细胞形态学对于临床诊断的意义

WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比
急性红白血病 / M6
FAB分型： ---急性红白血病：骨髓中幼红系细胞＞50％， 且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒 细胞（或原始＋幼单核细胞）＞30％(NEC)；如 果幼红细胞病态明显(占＞10%)，则红系细胞比 例占30%以上也可以 。 WHO分型: WHO-2001、2008 : --- 急性红白血病： BM 红系 ≥ 50% ，原粒（或原单 + 幼单核）细胞占非红系细胞 ≥20%。 ---纯红细胞白血病：BM红系＞80%，同时缺乏有意义的原粒（或原单+幼单核） 细胞存在的证据。 WHO-2016 : ---对于原始细胞的计数由原来的 NEC （非红系细胞）改为 ANC（所有骨髓有核 细胞）；取消了急性红白血病亚型（分别归入AML及MDS），保留了纯红系细
形态学诊断中需注意的问题

多为正细胞正色素性贫血 骨髓细胞形态检测提供增生性贫血的证据， 多数溶贫的确诊需要依靠溶血性实验等。
再生障碍性贫血骨髓像

骨髓增生活跃低水平或低下、极 度低下； 粒系、红系比例正常或偏低，早 期阶段细胞少见，主要以晚期细 胞为主，形态无明显异常； 淋巴细胞比例相对明显偏高；浆 细胞，网状细胞，肥大细胞等非 造血细胞易见；


急性淋巴细胞白血病（FAB分型）
ALL-L1（小细胞型）：原始和幼稚 淋巴细胞以小细胞（直径≤12μ m） 为主，大小较一致，核染色质较 粗，核仁小，不清楚。 ALL-L2 （大细胞型）： 原始和幼稚 淋巴细胞以大细胞（直径>12μ m） 为主，大小不一，核染色质较疏 松，核仁清楚较大，一至多个。 ALL-L3（空泡型）：原始和幼稚淋 巴细胞大小较一致，以大细胞为 主；核染色质细致均匀，核仁清 楚，一至多个，胞浆量较多，深 蓝色嗜碱，空泡较多常明显，呈 蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白 血病。

FAB分型

急性白血病的诊断标准：
外周血或骨髓中blast(原始)≥30％。

急性白血病的分型：
急性淋巴细胞白血病（ALL）：L1，L2，L3。
急性髓细胞白血病（AML）：M1，M2，M3，M4
（M4E0），M5（a/b），M6 ，M7，后又增加M0等。 (细胞形态学及细胞化学为基础)
WHO分型对比FAB分型的一些新变化
骨髓细胞形态学观察的细胞
红系； 粒系； 巨核系； 其它细胞系：淋巴系，单核系，浆细胞 系； 其它非造血细胞：组织细胞，肥大细胞， 成骨细胞，破骨细胞等。

骨髓细胞形态学观察的细胞

红系；

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粒系；

巨核系；
显微镜下的一些骨髓细胞
显微镜下的一些骨髓细胞
显微镜下的一些骨髓细胞
WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比
急性粒单核细胞白血病特殊类型 / M4Eo
FAB分型：骨髓中异常嗜酸粒细胞增多，常≥5%（NEC），此类 细胞除有典型的嗜酸颗粒外，还有嗜碱性的（不成熟）颗粒，还可 有不分叶的核。 WHO分型：归入重现性细胞遗传学异常（AML 伴有 inv(16)(p13.1q22)或 t(16;16)(p13.1;q22),(CBFβ-MYHII)亚型）。
急性单核细胞白血病 / M5
WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比
FAB分型：骨髓中原始及幼维单核细胞 ≥30%；单核系细胞（原单、幼单及成熟单） 占骨髓非红系细胞80%及以上。
---M5a 未分化型：骨髓原始单核细胞占单核 系细胞的≥80％。 ---M5b 部分分化型：骨髓原始单核细胞占单 核系细胞的＜80％。 WHO分型：骨髓中原始及幼维单核细胞 ≥20%，单核系细胞（原、幼及成熟单核细胞） ≥80%，可有Auer小体；粒系细胞<20%。 --- 急性原单核细胞白血病：骨髓单核系细胞 中绝大多数为原单核细胞（≥80%）。 --- 急性单核细胞白血病：骨髓单核系细胞中 绝大多数为幼单核细胞（原单核细胞 <80%）。
胞白血病。 ---纯红系细胞白血病：骨髓幼红细胞＞80%，原红细胞≥30%。原粒（或原单+幼 单核）细胞<20%。
急性巨核细胞白血病 / M7
WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比
FAB分型： ---未分化型 骨髓中原巨核细胞≥ 30％，原巨核细胞由组化电镜或单克隆 抗体证实。 ---分化型 骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。 WHO分型： BM原始细胞≥20%，其中≥50%为巨核系；该原始巨核细胞应由电镜或 单克隆抗体证实。
WHO分型： 归入重现性细胞遗传学异常（APL伴有 PML/RARα亚型）。
WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比
急性粒单核细胞白血病 / M4
FAB分型： 原始细胞占非红系细胞30%以上，所有阶段的粒系细胞占非红系的30%--80%；单核 系细胞（通常是幼单及成熟单）占非红系20%以上。(需结合外周血单核细胞绝对值及
形态学诊断中需注意的问题

小细胞低色素性贫血

与地中海贫血、铁粒幼细胞贫血及慢性病贫
血鉴别

骨髓铁染色：细胞外铁（-）
巨幼细胞性贫血骨髓像



骨髓增生活跃或明显活跃； 粒/红比例正常或降低； 红系增生旺盛，比例正常 或增高，以早中幼红为主， 幼红细胞可出现“巨幼变” 形态改变。可见大红细胞。 粒系正常或偏低，可见巨 晚幼、巨杆状粒细胞；成 熟粒细胞核分叶过多。 巨核系可有巨幼变、分叶 多现象。
Auer小体的意义
Auer小体
Auer小体见于急性非淋巴细胞白血病；
交织状Auer小体
交织状Auer小体是APL-M3诊断的重要依据。
主要内容
骨髓细胞观察的程序和内容 骨髓细胞形态 (发育规律及各种骨髓细胞 形态特点) 正常骨髓像 贫血骨髓像 白血病骨髓像（急性、慢性、特殊类型） 其它常见血液病骨髓像 组织细胞化学染色

骨髓细胞观察的程序及内容

骨髓穿刺---涂片---染色---显微镜下观察；

显微镜下观察： 1 低倍镜：标本是否满意；涂片染色是否满意； 选择观测视野；观察增生程度；巨核细胞计数； 其它。 2 油镜：有核细胞分类记数；粒/红比值；形态观 察；其它。

WHO分型---ALL分型的变化
前体B/T-急性淋巴细胞白血病//B/T-淋巴母细胞 淋巴瘤

前体B-ALL：FAB分型细胞形态学为L1或L2，由免疫表 型确诊。（免疫表型为B系）
前体T-ALL： FAB分型细胞形态学为L1或L2，由免疫表 型确诊。（免疫表型为T系） WHO分型将L3（Burkitt型）归入成熟B细胞肿瘤中。




全片巨核细胞明显减少或缺如；
骨髓小粒可见，但其中造血细胞 明显减少或不见，小粒中空虚或 以非造血细胞为主。
形态学诊断中需注意的问题

与增生性贫血的鉴别 与血稀的鉴别
细胞形态学在白血病诊断中的应用
FAB分型 (1976年、1985年) MICM分型 (二十世纪90年代) WHO分型(1997年、2001年、2008年、 2016年)
细胞形态学 对于临床诊断的意义
细胞形态学简介

细胞形态学检查是协助诊断血液系统疾病等的基本 手段之一，包括外周血细胞及骨髓细胞的形态。

通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓有核细胞的增生
状况，骨髓中红系、粒系及巨核系等各个系统、各 个阶段细胞的增生情况，掌握各种血细胞数量、比 例及形态特点及有无异常细胞等，从而协助诊断疾 病、观察疗效或判断预后。
WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比
急性粒细胞白血病部分分化型 / M2
FAB分型：骨髓或外周血中原始粒细胞≥30（ANC）；骨髓中原粒细胞 占非幼红细胞的30～89％（NEC），单核细胞<20％，早幼粒细胞以下阶 段＞10％。
WHO分型：（骨髓或外周血中原始粒细胞≥20（ANC）)；单核细胞<20 ％，不同成熟阶段的粒细胞（早幼粒细胞以下阶段）≥ 10％。
外周血细胞（成熟）
红细胞 板 粒细胞 白细胞 单核细胞 淋巴细胞 血小
骨 髓 细 胞
发育规律
（三）血细胞发育过程中的一般规律
1．胞体 大→小； 巨核细胞由小变大，早幼粒。 2．胞核 （1）大小： 大→小； 成熟红细胞无核。巨核，早幼粒。 （2）形态：部分圆形→分叶 （粒系、单核系、巨核）。 （3）染色质： 细致、疏松→粗糙紧密 （4）核仁： 有→无 （5）核膜：不显著→显著 3．胞浆 （1）量: 少→多 （2）颜色: 深兰→浅染或转淡红。 （3）颗粒: 无→少→多。 （粒细胞逐渐出现特异性颗粒）。 4．胞核与胞浆体积之比 大→小
显微镜下的一些骨髓/外周血细胞
两个相关概念

骨髓细胞增生程度

粒红(G:E)比值=2～4:1
正常骨髓象
细胞形态学对于贫血性疾病 的诊断意义
缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫血 再生障碍性贫血 其它(略)

缺铁性贫血骨髓像


骨髓增生活跃或明显活跃； 粒红比例正常或降低； 红系增生旺盛，比例正常 或增高，以中晚幼红为主， 幼红细胞可出现胞体小， 浆量少及胞浆边缘不规整 的形态改变。成熟红细胞 中心淡染区扩大。 粒系、巨核系大致正常。
WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比
急性早幼粒细胞白血病 / M3
FAB分型： 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生 为主，占非幼红细胞的>30％，其胞核大小不 一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分二亚型；
M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密 集甚或融合。 M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细 小。
《按照WHO（2001-2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准》
诊断标准的变化

急性髓系白血病(AML)：外周血或骨髓 myeloblasts≥20%，可诊断为AML；分为多种类型。 （如果患者被证实有WHO分型中所规定的克隆性重现性 细胞遗传学或分子生物学异常，即使原始细胞<20%，也 可诊断为AML。） 急性淋巴细胞白血病(ALL)：骨髓 lymphoblasts≥25%； 主要按细胞表型分为前体B-ALL、前体T-ALL。 (综合MICM的分型)
血清溶菌酶) （国内标准）按粒和单核细胞形态不同，可包括下列四种亚型； ---M4a以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞的≥20％(NEC)。 ---M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞的＞20％(NEC)。 ---M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞＞30％(NEC)。 WHO分型： 骨髓中粒系、单核系两系均增生， 骨髓或外周血中原始细胞（包括幼单 细胞）≥20%；粒细胞及其前体细胞 和单核细胞及其前体细胞各占骨髓细 胞的20%以上（≥20%）。
形态学诊断中需注意的问题

大细胞性贫血 形态学上注意与骨髓增生异常综合征（MDS） 鉴别

血清叶酸，VB12检测 细胞遗传学检测
溶血性贫血骨髓像




骨髓增生活跃或明显活跃； 粒/红比例降低； 红系增生旺盛，比例增高 或明显增高，以中晚幼红 为主，幼红细胞可出现H-J 小体，卡博环，可见嗜碱 点彩及嗜多色性红细胞。 核分裂像易见； 粒系正常或相对偏低，无 明显形态改变； 巨核系无明显形态改变。

骨髓（所有）有核细胞（ANC）：所分 类计数的骨髓各个系列的细胞（除巨核 外的各个系列各个阶段的细胞） 非红系细胞（NEC）：除去红系列的细 胞（主要指所有粒系及所有单核系的细 胞）

WHO (AML，NOS)分型与FAB分型的对比
急性粒细胞白血病未分化型 / M1
FAB分型：骨髓中原始粒细胞≥30（ANC）；原始粒细胞≥90％（非幼 红系细胞，NEC）。 WHO分型：骨髓或外周血原始粒细胞≥20（ANC） ；原始粒细胞≥90 ％（非幼红系细胞，NEC）。
急性淋巴细胞白血病（WHO分型）
B-ALL
T-ALL
WHO分型---AML分型的变化
急性髓系白血病及相关肿瘤

AML伴重现性遗传学异常 AML伴骨髓增生异常相关改变 治疗相关髓系肿瘤 AML非特定类型（AML，NOS） 髓系肉瘤 唐氏综合征相关性骨髓增生
介绍形态学分型中的两个概念