曲线
心输出量: 右房压: 体循环充盈压:
5 L/min 0 mmHg 7 mmHg
正常的心功能曲线
Q Pra
右房压起点为负值
– 低于大气压
曲线向右上方走行
定性分析时曲线位 置并不重要
正常的静脉回流曲线
Q 7 Pra
静脉回流曲线与横坐标 的交点为体循环平均充 盈压(Pms)
定量的客观指标替代了主观判断
– Let’s see what happens and call me if you are in doubt
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
容量负荷试验
如果容量负荷试验证明存在低血容量 增加维持输液的速度!!!
危重病液体治疗的常见错误
CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加
快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低
血容量
总结
危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验
– 有必要改善灌注指标 – 怀疑存在低血容量时 – 短时间内快速输液 – 观察预定指标的反应
影响CVP的因素
血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
心功能曲线
Q Pra
心功能曲线反映心 输出量与右房压之 间的关系
右房压反映舒张末 心肌纤维的长度
静脉回流曲线
Q Pra
静脉回流曲线反映 静脉回流与右房压 之间的关系
右房压反映静脉回 流驱动压力梯度的 下游压力
静脉回流的动力是 体循环充盈压与中 心静脉压的压力差
容量负荷试验 – 输液速度
确定一定时间内的输液量
危重患者的护理常规、技术规范、风险评估、应急预案及安全防范措施
危重患者的护理常规、技术规范、风险评估、应急预案及安全防范措施危重患者护理常规危重患者病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、严密地观察病情，判断疾病转归。
危重患者身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进早日康复。
一、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室或单人病房内，给予舒适的卧位。
二、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
三、根据病情执行分级护理制度，迅速建立静脉通路，正确执行医嘱，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序。
四、严密观察病情变化，备齐各种抢救物品及药品，做好抢救准备。
密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔等变化，发现病情变化立即报告医生，认真做好护理记录，准确记录出入量。
五、保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻叩背部，以助分泌物咳出；意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6、保持各类引流管通畅，应注意妥帖固定，平安放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。
严密窥察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
严厉执行无菌技术原则，防止逆行感染。
七、确保患者安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，使用床栏，必要时经家属同意后使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫，防止舌咬伤。
八、加强基础护理，防止各类护理并发症的发生。
1、眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
2、口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
3、皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
当真交代班，防止压力性损伤发生。
4、保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，病情允许情况下，每2小时翻身1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
5、预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流，尿道口擦洗每日2次。
重症病人的容量评估及液体
七、容量 负荷试验（冲击补液法）
5—2法则; 如CVP<8cmH2O,10min内一次输入200ml 8—14cmH2O 10min内一次输入100ml >14cmH2O 10min内一次输入50ml 再测CVP： 升高>5cmH2O 输液暂停10|min 升高>2cmH2O 仍可冲击补液。 心源休克和心功不全监测PAWP
复苏策略：
广义概念指稳定循环的治疗 其中容量管理是 复苏核心。 复苏液体治疗涉及三方面 复苏的目标及评估 复苏策略及方法 复苏的液体选择
一、复苏的目标及评估
1. 目标：在调整病人血容量与病人心血管状态相匹 配的基础上 或配合使用正性肌力药物和血管活性 药物 使病人循环状态达到基本稳定。 2. 评价：各种监测手段其中特别重视 上腔或混合静脉血氧饱和度 提示氧供、耗是否匹 配参数。 胃肠粘膜内PH值，或粘膜与动脉PCO2梯度提示 局部器官灌注和氧合状态的参数。 动脉乳酸或乳酸清除率 反映全身缺氧程度的参数。
八、被动性下肢抬高试验（PLR）
容量负荷试验 动态性血流动力学监测准确性需几个 前提： 病人充分镇静，没有心律不齐 机械通气（没有自主 呼吸）如不能满足 PLR是另外的选择 PLR利用变换体位形成自身容量负荷试验 不增加外 源液体 PLR试验方法；病人先取45度半卧位 然后平卧抬高 下肢45度 测量降主动脉血流量 持续1分钟 取最大值再恢复半 坐位 重复进行降主动脉血流量测量
三、复苏液体选择.
在紧急情况下,不应为选择液体而延误复苏 贯 彻“有什么给什么”的救治方针。 如果条件和病人情况许可,鼓励依据病人具体 情况选择更恰当液体。
四、对晶体液评价
生理盐水 糖水： 不推荐，扩容指数低 ，组织水肿严重 ，高氯性酸 中毒， 高糖血症。 乳酸林格氏液：最常用，用量大 ，组织水肿严重. 高渗盐水 （HS）7.5%生理盐水。 水肿轻 改善微循环好,可取得与大量等渗晶体同样扩 容收压效果，缺点是加重出血。 高渗盐水+5%右旋糖肝（HSD）： 用量少,扩容升压作用持久的HS与HSD在合并闭合 性颅脑损伤的休克伤员复苏中具有特殊的价值。
危重病人的容量评估及管理
确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
使用输液泵
– 600 – 1000 ml/h
SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
容量负荷试验 – 目标
取决于进行容量负荷试验的原因
– 低血压 – 心动过速 – 尿少 – 皮肤灌注(皮温) – 乳酸?
皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长（用手掌压迫手掌皮肤片刻， 使皮肤苍白。正常时，松手后立即充盈转红，一般需 要时间2s。若转红时间显著延长，说明末梢循环障碍， 多见于休克，组织灌注不足的表现） 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒
心输出量=心率x每搏出量（舒张末容积-收缩末容积）CO (L/min)
静态指标 低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低 （发凉）
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
体位性低血压。 肾脏灌注减少 动脉血压。 浓缩尿 或每搏输出量的呼 (低尿钠，高尿渗) 吸波动。 BUN升高 下肢被动抬高。 (与肌酐升高不 容量负荷试验 明显) 结果阳性 持续性代谢性 酸中毒
导致CVP降低的原因
心功能改善 静脉血管阻力增加 平均循环充盈压(MCFP)降低
– 血容量丢失 – 血管容量减少
根据CVP判断容量状态
低CVP 低血容量 血管扩张
高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高
补液
补液?
对容量状态的评估
临床表现
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5
Pms
Pms
0 Pms 7
血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加
Pra (mmHg)
血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部)
静脉回流阻力的影响因素
Q (L/min)
5
Pms
0 Rvr 7
血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症)
心功能曲线与静脉回流曲线
心输出量: 右房压: 体循环充盈压:
5 L/min 0 mmHg 7 mmHg
正常的心功能曲线
Q Pra
右房压起点为负值
– 低于大气压
曲线向右上方走行
定性分析时曲线位 置并不重要
正常的静脉回流曲线
Q 7 Pra
静脉回流曲线与横坐标 的交点为体循环平均充 盈压(Pms)
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
观察指标
– 心率 – 血压
均没有公认的判断标准
若能够测定心输出量…
应当以心输出量的变化为判断标准 不应仅监测血压和(或)心率改变
– 提高血压不是根本目的 – 血流优于血压
容量负荷试验
目标 平均动脉压 心率 心输出量
安全限度 充盈压
容量负荷试验 – 优点
预测正确比例 31/102 49/97 39/88 54/98
预测正确百分比 30 51 44 55
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
补液
补液?
对容量状态的评估
临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验
血管内容量
为何需要快速补液
时间(hr)
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 液体选择
基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性
相对性低血容量 静脉容量增加
为何需要扩容治疗?
一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的 血流动力学处理措施为:
1. IV输注胶体液250 ml 2. 无需任何处理 3. IV输注5%葡萄糖250 ml 4. 小剂量多巴胺输注 5. 多巴酚丁胺输注
危重病人的容量评估及管理
危重病患者的容量缺乏
发热
– 500 ml/d/C (37C以上)
胃肠道丢失
– 腹泻或肠梗阻时常被低估
毛细血管渗漏综合征
– 重症胰腺炎, 全身性感染
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
外源性丢失
– 失血 – 胃肠道 – 泌尿系 – 皮肤表面
内源性丢失
– 血液外渗 – 体液渗出或漏出
快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低
血容量
总结
危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验
– 有必要改善灌注指标 – 怀疑存在低血容量时 – 短时间内快速输液 – 观察预定指标的反应
影响CVP的因素
血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
心功能曲线
Q Pra
心功能曲线反映心 输出量与右房压之 间的关系
右房压反映舒张末 心肌纤维的长度
静脉回流曲线
Q Pra
静脉回流曲线反映 静脉回流与右房压 之间的关系
右房压反映静脉回 流驱动压力梯度的 下游压力
静脉回流的动力是 体循环充盈压与中 心静脉压的压力差
CVP对容量负荷试验的反应
> 5 mmHg
CVP (mmHg)
< 2 mmHg
血管内容量
容量负荷试验 – 停止快速输 液
容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液 速度
改变的指标将逐渐恢复至原有水平
– CVP降低 – HR加快 – BP下降 –…
CVP对容量负荷试验的反应
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
容量不足
容量足够
容量过多
曲线斜率反映静脉 回流的正常阻力(RVR)
心功能曲线与静脉回流曲线
干预或治疗
对心功能曲 线的影响
对静脉回流 曲线的影响
高动力或低动力
体循环平均充盈压
静脉回流阻力
心功能曲线的影响因素
Q (L/min)
交感张力的改变 应用正性肌力药
心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病
Pra (mmHg)
静脉回流曲线
医生 vs. 监护仪
– 鉴别某些波动的指标变化(房颤) – 及时发现不良反应
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg
继续快速补液 CVP 2 – 5 mmHg
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估
CVP 5 mmHg 停止快速补液
每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg
容量负荷试验 – 判断标准
5
CVP 2 – 5 rule
PAWP 3 – 7 rule
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
CVP (mmHg)
10
时间(hr)
容量负荷试验 – 实例1
液体种类: RL 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12 CVP 13 CVP 14
为何需要扩容治疗?
原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压?
目的 增加前负荷 提高心输出量
组织灌注不足的表现
皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒
CO (L/min)
为何需要扩容治疗?
CVP (mmHg)
继续快速补液 PAWP 3 – 7 mmHg
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估
PAWP 7 mmHg 停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
继续
终止
成功的快速补液
容量负荷试验 – 实例2
液体种类: RL 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 67 MAP 60
CVP 12 CVP 14 CVP 15
Non-responders
8
7
6
55
4
2
0 Calvin
Schneider
9 8
Reuse
10 7
99
Wagner
Michard
CVP不能预测扩容反应
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147
有关CVP的说明
正常人坐位时CVP < 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗
容量负荷试验 – 输液速度
确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
使用输液泵
– 600 – 1000 ml/hr
SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
对容量状态的评估
临床表现
根据临床表现判断容量状态
四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
根据临床表现判断循环状态
参数 PAWP