(最新版)医院手术审批及重大手术报告制度

医院手术审批及重大手术报告制度

一、各级医师参加手术范围

实习医师只能在医师指导下做简单的一级手术，进修医师手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。

初级住院医师在上级医师的帮助指导下，熟练掌握一级手术及做二级手术的助手，也可担任二级手术的术者。

高年职住院医师应掌握二级手术，做好三、四级手术的助手，在上级医师指导下，也可担当个别三级手术者。

主治医师熟练地掌握二级手术，在上级医师指导较熟练地掌握三级手术，高年资主治医师可配合主任医师开展四级手术，在主任医师帮助下，也可以担当四级手术的术者。

主任(副主任)医师参加各类手术，指导下级医师开展好手术，并负责监督检查手术质量。

特殊患者，如领导、老干部、侨胞或外宾等患者的手术，由主任(副主任)医师或主治医师担当术者。

二、手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

(1)一、二级手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术

人员。

(2)三级手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗管理部门备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

(1)手术可能导致毁容或致残的；

(2)同一患者因并发症需再次手术的；

(3)jWj风险手术;

(4)本单位新开展的手术及四级手术；

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

(7)任何科室和个人不得擅自开展超出核准相应范围的手术治疗活动。

(8)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《执业医师法》有关规定办理相关手续。

3、四级手术和特殊患者手术，由主管医师报科主任，由科室上报医疗管理部门，必要时请业务院长审批。

4、夜班、节假日急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批，并指导手术操作。

5、急、危重患者，主管医师要及时将病危通知上报至医疗管理部门，并做好手术前准备工作。

6、疑难病例的手术，科室要邀请其他有关专科、麻醉科等作好术前讨论，必要时可请上级医院会诊。

7、对重要脏器切除、致残手术，主管医师要先请科主任审批，并上报医疗管理部门、业务院长逐级审批后方可实施。

8、特殊患者：如：上级领导、离休老干部、港、澳、台侨胞或外宾等手术，应由主管医师报科主任审批，并上报医疗管理部门、业务院长批准后，由主治医师以上人员实施手术。

9、对于引进新手术或科研病例，应申报上级行政部门批准，办理有关准入手续后方可实施手术。

医院质量与安全管理制度

一、实行医院质量与安全院科两级三层管理制：决策层：即院长办公会和医院质量与安全管理委员会。控制层：各专业管理委员会和各业务职能部门。执行层：即各科室/病区主任、护士长及科室管理小组。

二、院长为医院质量与安全管理第一责任人，部门领导、科室主任为本部门和本科室的第一责任人。各级监管组织配备专（兼）职人员，共同参与医疗安全督导、检查、评价，负责安全管理工作。

三、医院质量与安全管理组织要根据上级有关要求和自身工作的实际，建立切实可行的管控措施，强调岗位责任制。

四、加强职业道德教育，认真学习《医务人员职业道德规范及实施办法》，认真履行《执业医师法》，严格遵守《医疗事故处理条例》，做到依法依规执业。

五、努力提高医疗质量与安全意识，严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实医疗安全责任目标。牢固树立“医疗安全第一”的观念，杜绝事故，减少差错和缺陷。

六、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。

七、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。

八、坚持医疗不良事件、医疗缺陷、医疗事故登记、报告、讨论、处理制度。坚持开好医疗安全例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗质量与安全落实到实处。

九、安全检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入科室评审。

十、通过督导、检查、分析、总结、反馈、通报、处理、整改，达到持续改进的目的。

医院医学伦理管理制度

一、实行医院医学伦理院科两级三层管理制：决策层：即院长办公会和医院医学伦理管理委员会。控制层：各专业管理委员会和各业务职能部门。执行层：即各科室/病区主任、护士长及科室管理小组。

二、明确院长为医院医学伦理管理第一责任人，部门领导、科室主任为本部门和本科室的第一责任人。各级监管组织配备专（兼）职人员，共同参与医学伦理督导、检查、评价，负责医学伦理管理工作。

三、要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的医学伦理管理方案，制订管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

四、医院要加强对全体人员的医学伦理管理教育，组织参加医学伦理管理活动。定期召开专题会议，督导检查医院医学伦理管理相关制度、措施、目标的落实执行情况，发现并纠正医疗活动过程中存在的问题、安全隐患；健全并完善工作相关制度和监管机制，定期听取医院业务职能部门的工作汇报，分析工作运行情况及相关指标控制情况，对存在问题提出持续改进建议。

五、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。严格执行各种诊疗指南和技术操作规范。

六、医学伦理管理应注重制度、流程、规范、机制的形成和建立；应注重管理缺陷的排查和持续改进。

七、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。

八、医疗质量监管应坚持运用PDCA工作方法和追踪检查法等科学管理工具开展工作，推进医学伦理管理质量的持续改进和提升。

九、医学伦理质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并