2017年临床助理医师笔试辅导：病毒性心肌炎的临床症状
病毒性心肌炎的症状
病毒性心肌炎的症状病毒性心肌炎可能很多人都没听说，但却是我们生活中常见的一种致死疾病。
正常情况下病毒性心肌炎是由于我们感染了病毒而导致的肌肉炎症扩散到心肌附近而导致的。
病毒性心肌炎是一种比较严重的肌肉炎症，很容易导致诸如心源性休克或是心律失常。
本文将为大家介绍一下病毒性心肌炎。
病因多种病毒可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒感染最多见。
柯萨奇病毒A组、柯萨奇病毒B组、艾可（ECHO）病毒、脊髓灰质炎病毒为常见致心肌炎病毒，其中柯萨奇病毒B组病毒是最主要的病毒。
其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等。
临床表现病毒性心肌炎患者临床表现取决于病变的广泛程度和部位，轻者可无症状，重者可出现心力衰竭、心源性休克和猝死。
患者常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史，表现为发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、水肿，甚至发生Adams-Stokes综合征；极少数患者出现心力衰竭或心源性休克。
体格检查可发现：①心脏增大：病情轻者通常无心脏增大，重者可出现心脏轻到中度增大；②心率和心律的改变：与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性期前收缩最常见；③心音变化：第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心律样；④若同时有心包受累，则可闻及心包摩擦音；⑤合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿等；⑥病情严重者可出现心源性休克的体征。
病毒性心肌炎是一种非常危险的疾病，很容易由于我们的疏忽或是耽误治疗而危害我们的健康，甚至对我们的生命安全也会构成威胁。
所以，当我们发现自己患有病毒性心肌炎或是有类似的症状时，一定要记得及时治疗，以免造成严重的后果。
病毒性心肌炎的症状有哪些,有什么样的诊断标准？
/ 官方微信：39健康百科病毒性心肌炎的症状有哪些，有什么样的诊断标准？病毒性心肌炎的常见症状肌肉酸痛、乏力、心尖搏动弥散、心悸、窦房结病变、心排血量增多病毒性心肌炎有什么症状一、症状本病的临床表现取决于患者的年龄、性别、感染病毒的类型、机体反应性以及病变范围等因素，轻重差异很大，且不特异，易造成误诊或漏诊。
病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。
轻者几无症状而呈亚临床经过，或症状轻微;重者可出现心脏扩大、心功能不全、严重心律失常、休克等，甚至猝死。
1.病毒感染史 50%～80%的患者有过发热、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的感冒样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状;部分患者因症状轻微而忽略，此时虽无明显的前驱症状，但并不能据此而除外病毒感染;亦有在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后而发病。
心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现1～3周后逐渐出现。
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按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。
2.症状多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型，仅有心电图改变而疑及诊断，或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变。
少数患者由于病变弥漫，出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作，表现为急性心力衰竭、心源性休克或猝死。
在临床就诊的患者中，90%左右以心律失常为主诉或首发症状，常诉有发热、腹泻或流感症状，心悸、乏力、胸闷、头晕等，严重者可出现晕厥或阿-斯综合征。
心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现。
部分患者可有程度不一的胸痛，其原因可能有：①伴发心包炎;②心肌坏死广泛;③心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足;④病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎。
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病毒性心肌炎诊疗指南
病毒性心肌炎诊疗指南ICD-10编码】I40.00１定义】病毒性心肌炎就是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现得疾病,有时病变可累及心包或心内膜。
病因】引起儿童心肌炎常见得病毒有柯萨奇病毒(B组与A组)、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感与副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。
【诊断要点】１.症状与体征１)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染得急性或慢性过程,预后大多良好。
大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。
心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。
新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝脏与肺得并发症。
2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。
有心包炎者可闻及心包摩擦音。
重症病例反复心衰者,心脏明显扩大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促与紫绀,重症患者可突然发生心源性休克,脉搏细弱,血压下降。
2、辅助检查1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液、2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性与室性心动过速,房颤与室颤,II度与III度房室传导阻滞、心肌明明受累时可见T波降低、ＳT段改变等、心电图缺少特异性,应动态观察。
3)超声心动图:轻者无改变。
重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主,或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退、４)尝试室检查:白细胞数增高,血沉增快,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高,肌钙卵白阳性。
５)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液举行病毒分离,或者在恢复期做血清补体结合试验、中与试验,可有特异性病毒抗体明明升高。
病毒性心肌炎
治法
方药
豁痰活血，化瘀通络。
瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。
常用药：全瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹、蒲黄、 五灵脂、红花、郁金。
【辨证论治—分型论治】
5.痰瘀阻络
加减：（1）心前区痛甚+丹参、降香理气散瘀止 痛；（2）咳嗽痰多+白前、款冬花化痰止咳； （3）夜寐不宁者+远志、酸枣仁宁心安神。（4） 心包炎用瓜蒌薤白白酒汤+苓桂术甘汤温化痰饮， 豁痰通阳；（5）停痰停饮，胸痛突出用瓜蒌薤 白白酒汤+血府逐瘀汤化痰泄浊活血化淤；痰火 扰心用黄连温胆汤清心化痰。
2．针灸疗法
（1）体针：主穴取心俞、巨阙、间使、神门、 血海，配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补 法，得气留针30分钟，隔日1次。
（2）耳针：取心、交感、神门、皮质下，隔日1 次。或用王不留行籽压穴，用胶布固定，每日 按压2~3次。
【西医治疗】
本病目前无特效疗法，主要采取综合措施 及对症治疗。 1．休息 急性期至少应休息到热退后3～ 4周。心功能不全及心脏扩大者绝对卧 床休息。一般总的休息时间不少于3～6 个月。
三、确诊依据
(一)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌 炎。发病同时或发病前1—3周有病毒感染的 证据支持诊断者。 (二同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为 病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一， 可临床诊断为病毒性心肌炎。 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或 随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 。
【辨证论治—分型论治】
3.气阴亏虚：加减：（1）心律不齐+磁石、鹿 衔草以镇心安神；（2）便秘常用可诱发或加 重心律不齐，故大便偏干时应重用麻仁， +瓜 蒌、柏子仁、桑椹等养心润肠；（3）脉缓+ 附子；（4）气虚汗多+黄芪、生牡蛎；（5） 夜寐不安+酸枣仁、柏子仁；（6）心悸怔忡+ 苦参、万年青；（7）兼阴虚内热、气滞血瘀, 用麦味地黄丸佐补气活血之品。
病毒性心肌炎
【确诊依据】
4.应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、 先天性心肌 病、结缔组织病以及代谢性 疾病的心肌损害、甲状腺 功能亢进症、 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤 维 增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自 主神经功能异常、β 受体功能亢进及药物 引起的心电图改变。
分期：
1. 2.
急性期：
病程<半年；新发病，症状及检查阳性发现明显、多变。
(二) 湿热侵心
症状 寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻； 肢体乏力；心悸胸闷；舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。 特点 病变早期，邪实为主。 治法 清热化湿,宁心安神 方药 加减 葛根黄芩黄连汤加减。 热重，去陈皮加栀子、板兰根；
湿重，加薏米仁；
胸闷胸痛明显，加丹参，红花
（三）气阴两虚
症状： 心悸不宁，活动后加重，少气懒言，倦怠乏力 头晕目眩、烦热口渴，夜寐不安，舌光红，脉细数或 促或结代。 特点： 多见于病变的恢复期或迁延期；病变以正虚为 主。 治法：益气养阴，宁心安神 方药：炙甘草汤合生脉散加减 加减：偏于阴虚，去桂枝 （生脉口服液口服或生脉 注射液静脉滴注） 偏于气虚汗多，加姜、枣、黄芪、生龙牡。 （黄芪注射液 0.5ml/kg/d 加葡萄糖注射液 100~200ml 中静脉滴注） 夜寐不宁，加柏子仁、龙骨。 便干，加瓜蒌仁、桑葚子。
【预防与调摄】
l. 积极预防呼吸道和消化道感染。 2. 增加抗病能力。 3.避免过度劳累。 4.避免精神刺激和过度兴奋。
现代医学对本病的认识
病原：
柯萨奇病毒（B组和A组） 埃可病毒 腺病毒 流感副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒
其中以B组柯萨奇病毒为主要病原。
发病机理：
心肌炎
第十节病毒性心肌炎病毒性心肌炎由病毒感染引起的心肌炎症性病变[病因与发病机制]●各种病毒都可以引起心肌炎●以柯萨奇病毒、ECHO病毒、脊髓灰质炎病毒，流感病毒和HIV病毒引起最常见●病毒作用于心肌的方式有：直接侵犯免疫损伤[组织学特征]心肌细胞的溶解、间质水肿、炎性细胞浸润[临床表现]●轻者可无明显症状●重者：严重心律失常、心力衰竭、心源性休克。
1．病毒感染症状前1-3周，有“感冒”样症状消化道症状2．心脏受累症状常出现心悸、胸闷、呼吸困难、心前区隐痛、严重者甚至出现阿-斯综合征、心源性休克3．主要体征●与发热程度不平行的心动过速●各种心律失常●心尖部第一心音减弱●第三心音，舒张期奔马律或有心力衰竭[实验室及其他检查] ，1、实验室检查●血清学检查心肌酶谱增高●白细胞增多●血清病毒抗体滴定度可增高●病毒分离阳性2．X线检查心影扩大或正常。
3．心电图●多有ST-T改变●R波降低●病理性Q波●各种心律失常特别是房室●传导阻滞●室性期前收缩。
[诊断要点]●采用综合诊断●依据病史、临床表现及心电图、实验室检查●排除其他疾病[治疗要点]1．急性期应安静卧床及补充营养。
2．应用营养心肌、促进心肌代谢的药物3．治疗并发症心力衰竭和心律失常见前述4、目前不主张早期使用肾上腺糖皮质激素。
5、对原发病毒感染，三氮唑核苷(病毒唑)、阿昔洛维等的疗效尚难肯定6、试用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎[常用护理诊断、措施及依据]1．活动无耐力与心肌受损、心律失常有关。
(1)创造良好的休养环境保持环境安静(2)休息与活动●卧床休息数周至2-3个月，直至症状消失，血清心肌酶、抗体滴定度●出现频发期前收缩、房室传导阻滞等心律失常时，应延长卧床休息时间(3)心理护理告诉病人体力恢复需要一段时间2．潜在并发症——心力衰竭。
●见心力衰竭一节●对于应用洋地黄的病人，应特别注意其毒性反应3．潜在并发症——心律失常见心律失常一节[其他护理诊断]1．体温过高与心肌炎症有关。
儿科中医-病毒性心肌炎
谢谢
病毒性心肌炎
概念
• 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌 炎性病变为主的疾病。
• 临床以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为 主要特征。
特点
特点
冬春季节好发 3～10岁多见 临床表现轻重不一 多数预后良好
少数心源性休克、心力衰竭，甚则猝死。
• 风温 • 怔忡 • 胸痹 • 猝死
心前区不适、隐痛、心悸，与体温不相称的 心动过速，少数病例可出现心动过缓
表现
听诊
二尖瓣器质性杂音
传导障碍或Ｑ－Ｔ间期延长多见。血沉增快
较明显
心电图
鉴别诊断-心内膜心肌病
表现
有较严重的充血 性心力衰竭，心 脏增大与心衰呈 比例
心电图
心电图示Ｔ波常 呈缺血性改变， 常有左心室肥厚
其他
心血管造影及心 内膜活检或有较 大价值
分证论治
• 3．气阴亏虚
– 证候 心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩 ，五心烦热，夜寐不安，舌光红，苔少，脉细数或促或结代。
– 本证以心悸不宁，动则尤甚，舌光红，苔少，脉细数或促或结代 为特征。偏气虚者表现为少气懒言，神疲倦怠；偏阴虚者表现为 烦热口渴，夜寐不安。
– 治法 益气养阴，宁心安神。 – 主方 炙甘草汤合生脉散加减（《伤寒论》、《医学启源》）。
鉴别诊断-先天性心脏病
一般临床鉴别
二维超声心动 图及多普勒技
术
实证 虚证
辨证要点-辨虚实
病程 短暂
较长
临床表现
胸闷胸痛、鼻塞咽痛、 气短有痰，或恶心呕吐
、腹痛腹泻
舌象
舌红，苔黄
心悸气短，神疲乏力， 舌淡或偏红，苔少 面白多汗
临床助理医师心血管系统名师精讲讲义：第10单元病毒性心肌炎
第10单元病毒性心肌炎
病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌炎症病变，以柯萨奇B组病毒最多见。
一、临床表现（2000、2002、2004、2005、2006）
1．症状起病前3周内常有病毒感染前驱症状，随后出现心悸、胸痛，重症者心力衰竭及各种心律失常。
2．体征可有心脏扩大，与发热程度不平行的心动过速，可听到第三心音或杂音，或有肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。
二、实验室及其他检查
①血清心肌酶升高；②血清病毒抗体滴定度呈4倍增高；③心电图、X线及超声心动图为非特异性改变，系心肌损伤或心力衰竭的表现。
三、诊断
病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。
胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST－T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。
病毒感染的证据有以下各点：①有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图变化。
②血清病毒中和抗体测定阳性结果，由于柯萨奇B病毒最常见，通常检测此组病毒的中和抗体，在起病早期和2～4周各取血标本一次，如二次抗体效价示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作为近期感染该病毒的依据。
③咽、肛拭病毒分离，如阳性有辅助意义，有些正常人也可阳性，其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。
④用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。
⑤心肌活检：从取得的活组织做病毒检测，病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助。
病毒性心肌炎----ppt文档
3.心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T 或CK－MB增高
4.病毒学诊断依据 单份血清病毒中和抗体滴度大于1：640、或第二份血清中
感染性包括细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等 非感染性包括过敏、变态反应、理化因素或药物
引起病毒性心肌炎的常见病毒
已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种 最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒 其次是艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质
炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒等 病毒感染后,不是100%发病,需遇合适的条件因子 主要的条件因子:细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、
精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线辐射、营养 不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎
发病机制
n 发病机制： 1、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害 2、病毒介导免疫损伤 3、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤 n 按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段：
第一阶段、病毒感染阶段，病毒通过呼吸道和消化道入侵 第二阶段、自身免疫反应阶段 第三阶段、扩张型心肌病阶段
病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMC）是指病毒感染心肌 后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌 细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。 是感染性心肌炎最常见的类型
分类
n按范围分：局限性或弥漫性 n按病程分：急性、亚急性或慢性炎症病变。一般急性期定为三个 月，三个月后至一年为恢复期，一年以上为慢性期 n按病因分：感染性和非感染性
病毒性心肌炎
㈡ 上述感染后3周内新出现下列心律失常或 心电图改变： 1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞 或束支传导阻滞。 2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界 性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速， 心房或心室扑动或颤动。 3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下 移≥0.01mv或S-T段异常抬高或有异常Q波。
三、病毒性心肌炎的临床表现
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广
泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可 以完全没有症状，常规检查心电图发现有 STT 改变或房早 、室早,数周之后这些改变自行 消失。轻者症状轻微，病毒感染后1～3周可 有轻度心前区不适、心悸，心电图可有ST-T 改变、各种早搏，心肌酶如CK、CK-MB、 GOT呈一度升高，但无心脏扩大、心力衰竭 表现，经适当治疗可于1～2个月逐渐恢复。 重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心原 性休克，甚至猝死。
㈦ 心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊断 EMB已开展30余年，与其它方法比较
是心肌炎诊断的可靠工具，但也有欠缺之处： ①心肌炎组织学诊断标准的差异；②局灶性 心肌炎的取材误差；③组织学评价的特异性， 在同一组织切片因诊断标准和认识的不同， 观察者之间可有明显差别。1984年美国得克 萨斯州Dallas市会议制定了心肌炎组织学诊 断标准：心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏 死和(或)附近心肌细胞变性。
部分病毒性心肌炎可以进入慢性期，其
主要病理改变是炎性细胞逐渐减少，纤维细 胞开始增生，胶原纤维增多，可以形成纤维 疤痕组织，部分心肌可增生、肥大，在病灶 内可有钙化，心脏可扩大，心内膜可增厚及 附壁血栓形成。急慢性心肌炎均可累及传导 系统，引起传导阻滞或各种心律失常。累及 心包、心内膜和瓣膜，产生相应症状。
㈣ X线检查 严重病例因左心功能不全有肺淤血或
病毒性心肌炎课件PPT演示幻灯片
病毒性心肌炎临床症状及体征
病毒性心肌炎症状轻重不一，轻者可无症状或 呈亚临床发病,重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、 心动过速、房室传导阻滞及心包炎。成人病毒性心肌 炎多较新生儿及儿童轻，急性期死亡率低，大部分患 者预后良好。爆发型与重型患者，少数可于急性期后 转为持续。病毒性心肌炎临床谱包括局灶性或弥漫性, 病情轻重和感染病毒的量及个体差异有关,感染后临 床表现和预后不尽相同。现根据我院收治患者结合文 献浅谈临床表现的几种类型。
病毒性心肌炎治疗
1.休息：以充分休息、对症治疗为主。现证明多种 免疫调解剂治疗有效，如胸腺素、干扰素等。
2.对心肌的治疗
正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶,能及时 将氧自由基清除掉,使心肌细胞免受损害。心肌炎时, 自由基产生增多,有些酶活性下降,导致心肌细胞严重 受损,再加上病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶 解和坏死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除剂, 维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗,特别是大量Vitc 治疗疗效肯定,症状很快消退,低血压时疗效更明显。
诊断标准---主要参考条件
4.病毒学诊断依据： 外周血病原学检查在我国逐渐推广，单份血清滴度
大于1：640或双份血清同型病毒中和抗体升高4倍以 上是最常用阳性标准。80年代用ELISA方法测定病毒 特异性IgM抗体更为简便快速，但特异性不强。90年 代应用PCR方法检测病毒核酸较为敏感。最近采用病 毒VP1合成肽代替完整病毒抗原测定病毒IgM。病毒 特异性IgM以≥1:320者为阳性。如同时有血中肠道病 毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
诊断标准---次要参考条件
1.超声心动图检查: Mirlzek等报道有67%的超声心 动图检查异常,心肌收缩力减弱或局灶性或节段性运动 减低或LVEF减低,或有少量心包积液,一般1-2周可吸收, 最快3-9天可吸收。心脏扩大如数周或一年以上心脏持 续扩大,可转为慢性或扩张性心肌病。
病毒性心肌炎
▪ 主要病理产物——瘀血、痰浊为
▪ 主要病理变化——气阴耗伤，血脉受阻
病因病机
▪ 本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、痰浊为 病变过程中的病理产物，疾病耗气伤阴为主要病理变化， 病程中或邪实正虚、或以虚为主，或虚中夹实，病机演 变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生
诊断要点
▪ （一）临床诊断依据 ▪ 1．心功能不全、心源性休克或心脑综合征 ▪ 2．心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一） ▪ 3．心电图改变： I、II、aVF、V5导联中2个或2个以上
辨证论治
▪ 4．心律失常是病毒性心肌炎的重要表现
▪ 治疗心律失常是本病治疗的关键之一，快速的心律失常 多属实热证或虚热证，治疗宜清心通络、宁心安神或养 阴清热。慢速的心律失常多属寒实证或虚寒证，治宜温 通心阳、养心安神。传导阻滞则应配合行气通络、活血 化淤。
辨证论治
▪ 5．常用的治疗病毒性心肌炎的中成药有生脉饮、生脉饮 注射液、丹参注射液、参脉注射液、）参附注射液等， 可辨证选用
分期
▪ 1．急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变， 病程在半年以内
▪ 2．迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈， 病程多在半年以上
▪ 3．慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常， 病情时轻时重，病程在1年以上
辨证论治
▪ 一、辨证要点 ▪ 本病首先需辨明虚实，一般急性期以实证为主，迁延期、
或发病前1～3周有病毒感染的证据者支持诊断
▪ 2．同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎； 具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎
▪ 3．凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病 情变化，确诊或除外心肌炎
病毒性心肌炎
病毒性心肌炎 治疗
免疫抑制剂应用 糖皮质激素短期应用（4-6W）用于慢性、迁延型 病例。
病毒性心肌炎
治疗
对症治疗 心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物 心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI等 心源性休克 急性肾衰竭
病毒性心肌炎
治疗
中医中药治疗 抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖 提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定 正在研究-苦参
1999年中华心血管病学会拟订的 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
Ⅰ上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现： 胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩 擦音、充血性心力衰竭、A-S。 Ⅱ病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改 变： （1）窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞 （2）多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房 扑、室扑、室颤。 （3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低 ≥0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。
1999年中华心血管病学会拟订的 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
说明 同时具上述Ⅰ、Ⅱ（1、2、3中任何一项）、Ⅲ中二项， 在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性 心肌炎。 如同时具Ⅳ中（1）项，可从病原学上确诊急性病 毒性心肌炎。 仅具有Ⅳ中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊 急性病毒性心肌炎。
病毒性心肌炎 临床表现
体征
1.可无或仅有心动过速 2.第一心音减弱，胎心音，S3等。 可及杂音或心包摩擦音。 3.心浊音界扩大 4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：S3奔马律、交 替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰 音、肝肿大 4.心源性休克、A-S综合症表现
病毒性心肌炎 临床分型
亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。
病毒性心肌炎
概述】1．定义病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病。
以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。
2．发病情况⑴ 发病季节常继发于感冒、麻疹、痄腮、泄泻等病之后，一年四季都可发病，但主要发生在春秋两季。
⑵ 发病年龄以3～10岁小儿多见。
近年来发病呈上升趋势。
3．转归预后●本病临床表现轻重不一，如能及时发现与治疗，预后大多良好。
●少数重症患儿可发生心阳虚衰、阳气暴脱而危及生命。
●部分因治疗不及时或病后调养失宜，迁延不愈，形成顽固性心悸，常需数月或数年治疗，才能痊愈。
4．历史沿革●古代医籍中无本病的专门记载，但有与本病相似症状的描述。
属于风温、心悸、怔忡、胸痹等范畴。
●较早记载小儿心悸的文献，见于《小儿药证直诀·脉证治法》：“心主惊……虚则卧而悸动不安。
”●《丹溪心法·惊悸怔忡》说：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多也。
”●《证治准绳·幼科》云：“心藏神肝藏魂，二者皆主瘀血，血亏则神魂失宁，而生惊悸也。
”说明本病的发生与心肝亏损及血虚有密切关系。
【病因病机】1．病因感受风热邪毒，内损于心所致。
2．病机主要病机始则为外感风热邪毒，从口鼻而入，蕴郁于肺胃，症见发热，恶寒，咳嗽，汗出不畅，大便稀薄等。
继则邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪郁而化火，灼伤营阴，以致心之气阴两伤，出现心悸气短，乏力胸闷等症。
心气不足，血行无力，血流不畅，可导致气血瘀滞。
肺失宣达，或热毒灼津，都可内生痰邪。
痰瘀互结，加重心脉痹阻，气血运行更显涩滞不畅，故胸痛，唇紫，脉促或结代等。
甚而由于心阳虚衰，阳气敷布不利，不能布达于四末，而四肢厥冷，脉微欲绝等。
本病后期常因医治不当，或汗下太过，气阴受损，心脉失养，出现以心悸为主的虚证【诊断】1．病前曾患感冒、麻疹、水痘、痄腮、泄泻等疾病。
2．有明显乏力，面色苍白，多汗，心悸，气短，胸闷，头晕，心前区疼痛，四肢凉，肌痛等，婴儿可见拒食，发绀，肢凉，凝视等。
病毒性心肌炎
• 治法： 清热利湿，宁心安神
• 方药：
葛根黄芩黄连汤加减。 常用药：
葛根、板蓝根清热解表； 黄芩、黄连、苦参清热利湿宁心； 陈皮、茯苓、菖蒲、郁金行气化湿安神。
• 气阴两虚 证候：心悸怔忡，胸闷气短，神疲懒言，心烦失眠，夜寐 不安，咽干口燥，盗汗或自汗，舌红苔少，脉细结代。
• 治法： 益气养阴，宁心安神。
• 分证施治 风热犯心 证候：神疲乏力，心悸气短，胸闷胸痛，发热恶风，流涕， 咳嗽，咽痛，舌红苔薄黄，脉浮数或结代。
• 治法： 清热解毒，养心复脉。
• 方药： 银翘散加减 • 常用药： 金银花、连翘、牛蒡子、板蓝根、 贯众、苦参清 热解毒； 太子参、丹参、麦冬养心复脉。
• 湿热侵心 证候：心慌胸闷，寒热起伏，肌肉酸痛，泄泻腹痛，恶心 呕吐，疲乏无力，舌红苔黄腻，脉濡数或结代。
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病毒性心肌炎
概述
• 定义 病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏，导致心肌细胞坏死或变 性为病理改变的疾病。临床表现为神疲乏力，心悸气短， 胸闷心痛，面色苍白，肢冷多汗等症。
• 本病属中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等病证范畴。
• 发病特点 季节：全年皆有，春秋多见。 年龄：好发于3-10岁。 预后：轻者治疗及时得当，一般预后尚可；重症可发生心 源性休克、心衰、猝死等。失治、误治，可迁延难愈，发 生重症甚至死亡。
病因病机
风热犯心 外感风热 湿热毒邪 邪毒内舍于心 损伤心之气阴 湿热侵心 气阴两虚 心阳虚衰 素体亏虚 痰瘀互结 正虚邪恋
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发病主因：外感风热、湿热毒邪。 病理产物：瘀血、痰浊。 病理变化：气阴耗伤，血脉阻滞。 病位：主要在心，常涉及肺、脾、肾。
诊断要点
• 病史：病前有感冒、泄泻、痄腮、风疹等病史。
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病毒性心肌炎的临床症状
病情轻重悬殊。
轻症可无明显自觉症状，仅有心电图改变。
重型可出现严重的心律紊乱、充血性心力衰、心源性休克，甚至个别患者因此而死亡。
大约有1/3以上病例在发病前1～3周或发病同时呼吸道或消化道病毒感染，同时伴有发热、咳嗽、咽痛、周身不适、腹泻、皮疹等症状，继而出现心脏症状如年长儿常诉心悸、气短、胸，心前区不适或疼痛、疲乏感等。
发病初期常有腹痛、纳差、恶心、呕吐、头晕、头痛等表现。
三个月以内婴儿有拒乳、苍白、紫绀、四肢凉、两眼凝视等症状。
心力衰竭者，呼吸急促、突然腹痛、紫绀、浮肿等;心源性休克者，烦燥不安。
面色苍白、皮肤发花、四肢厥冷或末梢发绀等;发生窦性停搏或心室纤颤时可突然死亡;高度房室传导阻滞在心室自身节律未建立前，由于脑缺氧而引起抽搐，昏迷称心脑综合征。
如病情拖延至慢性期。
常表现为进行性充血心力衰竭、全心扩大，可伴有各种心律失常。
临床上常缺乏相应体征。
多数心尖区第一音低钝。
一般无器质性杂音，仅在胸前或心尖区闻及I～II级吹风样收缩期杂音。
有时可闻及奔马律或心包摩擦音。
心律失常多见如阵发性心动过速、异位搏动、心房纤颤、心室扑动、停搏等。
严重者心脏扩大，脉
细速，颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肺部罗音等;或面色苍白、四肢厥冷、皮肤发花、指
(趾)紫绀、血压下降等。