三级综合医院等级评审介入
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。
卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类：1.医疗、预防、保健人员：主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士2。
中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士3。
护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士4。
其他卫生技术人员：主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。
病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等.在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。
工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养,计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理,医院水电气管道维修的工程专业技术人员.卫生区域规划：区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。
急诊科独立设置：依据:《急诊科建设与管理指南(试行）》卫医政发［2009]50号。
重症医学科：依据：《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放,以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。
(二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
(三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。
力达到省级卫生行政部门规定；重点科。
二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(六)控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。
(二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
三甲评审检查内容分类汇总(介入室)
主管 部门 督查
查阅主管部门主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监 管与评价，内容应包括人员管理、医疗质量与安全等方面， 应体现持续改进，每年不少于2次。 抽查医务部门2012年上半年关于手术安全核查与手术风险评 估工作的阶段性总结报告，内容应体现PDCA持续改进的原 则。阶段性总结分析报告原则上应每季度一次。 检查主管部门或质量控制机构对于介入诊疗过程中质量控制 记录，包括介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员 医疗差错、事故、违规操作记录。 查阅质控核查及整改记录。 查阅主管部门及介入诊疗质量控制部门对人员上岗请的记 录，质量控制会议记录及对存在问题的整改记录。 检查主管部门或质量控制机构持续改进的方案或制度以及相 关记录。 检查主管部门或质量控制部门对介入医师的登记和考评记录 检查主管部门或介入诊疗质量控制会议记录，抽查介入相关 病例的讨论结果，评价适应证及改进意见。 检查医院多部门联合监督管理制度及检查记录 检查医院主管部门和科室对制度落实情况定期检查记录，整 改记录 检查医院主管部门对科室质量管理情况评价、指导记录 检查主管部门或质量控制机构介入诊疗质控工作会议关于适 应证等讨论意见的记录，持续改进的方案或制度以及相关记 录。 检查医院管理部门和介入科室对介入诊疗工作制度与岗位职 责落实情况，检查总结和整改措施 检查医院和科室消毒隔离制度流程检查工作记录完成例数、平均住院日、费用、疗效评估、并发症、 合并症、经济与社会效益，存在的不足与持续改进的意见 等。 介入室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程， 查阅介入诊疗相关科室的管理制度、运行机制、主管部门、 协调人。查阅相关科室和人员对相关管理制度、工作流程的 掌握情况。检查介入诊疗相关工作过程中所有相关科室之间 的协调与配合情况。 查阅危重病人的外科及相关科室会诊记录及疑难病例讨论记 录。检查重症监护病房(ICU)或 (CCU)的设置、监护和抢救设备 以及相关管理制度和流程。 查阅医院对于介入诊疗技术的管理、协调机制、部门、协调 人，查阅管理档案资料。查阅医务部门对于介入诊疗技术临 床应用追踪管理情况，重点是高风险技术项目。 查阅根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范所制定 实施细则文件与管理流程。 查阅医院是否成立介入诊疗相关质量控制中心或小组，查阅 质控工作记录、抽查介入质控工作发现问题及整改情况。抽 查质控工作所涉及的病例。 抽查、跟踪择期及急诊介入诊疗流程。 检查影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）的工作状况，抽查Ｐ ＡＣＳ中的病例（2例）。 抽查介入诊疗相关人员的培训计划、培训方案及考核成绩和 相关记录，接受培训、进修及考核记录和相关证明。检查医 师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训记录及合格证 书。 检查介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员（共10 人）的规范化操作过程及相关制度。
三级医院介入诊疗科科护理质量评价标准
（3分）
15.各类气体定位置、分类放置，标识醒目，使用管理规范。
（3分）
医院
感染
管理
1.严格落实医院感染管理相关制度（2分）
2.医护人员进入介入手术室必须更衣、换鞋、戴口罩 帽 子。（3分）
3.严格限制参观人数，防止交叉感染（手术间＜30ms参 观人数一次不超过3人）。（3分）
(1)准确识别患者，实施正确的治疗和护理；
(2)手术安全防护措施到位，正确使用约束带，以防 止发生坠床等意外事件；护理人员全程陪护；
(3)患者的敏感器官和组织有防护。
&科室应备有辐射防护用品，固定位置存放，定期消毒； 工作人员职业健康防护符合规范；(4分)
(1)有放射防护管理制度，落实到位；
(2)工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计；
人力
资源
1.明确护理各级人员的资质及岗位技术能力要求。（2分）
2.护理人员知晓介入手术室工作制度和岗位职责，掌握介 入手术相关理论知识及操作技能。（2分）
3.护理人员必须经过介入治疗专业技术培训，考试合格后 方可上岗。（2分）
4.有介入手术室护理人员培训方案和培养计划。（2分）
5.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根 据培训结果，持续改进培训工作。（2分）
5.及时、准确执行医嘱：执行口头医嘱时，护士必须复诵 一遍，核对无误后方可执行，并做好记录。（3分）
6.术中密切观察患者的病情（生命体征及心电图的变化、 穿刺肢体的温度及足背动脉搏动情况、面部的皮肤有无 潮红、丘疹等）如有异常及时报告医师，及时处理。（6分）
7.患者安全措施落实到位：（6分）
50分
现场查看 查阅资料 随机考核
医院介入诊疗技术资质评审办法
医院介入诊疗技术资质评审办法为规范我院介入诊疗技术管理，降低手术风险，保障患者人身安全，特制定本办法。
一、成立评审专家组成立“介入诊疗技术准入评审专家组”负责医院介入诊疗技术准入资质的评审。
评审专家组下设办公室，负责日常事务处理、制度执行情况的监督和会议组织等，办公室设在医务科。
二、准入申请（一）医师本人根据自己的专业和实际技术能力，及时提出某项介入诊疗技术的准入申请。
并报“介入诊疗技术准入评审专家组”办公室存档。
（二）对于申请开展本院尚未开展的介入诊疗技术者，按新技术引进对待，报医务部审批后，方可向专家组提交申请。
（三）申请医师在外请医师来院指导下完成的介入诊疗项目或在外院进修期间完成的项目，在未确认本人已掌握该项技术操作技能且医院不具备开展该项技术的其他条件时，不得提出申请。
三、准入标准（一）取得《医师资格证书》《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业。
（二）有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
（三）在上级医师指导下，，独立完成规定数量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例，并经考核合格。
拟从事冠心病介入治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格。
拟从事导管消融治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于20例导管消融治疗病例，并经考核合格。
拟从事起搏器治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于10例起搏器治疗病例，并经考核合格。
拟从事先天性心脏病介入治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例先天性心脏病介入治疗病例，并经考核合格。
（四）在上级医师指导下，参加对心血管疾病介入诊疗患者的全过程管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、心血管疾病介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准一、基础设施和场所条件评审标准1.基础设施建设：包括医疗设备、急救设备、监测设备、医用材料等的齐全度和先进程度；2.场所条件：包括病房、手术室、检验室、诊室、急诊室等的布局合理性、通风和排污设施、水电气设施等的安全性和便利性。
二、医疗技术水平评审标准1.医疗团队：包括专家学科结构的合理性、医疗技术力量的强弱、科室之间的协作能力等；2.专科设置：包括各专科的数量、病种覆盖范围和病种治疗水平等；3.医疗技术：包括手术和介入治疗水平、重症救治水平、影像学、实验室检验等技术水平；4.医疗质量管理：包括医疗质控、医院感染控制、药品合理使用等医疗质量管理工作。
三、医疗服务评审标准1.医疗人员素质：包括医生、护士等医疗人员的专业素质、服务意识等；2.医疗服务流程：包括就诊流程、住院流程、出院流程的合理性、规范性和便利性；3.门诊服务：包括门诊就诊效率、门诊医生处方合理性、医患沟通等；4.住院服务：包括住院环境、护理服务、膳食服务等；5.急诊抢救：包括急诊患者的诊断与治疗效率、急救设备的齐全性和应急反应能力等。
四、医疗安全评审标准1.医院安全管理体制：包括内部的责任体系、培训制度和医疗风险管理等；2.医疗事故处理：包括医疗事故的报告与处理机制、医疗事故的赔偿等；3.医疗设施安全：包括医疗设备的维护与保养、药品的储存与配送等；4.医疗质控体系：包括质控指标的设定与评估、医疗质量的监测与改进等。
五、社会责任评审标准1.社会服务：包括医院在社区和偏远地区的服务覆盖情况、医务人员义诊等社会服务；2.慈善活动：包括医院的慈善事业投入和参与度等。
六、综合评审标准对以上各个方面进行综合评价，综合考虑医院的发展水平、科研能力、教学水平、学科建设、科技创新等方面的综合评价。
以上是三级综合医院评审标准的基本内容，通过对各级评审标准的评价和评估，能够全面了解医院的发展情况和水平，为医院的发展提供参考和指导。
浙江省医院等级评审标准三类指标
浙江省医院等级评审标准—-三类指标目录一、医院服务管理(一）开展预约诊疗服务(二）优化门诊流程，落实便民措施(三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(四)改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理(六）维护患者的合法权益(七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱(三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六)建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八)防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进(一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六)门诊管理与持续改进(七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一)重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进(十四)药事和药物使用管理与持续改进(十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九)医院感染管理与持续改进(二十）介入诊疗质量管理与持续改进(二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三)医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历(案)质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理(三）临床护理管理（四)护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一)应急管理（二）信息与图书管理（三)财务与价格管理(四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理- 3 -- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -二、患者安全目标）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱- 8 -(三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(四）严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求- 9 -（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生- 10 -（八)防范与减少患者压疮发生(九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理三、医疗质量管理与持续改进(二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理(四）护理质量与安全管理。
三级综合医院评审标准24条核心标准
《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。
单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(2)建立医院的应急指挥系统。
(3)编制各类应急预案。
单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
三级医院评审介入评审标准
三级医院评审介入评审标准第一篇范文：合同编号：XXXXXXXXXXXX甲方：__________（医院名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方：__________（评审机构名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于甲方为提升医疗服务质量，自愿接受乙方按照三级医院评审介入评审标准进行评审，双方经充分协商，达成如下协议：一、评审内容1.甲方同意按照乙方的评审标准，全面评估医院的管理水平、医疗质量、技术水平、服务流程等方面。
2.乙方根据国家中医药管理局《中医病院等级划分标准》等相关规定，对甲方进行现场评审。
二、评审时间1.双方同意在____年__月__日前完成评审工作。
2.乙方根据评审工作计划，提前通知甲方具体评审时间。
三、评审费用1.甲方应支付给乙方的评审费用为人民币____元整（大写：__________________________元整）。
2.乙方收取评审费用后，向甲方提供正式发票。
四、保密条款1.双方在合同执行过程中获取的对方商业秘密、技术秘密和个人信息，应予以严格保密。
2.未经对方同意，不得向第三方披露合同内容及其它相关信息。
五、违约责任1.甲方未按照约定时间支付评审费用的，应向乙方支付违约金，违约金为评审费用的__%。
2.乙方未按照约定时间完成评审工作的，应向甲方支付违约金，违约金为评审费用的__%。
六、争议解决1.双方在履行合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__________ 乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________ 代表（签名）：__________日期：____年__月__日日期：____年__月__日1.国家中医药管理局《中医病院等级划分标准》2.三级医院评审介入评审方案3.评审费用支付凭证第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导甲方：__________（医院名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________第三方：__________（第三方评审机构名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方：__________（评审机构名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于甲方为提升医疗服务质量，自愿接受乙方和第三方按照三级医院评审介入评审标准进行评审，甲方作为合同主体，自愿引入第三方主体增强评审的客观性和权威性，双方经充分协商，达成如下协议：一、第三方主体职责1.第三方主体负责协助甲方进行评审准备工作，包括但不限于提供评审标准、培训甲方人员等。
三级医院评审介入中心的任务
三级医院评审介入中心的任务
坚持医院公益性
1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医疗质量安全管理与持续改进
2、介入诊疗管理与持续改进
(1)专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。
(2)执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
(3)掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
(4)有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。
介入诊疗器材使用符合规范。
(5)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
(6)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
三级医院介入手术管理制度
一、总则为了规范三级医院介入手术的管理，确保手术安全、提高手术质量，预防医疗事故的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、手术分级1. 介入手术根据技术难度、复杂性和风险度分为以下等级：（1）一级介入手术：技术难度低、风险小、操作过程简单的手术。
（2）二级介入手术：技术难度一般、风险中等、操作过程较复杂的手术。
（3）三级介入手术：技术难度较高、风险较大、操作过程复杂的手术。
（4）四级介入手术：技术难度最高、风险最大、操作过程极为复杂的手术。
三、手术医师分级1. 介入手术医师根据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，分为以下等级：（1）初级医师：具有执业医师资格，从事介入手术工作不满3年。
（2）中级医师：具有主治医师资格，从事介入手术工作3年以上。
（3）高级医师：具有副主任医师及以上资格，从事介入手术工作5年以上。
四、手术申请与审批1. 介入手术申请：由科室主任或上级医师根据患者病情，填写《介入手术申请表》，经科室讨论同意后，提交医务科审批。
2. 介入手术审批：医务科对《介入手术申请表》进行审核，必要时组织专家会诊，确定手术级别和手术医师等级。
3. 介入手术审批结果通知：医务科将审批结果通知申请科室，并告知手术医师。
五、术前准备1. 介入手术医师应详细询问患者病史、查体，明确手术指征，制定手术方案。
2. 介入手术医师应向患者或家属告知手术风险、手术效果及术后注意事项。
3. 介入手术医师应组织术前讨论，明确手术流程、手术人员及设备配置。
4. 介入手术医师应确保患者术前检查、术前用药等符合手术要求。
六、手术实施1. 介入手术医师应严格按照手术方案和操作规程进行手术。
2. 介入手术医师应确保手术环境、设备、器械符合手术要求。
3. 介入手术医师应严格执行无菌操作，防止感染。
4. 介入手术医师应密切观察患者病情，及时处理术中突发状况。
卫生部综合介入诊疗技术管理规范及综合介入手术分级目录
卫生部综合介入诊疗技术管理规范及综合介入手术分级目录综合介入诊疗技术管理规范为规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展综合介入诊疗技术的最低要求。
本规范所称的综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。
其中，非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。
综合介入诊疗手术分为四级（见附件）。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展综合介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的医学影像科和与开展的综合介入诊疗相适应的诊疗科目，有与开展综合介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。
（三）介入手术室（造影室）。
1.符合放射防护及无菌操作条件。
有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。
3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
（四）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（五）开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：1.医疗机构基本条件。
具备下列条件之一：（1）三级医院，有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。
（2）二级医院，有相对固定的医学影像科或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于1500例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于800例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。
三级综合医院等级评审介入
介入诊断管理与连续改良一、介入诊断应急方案与工作流程（对应条款 4.21 .1 .1）4.21.1.1 介入诊断技术与医院功能、任务相适应，切合医疗机构基本要求.【 C】1.所展开的介入诊疗技术项目与卫生行政部门批准的临床诊断科目一致，有关介入诊断项目（如心血管介入）获得准人资格。
2.介入诊断技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊断项目有关临床科室，能为介入诊断的并发症与其余不测紧迫状况办理供给技术支持。
4.有介入诊断科室与有关科室共同拟订介入诊断应急方案与工作流程.5.有关科室和人员了解协作职能和工作流程。
【B】主管部门对展开项目及质量有看管，对存在问题与缺点有总结，有改良举措。
【 A】 1.依据临床需要，能供给24 小时介入诊断服务。
2.有关科室协作优秀，共同保障患者的诊断质量与安全。
（一）培训目的提高介入诊断有关人员对不测及并发症的防备意识，对突发事件的应付能力。
规范多科医、护人员协作对介入诊断发生紧迫不测状况办理举措，保证突发事件的办理中实时有效地进行，保证患者安全，有效预防和防止不良不测事件，连续改良。
（二）培训对象介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容介下手术应急方案、危重患者介下手术急救流程、介入科与有关科室协作职能、介入诊断流程。
1.介下手术应急方案介入诊断技术的宽泛应用，对促使现代临床医学向微创方向发展拥有重要意义。
跟着介入诊断技术迅速发展，介入诊断过程中，各样不测鲜见报导或亲历亲见。
为防备不测发生且不测发生后做出科学规范的办理，特制定介入科介下手术应急方案。
（1 ）碘造影剂过敏①重度反响：喉头和支气管痉牵，惹起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏倒、抽搐等；心搏骤停。
②重度反响紧迫治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射0.1% 肾上腺素0. 5-1.0ml ，或氨茶碱5-1.5g或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液 2000-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以克制机体的过敏反响；除此之外，依据状况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧迫通知有关科室会诊。
三级医院评审标准
重 点 专 科
考 核 内 容 1、肺功能检查：①残气测定②弥散测定 2、下呼吸道感染的正确诊断（病源学和抗菌药物的合理应用） 3、弥漫性肺疾病的鉴别诊断 4、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗 5、纤维支气管镜介入诊治 6、胸膜活检的应用 7、睡眠呼吸暂停综合征的诊治 8、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 9、重症呼吸衰竭的诊治 1、纤维支气管镜检查技术 2、设呼吸监护室（RCU） 3、支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查 4、各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气模式） 5、肺血栓栓塞的诊治(包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等) 6、间质性疾病的诊治 7、气道高反应性测定 8、张力性气胸及各种气胸的处理 9、支气管动脉插管诊疗技术（PAI）
重 点 专 科
一般专科：开展 个，部分开展 个，示开展 个，部分开展 个，示开展 重点专科：：开展 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二、呼吸内科
一 般 专 科
□一般专科
□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数） 重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数） 10例的
开展 1、□ 2、□ 3、□ 4、□ 5、□ 6、□ 7、□ 8、□ 9、□ 1、□ 2、□ 3、□ 4、□ 5、□ 6、□ 7、□ 8、□ 9、□ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
1、顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏） 2、心源性休克 3、心脏监护（CCU） 4、急性大面积心肌梗死的抢救 5、心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验） 6、右心导管检查及造影 1、顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查） 2、CCU（血液动力学监测：动态血压、腔内压测定） 3、冠状动脉成形术（PTCA）（气囊扩张）+支架植入术 4、冠状动脉造影术 5、左心导管检查及造影 6、二尖气囊护扩张术（）可选取 7、核素心肌显像 8、右心导管检查及造影 9、埋藏式永久起搏 个 个一、心血管内科考 一来自般 专 科 核□一般专科
三级综合医院经血管介入诊疗项目
脊髓血管畸形栓塞术
项目内涵
编码
项目名称
项目内涵
1
经股动脉插管全脑动脉造影术
含颈动脉、椎动脉；包括经颈动脉插管
2
单纯脑动静脉瘘栓塞术
3
经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术
4
经皮穿刺脑血管腔内支架置入术
5
经皮穿刺脑血管腔内溶栓术
6
经皮穿刺脑血管腔内化疗术
7
颈内动脉海绵窦瘘栓塞术
8
颅内动脉瘤栓塞术
9
脑及颅内血管畸形栓塞术
10
脊髓动脉造影术
（二）动脉介入诊疗
编码
项目名称
项目内涵
编码
项目名称
项目内涵
1
经股动脉置管腹主动脉带簿网支架置入术
包括腹主动脉瘤、假性动脉瘤
2
经皮选择性动脉造影术
不含脑血管及冠状动脉
3
经皮超选择性动脉造影术
不含脑血管及冠状动脉
4
经皮选择性动脉置管术
包括各种药物治疗、栓塞
5
经皮动脉斑块旋切术
不含脑血管及冠状动脉
6
经皮动脉闭塞激光再通术
3
先心病介入治疗
包括动脉导管未闭、房室间隔缺损等
（五）冠脉介入诊疗
编码
项目名称
项目内涵
编码
项目名称
项目内涵
1
冠状动脉造影术
2
经皮冠状动脉腔内成形术
含PTCA前的靶血管造影
3
经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）
含为放置冠脉内支架而进行的球囊预扩张和支架打开后的支架内球囊高压扩张及术前的靶血管造影
4
经皮冠状动脉腔内激光成形术（ELCA）
10
冠脉血管内窥镜检查术
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介入诊疗管理与持续改进一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款4.21 .1 .1）（如心血管介入）获取准人资格。
2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。
2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
（一）培训目的提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。
规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。
（二）培训对象介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。
1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。
随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。
为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。
（1）碘造影剂过敏①重度反应：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。
②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射0.1%肾上腺素0. 5-1.0ml，或氨茶碱5-1.5g或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。
（2）心脑血管意外①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。
②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注入，每3-5分钟重复应用至总0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
（3）非靶血管栓塞的处理：置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用。
（4）血管损伤的处理：导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊处理，胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。
（5）血栓形成的处理：尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。
（6）血肿形成的处理：血肿一旦发生，必须立即再次压迫止血，压迫止血的时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或适当扩大皮肤切口放出积血。
皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以促进血肿吸收；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。
（7）导管或导丝打结的处理：在透视监视下将导管撤到较粗大的降主动脉腔内进行松解或在导管内插人较硬的导丝依靠导丝的口附近，在切开血管取出导管。
（8）导管或导丝折断的处理：立即停止介入手术操作，让患者采取适当的体位防止断裂导丝导管进人心、脑等重要血管分支。
采用套圈器、取石网篮、血管钳取出断裂导管导丝。
（9）设备故障的处理：血管造影机故障紧急联系厂商工程师，尽可能电话连线排除故障，终止介入手术，不能电话连线排除故障的联系厂商工程师现场维修。
（10）突发停电的处理：及时联系总务处了解停电原因，停电10分钟以上终止介入手术。
2.危重患者介入手术抢救流程图（图4-24）图4-24危重患者介入手术抢救流程图4-24 危重患者介入手术抢救流程3.介入科与相关科室协作职能（表4-59）（1）住院患者由病房管床医师填写介入诊疗申请单或会诊单并送介入科，接诊医师到病房查看患者后决定诊疗时间。
（2）介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由住院总医师或高年资医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的患者由管床医师填写介入诊疗申请单到介入手术室约定诊疗时间。
（3）门诊患者须行介入诊疗时，由介入科接诊医师评估是否介入诊疗的适应证，在排除禁忌证后完善术前检查和预约诊疗时间。
（4）对确认可以接受介入诊疗的患者，由介入科高年资医师向患者或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得患者或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书。
肿瘤介入治疗的患者应提前确定化疗方案；其他介入治疗的患者提前确定术中用药方案，并将化疗药物及其他术中用药写在预约通知单上，再由病房医师开具医嘱取药；对各种需放置支架的患者，由介入科高年资医师根据精确测量情况提前预订合适的支架。
（5）住院患者由病房医生携带病历陪同护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪同监护，并待手术结束后护送患者回病房。
每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排予以通报，并按照事先的安排顺序叫号，急症患者优先。
（6）患者到达介入手术室后，由当班技师详细登记患者的信息，并将知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书放在病历中；由当班护士安排患者上检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防正差错事故的发生。
（7）手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。
（8）手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。
任何时候都不允许让患者自己来、自己回病房;手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图像、刻录光盘或打印图像，急症患者应尽快将影像资料交给病房医师；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个患者上检查床。
（9）对单纯接受介入造影检查的患者，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由患者家属取回交病房放病历保管。
二、介入诊疗技术管理规定及流程（对应条款4.21 .2.1）4. 21. 2. 1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【C】 1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。
2.有相关人员培训计划、培训方案并考核。
【B】 1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%, 2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。
【A】与持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
2. 相关人员技术操作规范考核合格率100%。
（一）培训目的加强介入科技术人员对介入诊疗技术管理规范认识，规范介入诊疗行为，保障介入诊疗质量与安全。
（二）培训对象。
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容国家相关介入诊疗技术管理规范；综合介入诊疗技术管理规范与管理流程。
1.国家相关介入诊疗技术管理规范（1）《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]87号）（2）《外周血管介入诊疗技术管理规范》卫办医政发[2012]88号）（3）《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]89号）（4）《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011）年版》（卫办医政发[2011]107号）2.综合介入诊疗技术管理规范与管理流程为了规范医院介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，根据卫生部办公厅关于印发介入诊疗技术管理规范的通知，结合医院实际情况，特制定本方案。
（1）介入诊疗医师应满足以下条件：①取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。
②有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。
③经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：a.有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
b.技师经综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
经过考试取得卫生部颁发的《DSA大型医用设备上岗证》。
c.护士经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
（2）严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。
（3）介入手术室（造影室）①符合放射防护及无菌操作条件。
有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
②配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。
③具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
（4）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（5）开展三级以上综合介入诊疗手术，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：①有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。
②有至少2名经过正规培训、具备住级以上综合介入诊疗手术临床应用能力的本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。
③具备满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室（造影室）、重症监护室、麻醉科和其他相关科室、设备和技术能力。