痛风性关节炎的诊治进展幻灯片

辅助检查
• 血：尿酸、血脂、血糖 • 尿：尿酸、PH值 • 关节炎：鉴别晶体、炎症 • 组织学检查：尿酸盐结晶 • X线：骨质破坏 • 超声：双轨征 • 双源CT（双能CT）
血尿酸
• 国际上以血尿酸在男性>7.0 mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定 为高尿酸血症;
– P-糖蛋白或强CYP3A4抑制剂（肝药酶抑制剂 ）：如克拉霉素、环孢霉素、红霉素、 酮康唑、氟康唑、异搏定等。
非甾体类消炎镇痛药物（NSAIDs）
• 痛风的一线用药 • 注意心血管风险和消化道不良反应
• ACR和EULAR指南均推荐NSAIDs类药物包括COX-2抑制剂为治疗急性痛风的一 线药物
NSAIDs药物使用注意事项
• 所有NSAIDs药物均降低利尿剂、ACEI和ARB类药物的降压效果 • 肾功能不全患者合用NSAIDs、 ACEI和ARB类药物可能会导致肾功能进一步受损，
包括急性肾衰，但这些影响通常是可逆的 • 与阿司匹林合用增加消化道溃疡/出血几率 • 所有NSAIDs药物可引起体液潴留、水肿或高血压 • 如果肝功能持续异常（正常值上线3倍），应当停用本品。
• 急性发作时也可正常
急性痛风性关节炎诊断标准
• 金标准：偏振显微镜
急性痛风性关节炎诊断标准
双源CT（双能CT）
• 双源CT更早发现痛风石
双能CT发现不同部位的痛风石
双能CT与普通CT及MRI对比
痛风的治疗药物
镇痛药物
1.秋水仙碱 2.NSAIDS 3.糖皮质激素
降尿酸药
1.抑制尿酸合成药 2.促进尿酸排泄
痛风性关节炎的诊 治进展幻灯片
尿酸有没有用？
• 尿酸是细胞代谢后产生的废物，对人体有没有用？ • 降尿酸治疗是否可以尿酸低于180或者更低？
尿酸的作用
• 神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似， 可增加敏捷和智慧。
• 抗氧化剂：像Vit C样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤 害。
• 升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血。
糖皮质激素类药物
• 糖皮质激素能迅速缓解疼痛，减轻关节充血水肿，但停药后易复发
– ACR和EULAR均推荐为治疗急性痛风的一线用药 – 中国风湿病学会和内分泌学会指南作为二线镇痛药物，对NSAIDs和秋水仙碱无效
和有禁忌症或过敏时选择使用 – 对无法口服的急性痛风患者，ACR指南推荐关节腔注射激素、静滴激素
痛风的临床表现
痛风的临床表现
• 急性关节炎是痛风最常见、最初的临床表现 • 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织
痛风急性发作的诱发因素
饮酒 创伤 药物 手术（术后3～5天）
过度疲劳 受凉
高嘌呤饮食 放疗
痛风急性发作的临床特点
• 急、快、重、单一、非对称 • 第一跖趾关节多见 • 数日可自行缓解 • 反复发作，间隙期正常
有观察连续3年小剂量使用秋水仙碱无明显肝肾不良反应
秋水仙碱使用注意事项
• 肾功能不全时剂量要调整，内生肌酐清除率低于30ml/min者禁用； • 与他汀类降脂药合用将增加他汀类药物的副作用——肌溶解机会； • 与下列药物合用将增加秋水仙碱的中毒机会：
– 钙调节蛋白抑制剂：如FK506（他克莫司，商品名为普乐可复，主要有抑制器官移 植排斥反应 的作用）；
血尿酸水平升高的原因
合成增加 排出减少 混合
成年人高尿酸血症排出减 少占90%
高尿酸血症与痛风
• 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 • 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 • 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关
急性痛风≠血尿酸水平高
• 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风
• 1%痛风患者血尿酸始终不高 • 1/3急性发作时血尿酸不高：痛风急性发作时，机体代偿
• 痛风患者的代谢综合征发病率显著增加
• 合并高脂血症为25-60% • 合并高血压为25-50% • 合并糖尿病为20-27% • 合并心血管疾病为13-39.1%
痛风与肥胖
肥胖患者的痛风发病率明显增加
减少8kg体重可以使血尿酸水平下 降11%
体重指数 正常 超重
轻度肥胖 中重度肥胖
痛风发生率 1-2% 3% 4-5% 5-7%
糖皮质激素类药物使用注意事项
• 注意激素应用的禁忌症和副作用 • 最好与秋水仙碱联用，以免停药后反弹 • 尽量避免与NSAIDs联用，以免加重对胃黏膜的损伤 • 局部关节腔注射比口服效果好，副作用小 • 多关节受累，尤其是大关节受累，持续高热、剂量要加大。如强的松30mg/d
碱性药物
1.小苏打 2.枸橼酸钾（钠）
秋水仙碱
• 秋水仙碱是秋水仙球茎中提出的一种生物碱。
• 公元十三世纪开始正式使用秋水仙碱治疗急性痛 风性关节炎，几个世纪以来，一直作为一种缓解 痛风疼痛的特效药在临床使用，但由于其有效量 和中毒量非常接近，约80%以上服用改药的患者 出现腹痛、腹泻等消化道症状，限制了该药在临 床上的广泛使用。
性尿酸排泄增加，使血尿酸水平下降或正常，但组织中 尿酸水平明显增高。
• 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风
• 高尿酸血症——生化类型 • 痛风——临床疾病
血尿酸水平发生率
>540
7.0%~8.8%
420~540
0.37%~0.5%
<420
0.1%
痛风与代谢综合征
秋水仙碱治疗痛风指南
• 1.ACR和EULAR指南均推荐秋水仙碱为痛风急性发作期的一线药物。 • 2.ACR和EULAR指南均推荐小剂量秋水仙碱治疗急性痛风。
– 首服1.0mg，1小时后服0.5mg； – 12小时后给予预防剂量0.5mg qd/bid，直至症状缓解；
ACR：美国风湿病学会
EULAR：欧洲风湿病防治联盟
秋水仙碱治疗痛风指南
• 3.急性痛风发作的预防治疗
– EULAR指南建议：降尿酸治疗前2周开始服小剂量秋水仙碱 0.5mg qd/bid，连续6-12 个月。
– ACR指南建议：
• 存在痛风症状（急性痛风发作3个月内，存在痛风石，慢性痛风关节炎）者，建议小剂量 秋水仙碱持续预防治疗；
• 无上述症状者，建议小剂量秋水仙碱预防性治疗至少6个月； • 无痛风石者，建议血尿酸达标后小剂量秋水仙碱治疗至少3个月； • 有痛风石者，血尿酸达标后仍需小剂量秋水仙碱治疗6个月。