学生自主实习申请审批表(模板)
高等专科学校(自主实习审批表)模板
****高等专科学校学生自主实习申请审批表系专业班级***高等专科学校学生自主顶岗实习协议书甲方（实习生所在系负责人）联系电话：乙方（实习生）联系电话：丙方（学生家长）联系电话：根据学校有关规定，学生的实习由学校统一安排和管理。
为保证实习任务的完成和学生的人身安全，原则上不允许学生自主实习，但考虑到部分学生的实际状况与就业意向，经学校研究决定，允许以下两类学生自主实习；第一，生源地为山西省外的学生；第二，就业意向单位明确要求本人在意向单位进行实习的学生。
为明确学校、实习生、实习生家长等方面的责任，签订如下协议:甲方责任：1.甲方同意，乙方年月日至年月日期间自主实习。
2.甲方同意，乙方在学校的岗位进行实习。
3.负责乙方实习前的培训，确保乙方达到实习要求。
4.负责对乙方的安全教育、遵纪守法教育等。
5.为乙方确定联系教师，并明确联系教师与乙方及乙方所在实习单位的联系，随时了解乙方的实习信息。
6.负责对乙方的教育实习进行评价。
乙方责任：1.乙方要向所在系提出书面申请，申请书要说明学生自主实习的理由，实习单位及负责人电话、实习计划、实习任务承诺、安全责任承诺，并附乙方家长表示同意的亲笔签名。
2.乙方在实习期间要自觉遵守学校的实习规定，认真完成实习任务，并向本系的联系教师每周汇报一次。
3.乙方要自觉遵守实习单位的规章制度和工作纪律，严格遵守实习单位的有关安全规定，谦虚谨慎，认真学习，树立我校大学生的良好形象。
4.学生自主实习不属于学校组织的集体行为，属于学生的个人行为，学生在自主实习期间应高度重视个人的人身安全和财物安全，在此期间所发生的一切人身安全事故或财物损失，学校不承担任何责任，学生及其家长不得以任何理由要求学校负责。
5.实习期间发生的一切费用由学生个人承担。
丙方责任：1.同意乙方年月日至年月日期间自主实习。
2.丙方同意乙方在学校的岗位实习。
3.丙方同意乙方的承诺。
4.丙方须保持与乙方及乙方实习单位的密切联系，随时了解乙方的实习信息，并随时与学校的联系教师反馈与沟通本协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，学校教务处备案一份，具有同等法律效力。
自主实习申请表
自主实习申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 学校：
5. 专业：
6. 年级：
7. 联系电话：
8. 邮箱地址：
二、实习意向
1. 实习职位：
2. 实习时间：
3. 实习地点：
4. 实习时长：
5. 实习目的：
6. 实习期望收获：
三、教育背景
请列出你的教育背景，包括学校名称、专业、在校时间、主修课程等。
四、实习经历
请列出你的实习经历及相关信息。
五、技能与能力
1. 请列出你的专业技能和证书。
2. 请列举你的其他技能和能力，如语言能力、计算机能力等。
六、实习动机与理由
请简述你选择该实习机会并解释你的动机和理由。
七、自我评价
请简述你的个人特点、优势和不足。
八、推荐人信息
请提供一位推荐人的联系方式，包括姓名、职务、联系电话和邮箱
地址。
九、附件
请列出你提供的所有附件，如简历、证书、推荐信等。
十、声明与签名
我保证以上填写的信息真实准确，并愿意承担由此产生的一切责任。
签名：日期：。
高校大学学生、研究生实习审批表(模板)
请假人声明
本人自愿申请校外实习，并保证：
1.离校期间将严格遵守国家法律、学校有关规定，对自己的行为和人身负责。
2.请假后一周内，上交由实习单位开具的实习证明。
3.离校期间保持通信通畅，以便取得联系，否则后果自负。
4.实习期不放松学习；按期返校参加各种考试考核；按要求如期完成毕业生离校工作。
大学学生研究生实习审批表模板姓名专业学号手机实习单位名称家庭电话实习单位地址实习单位联系电话实习具体内容尽量详细实习时间段为年月日年月日实习岗位及内容
大学学生、研究生实习审批表（模板）
姓 名
专 业
学 号
手 机
实习单位名称
家庭电话
实习单位地址
实习单位联系电话
实习具体内容
（尽量详细）
实习时间段为年 月 日—— 年 月 日
5.按时返校，及时销假。
本人亲笔书写以下内容：本人承诺，实习在外期间一切人身财产由本人负责。
学生签名：年月日
家长意见
家长签院长签名：年月日
分管党委领导签名：年月日
销 假
销假时间
本人签名
本表格一式两份，研究生教务办公室和学生各存一份
自主实习审批表模板
系、部审核意见：
签字：
系部（盖章）：
年月日
学院审核意见：
签字（盖章）：
年月日
注：1、协议书要慎用，杜绝造假；此表一式三份，院、系、本人各保存一份。
2、以系部审批之日起开始记录实习时间。
3、自主实习、自主创业、小集中实习实习时间统一由院系填写。
文理学院系级学生自主实习审批表
姓名
专业
班级
实习单位
实习时间
年月日ห้องสมุดไป่ตู้年月日
实习单位接收意见：（是否能在实习期内与学生签订就业协议？）
签字（盖章）：
单位电话（座机）：
学生家长意见：（是否同意学生自主实习，并帮助学院监督管理？）
签字：
学生本人承诺：（是否了解自主实习要求？自主实习是否能在实习期满前两周内上交就业协议？）
学生自主实习申请审批表(模板)
3.学生外出实习前，须加强安全教育，防止各类意外事故的发生。
□自主创业
□专升本考试培训
本人参加的实习岗位若是非教育教学实习岗位,本人自愿放弃学校统一组织的教师 资格申请。
申请人（签字）：
年 月 日
班主任 意见
签字：
年 月 日
系（部）审 批意见
签字：
年 月 日
学生处审 核意见
签字：
年 月 日
说明：1.本表用于学生自主实习申请使用，经系（部）、学生处审核批准后，交系（部）留存。
学生自主实习申请审批表
学号
姓名
性别
系（部）
专业 班级
手机号
家庭地址
家长联系电话
实习单位名称（规范全 称）
统一社会信用代码实习岗位源自岗位名称：口教育教学岗位□非教育教学岗位
实习单位地址及邮编
申请实习时间
年 月 日至年 月 日
申请理由
□签订劳动合同
□签订就业协议书（就业协议四联单）
□达成就业意向（达成意向单位是学生处组织招聘的用人单位）
2023级学生自主实习申请表
2023级学生自主实习申请表
二级学院：填写日期：
学生情况ห้องสมุดไป่ตู้
姓 名
性 别
学 号
专 业
班 级
辅导员
家庭住址
家长电话
本人电话
申请
经家长同意，本人申请自找企业进行岗位实习。本人承诺：在外自主实习期间，严格按照学校和二级学院规定的实习要求，完成岗位实习任务；自觉与校内实习指导教师和辅导员保持联系，及时告知实习地点、企业联系方式，做到每周至少一次的联系，汇报自己的思想、生活、实习情况；保证按学校要求按时返校。
实习单位
情况
单位名称
单位性质
联系人
电话
地 址
实习岗位
指导教师情况
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习单位意见
（是否同意接收）
单位盖章
年 月 日
家长
意见
签 字： 年 月 日
二级学院
意见
学生是否购买实习专用保险（是，否）（附件：1.保险单； 2.自主实习承诺书、知情告知书； 3.二级学院、学生、实习单位三方协议纸质版；）
学生自主实习实训申请表
注：1.原则上集中实习，确需自主分散实习实训的学生必须提出充分的理由，并具备顺利完成实习实训任务的条件。2.实习生所在学系必须严格把关，控制自主实习实训人数。3.此表一式2份，教务科和学系各一份，实习前一周报送教务科和学系备案。
学生自主实习实训申请表
姓名
班级
实习课程名称
籍贯
学号
手机
长号（短号）
实习实训单位
单位联系人
单位地址
单位电话
申请理由
家长意见
同意同学自主实习，自主实习期间的安全责任自负。
签字：家长电话：
年月日
接收实习实训单位意见
签字（盖章）
年月日
系主任意见
签字
日期年月日二级ຫໍສະໝຸດ 院意见教务科意见年月日
教学副院长签字（二级学院盖章）
学院学生自主实习申请表
（盖章）年月日
辅导员意见
经过调查研究，拟（同意或不同意）同学申请自主实习单位。我将按时联系学生，督促学生完成实习周记和实习报告等。
辅导员签字：年月日
学院意见
经过调查研究，（同意或不同意）同学申请自主实习单位。学院按要求完成实习审核及实习报告收集等工作。
负责人签字：
（盖章）年月日
教务处
意见
学院学生自主实习申请表
姓名
学院
照片
学号
班级
实习
单位
名称
联系人
地址
电话
网址
学生
家长
姓名
关系
电话
地址
其他联系人电话
申请原因及承诺
申请原因：
本人承诺：
签名：年月日
本人电话：
家长意见（或另附）
本人已同意同学申请自主实习单位，由此产生的责任由我及学生本人承担。
家长签名：年月日
实习单位接收意见（或另附）
经过考察面试，我单位同意接受贵校同学在我单位实习。单位负责该同学在实习期间的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定等工作。
负责人签字：年月日
备注
说明：
1.本表一式叁份，学生本人、学院、就业指导服务中心各存一份。
2.家长或单位如不能到校填写，可写好电子稿意见，扫描打印附后，并附身份证复印件或盖单位公章。
3.所有学生必须按照要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则影响成绩认定。
自主实习审批表填写范例
姓名
XX
专业
XX
班级
09级X班
实习单位
（单位全称）
实习时间
2012年7月15日至2013年3月15日
实习单位接收意见：
签字（盖章）：（实习单位签字盖章）
单位电话（座机）：（座机电话，加区号）
学生家长意见：（是否同意学生自主实习，并帮助学院监督管理？）
同意
签字：（家长签字）
学生本人承诺：（是否了解自主实习要求？自主实习是否能在实习期满前两周内上交就业协议？）
同意
签字：（本人签字）
系、部审核意见：
由院系统一填写
签字：
系部（盖章）：
年月日
学院审核意见：
由学院统一填写
签一式三份。
2、以系部审批之日起开始记录实习时间。
3、表格打印出来后用黑色碳素笔填写。此表为填写范例，请打印原表填写。
学生自行联系校外实习申请审批表
＊＊＊＊＊＊＊学校
学生自行联系校外实习申请审批表
专业：班级：学号：姓名性别出身年月
家庭住址联系电话
实习单位名
称实习单位地址
实习单位师傅名称实习师傅联系电话
申请原因1、已经到实习单位并能提供本人实习条件
2、本人能通过个人实习完成校外实习任务，并提交个人实习日记、总结、实习考核等相关材料。
学生签字：年月日
个人承诺1、严格遵守国家法律法规和学校校外顶岗实习纪律等规定。
2、严格遵守实习单位纪律和制度，保证实习单位财产安全和自身安全。
3、因本人实习需要，在校外住宿和实习所发生的人身财产等方面的安全事
故由本人负责
学生签字：年月日
家人意见
家长签字：年月日实习单位
意见
单位盖章（签字）：年月日班主任
意见
签字：年月日学校意见
盖章（签字）：年月日注：本表由学生处保存备用。
学生自主岗位实习审批表样表
年 月 日
辅导员
意见
辅导员签名：
年 月 日
专业负责人
意见
专业负责人签名：
年 月 日
所在系
意见
负责人签名 （盖章）：
年 月 日
教务处
意见
教务处负责人签名（盖章）：
年 月 日
学院意见
主管领导签名：
年 月 日
学生自主岗位实习审批表样表
姓名
专业
班级学号Βιβλιοθήκη QQ学生电话实习单位
名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系人电话
办公电话：
手机：
家长姓名
家长电话
实习岗位
实习岗位是否与所学专业对口
实习单位
介绍
实习岗位
性质、内容
申请
原因
个人
承诺
l、严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关实习的管理规定；
2、按学院统一安排参加各项活动；
3、保证按时完成各项学习任务，根据学院要求按时提交实习材料；
4、因实习需要在外住宿，需特别注意个人人身财产安全，预防意外事故发生。
学生签名：
年 月 日
家长
意见
家长签名：
年 月 日
实习
单位
意见
我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 日在
部门从事工作。负责做好该同学实习期间的思想政治、安全生产、道德法纪、心理健康等方面的工作。
表1：学生实习审批表
年 月 日
所在系பைடு நூலகம்
意见
系主任签名：
年 月 日
学生实习审批表
申请人
学号
班级
所在系
思想政治
辅导员
校内实习
指导教师
本人电话
家长姓名
家长电话
所在校区
□广州花都校区
□佛山三水校区
宿舍号
是否需要退宿舍
是□否□
实习
企业
信息
企业名称
负责人
通讯地址
邮政编码
联系电话
传真
实
习
情
况
实习
岗位
实习起始时间
201 年 月 日 至 201 年 月 日
企业是否安排住宿
是□否□
是否接收就业
是□否□
实习期间住宿地址
是否发放实习生活补贴
是□否□
补贴额度
企业
指导
教师
信息
姓名
职务
职称
联系电话
通讯地址
邮编
申请人确认签名
本人自愿提出以上申请，并承诺所填写的信息和提交的全部证明材料都真实可信。如有弄虚作假行为，本人愿意承担一切后果，包括不能正常毕业。
申请人签名：
年 月 日
家长
意见
学生自主实习申请表
三、在实习过程中发生的各种情况，本人将第一时间向学院及实习单位报告。
承诺人：
年月日
指导
教师
意见
指导教师签字：
年月日
学院
意见
负责人签字（盖章）：
年月日
******学院学生自主实习申请表
姓名
性别
民族
学号
专业
班级
联系方式
实习单位
实习单位地址
实习单位联系人
联系方式
实习期限
家长姓名
联系方式
本人
承诺
本人已自主联系实习单位，自愿以自主实习的形式开展校外生产实习。现就实习期间的有关事宜承诺如下：
一、本人将模范遵守国家法律法规，严格遵守学校、学院及实习单位的各项规章制度，服从实习单位及学院指导教师的安排。
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□专升本考试培训
本人参加的实习岗位若是非教育教学实习岗位,本人自愿放弃学校统一组织的教师 资格申请。
申请人（签字）：
年 月 日
班主任 意见
签字：
年 月 日
系（部）审 批意见
签字：
年 月 日
学生处审 核意见
签字：
年 月 日
说明：1.本表用于学生自主实习申请使用，经系（部）、学生处审核批准后，交系（部）留存。
2.申请审批时后附相关佐证材料，审核同意后，佐证材料退还。
3.学生外出实习前，须加强安全教育，防止各类意外事故的发生。
学生自主实习申请审批表
学号
姓名
性别
系（部）
专业 班级
手机号
家庭地址
家长联系电话
实习单位名称（规范全 称）
统一社会信用代码
实习岗位
岗位名称：口教育教学岗位
□非教育教学岗位
实习单位地址及邮编
申请实习时间
年 月 日至年 月 日
申请理由
□签订劳动合同
□签订就业协议书（就业协议四联单）
□达成就业意向（达成意向单位是学生处组织招聘的用人单位）