家庭情况调查表(新)
家庭经济情况调查表 (2)
家庭经济情况调查表一、调查目的和背景本次调查的目的是了解家庭的经济状况，包括收入、支出、负债等情况。
通过这次调查可以帮助家庭更好地了解自己的财务状况，为今后的理财规划提供依据。
同时，也可以让家庭成员更加关注家庭的经济状况，制定合理的消费计划，避免过度消费和浪费。
二、调查内容1. 家庭收入情况调查请填写以下内容：•主要收入来源（如工资、经营收入等）：•收入金额（月均）：•收入是否稳定（是/否）：2. 家庭支出情况调查请填写以下内容：•主要支出项目（如生活费、房贷、车贷等）：•支出金额（月均）：•还贷情况（有/无）：•若有负债，请填写负债金额及还款期限：3. 家庭资产情况调查请填写以下内容：•房产情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•车辆情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•其他资产（如股票、基金等）情况（有/无，如有，请填写估值金额）：三、调查结果分析1. 家庭收入情况分析根据调查结果，分析家庭的主要收入来源、收入稳定性等情况，评估家庭的收入水平和收入来源的可靠程度。
如果收入较低或不稳定，建议家庭成员寻找更多的收入来源，增加收入水平。
2. 家庭支出情况分析根据调查结果，分析家庭的主要支出项目、支出金额等情况，评估家庭的支出水平和支出结构的合理性。
如果支出较高或存在过多的非必要支出，建议家庭成员制定合理的消费计划，控制支出，尽量去除不必要的支出。
3. 家庭资产情况分析根据调查结果，分析家庭的资产状况，包括房产、车辆以及其他资产等情况。
评估家庭的资产配置情况和资产的价值。
如果家庭的资产配置存在不合理之处，建议家庭成员重新评估资产配置，并进行相应的调整。
四、调查结论和建议根据调查结果分析，总结家庭的经济状况，并给出相应的建议，包括如何提高家庭收入、控制家庭支出、优化家庭资产配置等方面的建议。
家庭成员可以根据调查结论和建议，制定相应的财务计划，实施合理的理财规划，从而更好地管理家庭的经济情况。
以上是关于家庭经济情况调查表的调查内容和分析过程。
家庭情况调查表(新)
家庭情况调查表(新)家庭情况调查表(新)一、调查目的本调查表主要用于了解参与者的家庭情况，包括成员构成、居住情况、家庭氛围等，以便更好地为家庭提供相关服务和支持。
二、调查内容请根据实际情况，在下方空白处简要回答每个问题。
家庭基本信息1. 家庭姓氏：2. 家庭成员数量：3. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、大家庭等）：4. 家庭住址:家庭成员情况请列出家庭中每位成员的姓名、年龄、与调查参与者的关系。
1.2.3.4.居住情况5. 居住类型（公寓、独栋房屋、合住房等）：6. 居住面积：7. 家庭是否租房（是/否）：8. 如果租房，租金费用：9. 家庭是否拥有自有房产（是/否）：家庭收入与支出10. 家庭年收入：11. 家庭月支出：12. 家庭主要收入来源：家庭教育情况13. 参与者的文化程度（小学、初中、高中、大学及以上）：14. 家庭对于教育的重视程度（1-10分，10分为最重视）：15. 家庭是否有共同的学习空间（如图书室、办公室等）：家庭活动与沟通16. 家庭是否经常举行共同活动（如聚餐、旅行等）：17. 家庭成员之间的沟通方式多样化吗？（是/否）：18. 家庭成员是否有固定的沟通时段或地点（是/否）：家庭氛围与健康19. 家庭成员之间是否经常有争吵或冲突（是/否）：20. 家庭是否重视健康生活方式（是/否）：21. 家庭中是否有任何心理或身体健康问题需要关注（是/否）：其他信息22. 请问您是否对家庭中任何特定议题或问题有所担忧或需求？如果有，请具体描述：三、调查须知1. 所有提供的信息将仅用于调查分析目的，保证调查参与者的隐私安全。
2. 参与调查属于自愿行为，您可以选择不回答某些问题或随时退出调查。
3. 若您对本调查有任何疑问或需要进一步了解，请联系以下相关人员：联系人：XXX联系方式：XXX感谢您参与本次调查，您的信息对于我们提供更好的家庭支持和服务至关重要！。
农村地区家庭一般情况调查表
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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33word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
34word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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40word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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44word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
46word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
48word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
50word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
51word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
53word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
54word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
55word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
57word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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小学学生家庭生活及学习情况调查表
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；. 二（3）班学生在家情况调查表
尊敬的家长同志：
您好！孩子健康成长的前提是了解孩子，进而家校互动、因材施教。
为共同培养好您的孩子，请您反馈以下内容：
1、孩子在家主要由谁照顾：
2、孩子洗漱穿衣吃饭等基本生活能力情况：
3、一般起床时间：
4、一般睡觉时间：
5、有无不良生活习惯：
6、孩子功课在家由谁辅导：
7、孩子作业在家由谁检查：
8、孩子作业能否独立完成：
9、孩子在家朗读背诵是否按要求完成：
10、孩子是否养成放学回家就写作业的习惯：
11、孩子写作业是否拖拉、抵触、马虎等：
12、家长布置额外的家庭作业吗：
13、孩子的文学类、学习类书籍及报刊杂志约有多少：
14、孩子在家每天阅读书籍有多长时间：
15、孩子在家是否经常与家长交流谈心：
16、孩子是否向您主动讲叙学校学习情况：
17、孩子的兴趣：
18、孩子的优点：
19、孩子的特长与才艺：
20、孩子参加过那些培训班：
21、孩子有那些需要改进和提高的地方：
22、您是否有在家对孩子不好说或是说了不听的话，希望由教师来说：。
家庭经济情况调查表(新背面)
温馨提示1、认定家庭经济困难学生是学校开展资助的前提条件，请予以高度重视，并做到诚信申请。
2、除填写此表外，学校认定时，尚需核验对应家庭经济困难情况的相关证件复印件（如低保证、残疾证、重病证明等）或乡镇及以上政府、民政部门出具的专项证明原件，请认真准备、到校提交。
3、此表直接用于认定工作。
《高等学校学生资助政策简介》中的类似表格可作为申请高校国家助学贷款或生源地信用助学贷款的证明材料，也请完成填写和盖章。
《高等学校学生及家庭情况调查表》填表须知本表只适于家庭经济困难学生。
若确属家庭经济困难学生，请如实填写；不属家庭经济困难的学生，请不要填写。
1、一律用黑色水笔填写。
书写认真、工整，内容完整、真实。
2、表格中凡涉及“□”之处，请根据所填要求在“□”处打勾√。
3、表头栏：院（系）、专业请到校后再填写。
4、“学生本人基本情况”栏：“孤残”是指本人是否孤儿或残疾；“单亲”是指父母因亡故或离异等仅一方与子女共同生活；5、“家庭成员情况”栏：请填写与学生本人长期在一起生活的直系亲属和兄弟姐妹（学生本人除外）。
“与学生关系”请填写“父子”、“兄妹”等；“工作（学习）单位”有则准确填写，否则填“无”。
6、“家庭经济状况有关信息”栏：“家庭经济状况自评”，请根据家庭经济实际状况如实评价；“影响家庭经济困难最主要原因”，请结合实际情况如实选择（仅限选择一项），如前几项皆不符合，请选择其它项，并简短概述；“家庭经济状况自评及影响家庭经济困难主要原因详细说明”，请结合自评和困难原因作进一步的详细的说明。
7、“签章”栏：学生本人、学生家长或监护人请注意签字；并请至家庭所在地乡镇或街道民政部门签字并加盖公章。
8、“民政部门信息”栏：务必烦请民政部门同志如实完整填写。
附： 昭通师专各级各类助学项目一览表。
家庭情况调查表
配 偶
姓名
出生日期
年
月
日
民族
政治
面貌
参加工作时 间
年
月
学历
学位
工作单位及
职 务
单位
职务
其 他 成 员
关系
姓名
出生日期
政治
面貌
工作单位及职务
年
月
日
单位
职务
父亲
母亲
国内外主要社会关系情况
本人签字
年 月 日
填表说明：1.表内的年、月、日一律用公历。
2.家庭其他成员中，已退（离）休的，请填写退（离）休前的工作单位及职务，并在职务后加注“退（离）休”；未参加工作的，请填写就读学校及专业名称或按实填写；已死亡的，请注明“已故”。
学生及家庭情况调查表-常用文件整理范本(2022年参考新模板)
学生及家庭情况调查表-常用文件整理范本（2022年参考新模板）学校：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别
出生
年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士
子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码
联系
电话
（区号）－
家庭成员情况姓名
年
龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民
政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
家庭健康情况调查表
家庭健康情况调查表一、个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：二、基本健康状况1. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 骨骼、关节疾病- [ ] 其他（请注明）：2. 您是否有过手术史？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否有过以下传染性疾病？- [ ] 流感- [ ] 感冒- [ ] 手足口病- [ ] 麻疹- [ ] 水痘- [ ] 结核病- [ ] 肝炎- [ ] HIV/AIDS- [ ] 其他（请注明）：4. 您是否长期服用药物？- [ ] 是- [ ] 否三、生活惯1. 您是否每天按时进食、作息规律？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否每天保证充足的睡眠时间？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常参加体育锻炼？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否每天保持足够的饮水量？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有抽烟、酗酒或其他不良惯？- [ ] 是- [ ] 否四、家庭成员健康情况1. 是否有家庭成员患有遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有家庭成员正在接受治疗或康复？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有家庭成员有长期病患，需要特别照顾？- [ ] 是- [ ] 否五、其他问题请在此表格中补充其他您认为需要提及的问题和信息：以上信息仅用于统计用途，所有个人信息将会严格保密。
感谢您的合作与配合。
---> 注意：本问卷仅供参考，结果可能因个体差异而有所不同。
如有需要，请与医疗专业人士进一步咨询。
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表：
一、家庭基本信息
二、家庭经济状况
6.您的家庭年总收入大约是多少？
7.您的家庭主要收入来源是什么？（请选择所有适用的选项）
o工资/薪水
o自营生意
o投资收益
o养老金/退休金
o社会福利
o其他（请说明）
1
8.您的家庭月均支出大约是多少？
9.您的家庭主要支出项目是什么？（请选择所有适用的选项）
o房租/房贷
o食品/日常用品
o教育费用
o医疗费用
o交通费用
o娱乐休闲
o其他（请说明）
三、家庭生活环境
10.您的家庭居住环境是怎样的？（请选择所有适用的选项）
o城市
o郊区
o农村
o公寓
o独立住宅
o其他（请说明）
11.您的家庭住房面积大约是多少平方米？
12.您的家庭是否有以下设施？（请选择所有适用的选项）
o自来水
o电力
o燃气
o卫生设施（卫生间、浴室）
o互联网
o电视
o其他（请说明）
2
四、家庭教育情况
13.您的家庭中有哪些成员正在接受教育？（请列出姓名、所在学校/教育机
14.您对家庭成员的教育投入（包括时间、金钱和精力）有何看法？
五、其他信息
15.您认为还有哪些关于家庭状况的信息对我们了解您有所帮助？
感谢您花时间填写这份问卷。
我们承诺会对您的个人信息保密，并仅用于本次调查的目的。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
3。
家庭情况调查表
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况无
家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
附件2：家庭情况调查表
学院（部）：专业：学号：导师：
学生本人基本情况
姓名
性别
男
出生年月
民族
汉
身份证号码
政治面貌
党员
入学前
户口
□城镇农村
家庭人口数
6
毕业
学校
个人
特长
打球
孤残
□是否
单亲
□是否
烈士子女
□是否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政Байду номын сангаас门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭主妇家长调查问卷(六套)
家庭主妇家长调查问卷(六套)问卷一：家庭环境调查1. 家庭成员数量（包括自己）：2. 家庭成员年龄分布：3. 家庭成员的职业：4. 家庭成员的教育程度：5. 家庭居住地（城市/乡村）：6. 家庭居住的房屋类型（公寓/独栋住宅）：7. 家庭的月收入范围：8. 家庭的月支出情况：9. 家庭成员是否涉及义务工作（志愿者、义工等）：10. 家庭是否有宠物：11. 家庭成员对待宠物的态度：问卷二：孩子教育调查1. 孩子的年龄：2. 孩子的性别：3. 孩子的学校类型（公立/私立）：4. 孩子是否参加课外活动：5. 孩子是否得到家庭作业辅导：6. 孩子是否有特殊研究需求：7. 家长参与孩子研究的时间：8. 家长对孩子研究成绩的期望：9. 家长对孩子未来发展的规划：问卷三：家庭时间分配调查1. 家庭成员是否有固定的作息时间：2. 家庭成员每天平均花在工作/研究上的时间：3. 家庭成员每天平均花在家务/家庭事务上的时间：4. 家庭成员每天平均花在休闲娱乐上的时间：5. 家庭成员之间是否进行共同的家庭活动：6. 家庭成员对于家庭活动的看法：问卷四：家庭支持与沟通调查1. 家庭成员之间是否经常进行互相支持：2. 家庭成员之间是否经常进行沟通交流：3. 家庭成员如何处理家庭冲突：4. 家庭成员对于彼此关系的满意度：5. 家庭成员对于家庭的未来发展有何期望：问卷五：家庭价值观调查1. 家庭对于孩子教育的核心价值观是什么：2. 家庭对于工作与家庭生活平衡的态度：3. 家庭对于诚信和正直的重视程度：4. 家庭对于共同财务管理的看法：5. 家庭对于家庭责任的分工方式：问卷六：对家庭角色的看法1. 家庭成员对主妇/主父角色的看法：2. 家庭成员对独立自主的看法：3. 家庭成员对家庭责任的看法：4. 家庭成员对家庭幸福感的评价：5. 家庭成员对于家庭角色的变迁有何期望：以上是家庭主妇家长调查问卷的六套内容。
请您根据实际情况填写答案，谢谢您的参与！。
高等学校学生及其家庭情况调查表(2020年新版)
高等学校学生及其家庭情况调查表(2020年新版)高等学校学生及家庭情况调查表学校：__________________ 院（系）：__________________ 专业：__________________ 年级：__________________姓名：__________________ 身份证号码：__________________ 性别：__________________ 政治面貌：__________________ 出生年月：__________________ 入学前户口：__________________ 家庭人口数：__________________ 民族：__________________ □城镇□农村学生基本情况：毕业学校：__________________ 家庭类型：__________________ 家庭通讯地址：__________________ 邮政编码：__________________家庭主要成员情况：姓名年龄与学生关系：__________________ 联系__________________ 工作（研究）单位职业：__________________ 年收入（元）：__________________ 健康状况：__________________家庭有关信息：家庭年收入（元）：__________________ 学生本学年已获资助情况：__________________家庭遭受突发意外事件：__________________家庭成员失业情况：__________________家庭欠债情况及原因：__________________其他情况：__________________本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生及家庭情况调查表
学生及家庭情况调查表学生及家庭情况调查表
学校：年级：学生本人基本情况家庭通讯信息家庭成员情况
姓名身份证号码家庭人口数孤残
□是□否
单亲性别
政治面貌毕业学校
出生年月
入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女
与学生关系
联系电话工作单位
—职业
年收入
健康状况
民族
□城镇□农村
□是□否
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名
年龄
家庭年收入学生本学年已获资助情况
影响
家庭经济情况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：家庭成员失业情况：家庭欠债情况：其他情况：
经办人签字：
单位名称：
年月日
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门。
学生家庭情况调查表
猪（头）
家庭劳动力情况
四年级二班学生及家庭情况调查表
学校：四寨民族小学班主任:吴昌培
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
其他
住房情况
喂养牲畜情况
砖混结构平房（间）
土墙瓦房（间）
草房（间）
马（匹）
高中家庭情况调查表填范文
高中家庭情况调查表填范文一、家庭基本信息。
# （一）家庭人口。
我家一共[X]口人，就像一个小小的联合国。
有严肃但又很爱我们的爸爸，超级温柔细心的妈妈，还有调皮捣蛋的弟弟或者古灵精怪的妹妹（如果有就写，没有就不写这部分），当然啦，还有我这个充满活力与梦想的高中生。
# （二）家庭住址。
我们住在[具体住址]，那是一个充满烟火气的地方。
周围有好多好吃的小店，比如街口那家每天都排着长队的煎饼果子摊，还有巷子里香喷喷的卤味店。
从家里的窗户望出去，能看到街边的大树，夏天的时候就像一把把绿色的大伞，特别好看。
二、家庭成员职业与收入。
# （一）爸爸。
我爸呢，是个超级厉害的[爸爸的职业]。
他每天都忙忙碌碌的，就像一个永不停歇的小陀螺。
他的工作就像一场刺激的冒险，要面对各种各样的挑战。
不过呢，他的收入还算比较稳定，就像一条缓缓流淌的小河，虽然不是波涛汹涌的大河，但也足够支撑我们这个小家的日常开销啦。
# （二）妈妈。
我妈是个[妈妈的职业]，她的工作就像魔法一样，充满了温暖和关怀。
她在工作上总是尽心尽力，对待每一个细节都特别认真。
她的收入虽然没有爸爸那么多，但也像是涓涓细流，为家庭增添了一份力量。
而且妈妈特别会持家，总能把有限的钱花得恰到好处，让我们的生活过得有滋有味。
三、家庭经济状况。
# （一）收入来源。
我们家主要的收入来源就是爸爸和妈妈的工资啦，就像两座小山丘，稳稳地支撑着我们家的经济大厦。
偶尔呢，也会有一些其他的小收入，比如爸爸单位发的小奖金，或者妈妈参加一些活动得到的小礼品，这些就像是大厦周围的小花小草，虽然不起眼，但也能给我们带来一些小惊喜。
# （二）家庭支出。
家庭支出可就像一个调皮的小怪兽，总是在不知不觉中把钱给吃掉。
最大的支出当然是日常生活开销啦，像买菜做饭、交水电费这些，每个月都是雷打不动的支出。
然后就是我的学习费用，买书、参加各种辅导班之类的，这就像是给我的未来投资，虽然有点贵，但爸爸妈妈总是毫不犹豫地支持我。
学生家庭情况调查表
所属学院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数毕业来自学校个人特长孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
联系电话：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生家长或监护人
学生家庭所在地村委会或居委会
经办人签字：
联系电话：
（加盖公章）
年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
贵州省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象Байду номын сангаас女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门