距舟-舟楔关节融合术治疗Muller-Weiss病的疗效分析

距舟-舟楔关节融合术治疗Muller-Weiss病的疗效分析
李飞，王成伟，王雪，李璐兵，帕尔哈提，郑辉（新疆医科大学第六附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830002）
[摘要]目的 探讨距舟-舟楔关节融合术治疗Ⅲ-Ⅳ期Muller-Weiss病的疗效。

方法 选取本院行距舟-舟楔关节融合术治疗Muller-Weiss病患者10例。

术中用足踝微型钛板固定距舟、舟楔关节，全螺纹无头空心钉固定距舟关节，术中根据情况植同种异体骨结合自体髂骨重建内侧柱。

比较术前术后AOFAS评分、Meary角和跟骨倾斜角。

结果 10例患者均获得随访，随访时间16.0~21.5个月，平均20个月。

随访期间影像学检查显示距下关节与术前相比无明显退变。

所有患足均获得骨性愈合，愈合时间11~19周，平均14周。

1例出现切口感染，对症治疗后痊愈；4例自我感觉在不平坦路面行走时中足不适。

末次随访时美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）踝与后足评分、Meary角、跟骨倾斜角较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论 距舟-舟楔融合术可有效缓解Muller-Weiss病引起的中后足症状，纠正平足畸形和后足内翻畸形，尤其适用于距舟关节病变合并舟楔关节病变的患者，但同时也牺牲了中后足的部分活动度，影响了行走时中足的推动作用。

[关键词]足舟骨；骨坏死；距舟关节；舟楔关节；关节融合术
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A
Therapeutic effect of talus-navicular wedge arthrodesis in the treatment of Muller-Weiss disease
LI Fei, WANG Chengwei, WANG Xue, LI LuBing, Palhati, ZHENG Hui .
(Rtment of orthopedic surgery,the six affiliated Hospital,School of Medicine,Xinjiang University,Urumqi 830002,China)
[abstract]Objective To investigate the therapeutic effect of talus-navicular wedge arthrodesis in the treatment of Muller-Weiss disease of stage Ⅲ and stage Ⅳ. Methods 10 patients with Muller-Weiss disease were treated with talus-navicular wedge arthrodesis. The talus-scaphoid and scaphoid wedge joints were fixed with mini-titanium plate of ankle and foot, and the talus-scaphoid joints were fixed with hollow screw without head. The medial column was reconstructed with allograft bone and iliac bone. AOFAS score, Meary angle and calcaneal tilt angle were compared before and after operation. Results All 10 patients were followed up for an average of 20 months, ranging from 16.0 months to 21.5 months. During the follow-up period, imaging examination showed no significant degeneration of the subtalar and navicular wedge joints compared with that before operation. Bone healing was achieved in all affected feet, the healing time ranged from 11 to 19 weeks, with an average of 14 weeks. One case had incision infection and recovered after symptomatic treatment. Four cases felt inadequate when walking on uneven road. At the last follow-up, AOFAS score, meary angle and calcaneal tilt angle were significantly improved (P＜0.05). Conclusion The talus-navicular wedge fusion can effectively alleviate the symptoms of midfoot and hind foot caused by Muller-Weiss disease, correct flat foot deformity and hind foot varus deformity, especially for patients with positive signs of Maceira Ⅲ and Ⅳ in the calcaneocuboid joint, but it also sacrifices part of the mobility of midfoot and hind foot, which affects the promotion of midfoot in walking.
[keywords]scaphoid of foot; osteonecrosis; talus-scaphoid joint; scaphoid wedge joint; arthrodesis
Muller-W eiss病是临床上比较少见的足舟骨坏死[1]，多发生于成年女性，其临床特点主要是中足慢性疼痛、足舟骨扁平压缩伴中足及后足畸形，其病因尚不十分明确。

大致有以下假说，原发性坏死、骨软骨炎、创伤性或应力性骨坏死、先天性畸形等。

其治疗方法包括单纯距舟关节融合、距舟-舟楔关节融合、三关节融合、距舟、跟骰关节融合等。

本文就Ⅲ-Ⅳ期Muller-Weiss病采用距舟-舟楔关节融合治疗报道如下。

[基金项目]国家自然科学基金地区项目（8186030127）[通讯作者]王成伟，E-mail：xjfootankle@
专题·足踝矫形• •
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究回顾性分析2013年1月~ 2018年12月在新疆医科大学第六附属医院采用距舟-舟楔关节融合术治疗的Ⅲ-Ⅳ期Muller-Weiss 病患者10例。

其中，男9例，女1例；年龄28~60岁，平均年龄52岁；左足6例，右足4例；1例有明确的外伤史，9例无明显诱因；根据Maceira分期，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

10例患者均行MRI检查，根据MRI检查提示病变均累及距舟-舟楔关节。

1.2 手术方法 取足背纵行切口长约6 cm，注意保护足背动脉、腓深神经的同时，显露距舟-舟楔关节，见足舟骨压缩扁平，向足背侧脱位，距舟-舟楔关节面软骨破坏明显。

用克氏针撑开器显露距舟-舟楔关节，用骨刀去除增生骨赘，软骨铲去除距舟-舟楔关节软骨面及硬化骨后，克氏针在软骨下骨处钻孔至骨髓流出，利用克氏针撑开器纠正畸形，恢复MT角，克氏针临时固定，C形臂透视见力线位置可后，植入髂骨或同种异体骨，取足踝钛板固定距舟-舟楔关节，在足舟骨结节处打入一4.0无头全螺纹空心钉，再次透视确定融合关节力线及内植物位置及长度可。

1.3 术后处理及观察指标 术后常规换药，术后2周待切口愈合可后给予拆线，短腿石膏或支具固定患足6周，固定期间抬高患肢消肿，嘱患者行足趾、膝关节功能锻炼。

术后6周及3、6、9个月定期随访，之后每6个月随访1次。

骨愈合后定期复查患足负重位X片，术后8周根据复查情况在支具保护下逐步负重，3个月后待融合骨完全愈合可后可全负重行走。

每次随访时评估患足负重行走有无疼痛、患足有无畸形，采用美国足踝外科协会踝与后足评分(AOFAS)标准评估患者的中后足功能。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理。

符合正态分布的计量资料以x±s 表示，手术前后观察指标比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
所有纳入的患者术后中足疼痛、穿鞋不适及跛行步态较术前得到明显改善。

术后中足力线在冠状位、矢状位均取得了较好的满意度。

10例均获得随访，随访时间12.0~24.0个月，平均18个月。

随访期间影像学检查显示距下关节与舟楔关节与术前相比无明显退变。

所有患足均获得骨性愈合，愈合时间11~19周，平均14周。

术后均未发生神经血管损伤等并发症，1例出现切口感染，对症治疗后痊愈，4例自我感觉在不平坦路面行走时中足不适。

末次随访时AOFAS评分由术前的（35.1±4.0）分提高到术后（87.1±2.6）分，Mearvy角、跟骨倾斜角较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

典型病例:患者，女，28岁，右足疼痛不适5年，既往右足外伤病史（图1）。

A B C
D E F
图1 病例术前术后照片
A、B：术前X片舟骨外侧扁平；C、D：术前CT、MRI示距舟关节炎、舟楔关节炎表现；E、F：术中给予距舟、舟楔关节融合；G、H、I、J：术后两年取出内固定X片及踝关节活动度。

3 讨论
Muller-Weiss 病病因及发病机制尚不十分明确，部分学者认为舟骨异常应力集中是其坏死的主要病因[2]，但缺少足够的循证医学证据。

由于足舟骨为内侧纵弓顶点，是维持足纵弓的基石[3]，处于重心集中部位，负重行走时受到应力较大。

足舟骨几乎全部被软骨覆盖，血管在非常有限的表面进入，足舟骨血管解剖特殊，背侧血供由足背动脉分支提供，跖侧由胫后动脉跖内侧支提供，舟骨结节血供由背侧和跖侧血管的交通支提供。

本病的主要特点为舟骨进行性碎裂及距舟关节破坏[4-6]。

Waugh[7]研究发现舟骨有两种血供类型，其中一种仅由掌背侧的各一条血管供应，极易受损而发生缺血坏死且不易恢复，足舟骨一旦受到长时间的负重应力，易导致自身血运不足发生缺血性坏死。

已知创伤是足舟骨坏死的主要病因（75%），足部的畸形、全身性疾病（糖尿病、狼疮）、药物（类固醇、抗肿瘤药物）及过量饮酒同时被认为是导致坏死的因素，足舟骨软骨炎亦是足舟骨坏死的病因之一[8]。

足舟骨自发性坏死是一种罕见的病症，常见于青少年，被认为是足舟骨坏死的特殊类型，Koehler病是一种自限性疾病，而Muller-Weiss 病往往不能自愈，需要临床干预治疗。

Muller-Weiss 病目前主要采用的Maceira分期方法，共分五期：Ⅰ期，存在不易觉察的距下关节内翻，X线显示正常或有少许改变，骨扫描和CT有阳性发现，MRI出现骨内水肿的表现；Ⅱ期，距下关节内翻，有高弓足的表现，M-T角指向足背，距骨头向足背半脱位，跗骨管和跗骨窦呈现孔洞样影像，距骨头与跟骨前突的重叠区域减少；Ⅲ期，足弓开始降低，后足持续内翻，足舟骨碎裂或被压缩，M-T角接近0°，距骨头和楔骨之间的距离明显减少；Ⅳ期，后足内翻畸形明显，足弓明显降低，足舟骨进一步被压缩，M-T角指向足底；Ⅴ期，足舟骨被完全挤压出，形成“距楔关节”，并指出患者的症状与此分期并不完全平行。

对于Ⅰ期和Ⅱ期的Muller-Weiss病患者，由于患足的畸形较轻，治疗方法首选保守治疗[9]，当保守治疗方法失败时，可采用经皮足舟骨减压术减轻骨内压缓解症状。

Ⅲ-Ⅴ期患者由于畸形明显，往往选用手术治疗纠正畸形及患足力线、缓解疼痛、改善足的功能，主要包括单纯距舟关节融合[10]、距舟-舟楔关节融合、三关节融合术。

其中距舟-舟楔关节融合主要适用于病变仅仅累及距舟关节、舟楔关节的患者。

距舟关节融合或三关节融合术不能解决舟楔关节的问题，魏驰等[11]研究距舟-舟楔关节结合跟骨截骨治疗11例足舟骨坏死的患者取得了满意的临床疗效。

所以可以认为距舟-舟楔关节融合是一种安全有效的治疗Muller-Weiss 病的手术方法。

本组患者术前均合并中足关节的疼痛不适，辅助检查可见舟楔关节的破坏，术中行距舟-舟楔关节融合术，并随访14周，取得了满意的疗效，术后Meary角、跟骨倾斜角较术前得到了明显改善。

本组患者无外侧柱症状，术中保留外侧柱的活动度。

有学者指出距舟关节融合术后跟骰关节活动度基本丧失[10]；单纯距舟关节融合术在矫正中后足畸形和维持关节稳定方面与双关节、三关节融合术相当，术后患者能获得较高的满意度[12]；有研究表明三关节融合术和距舟－舟楔关节融合术在治疗单纯性舟骨坏死上没有差异，都可缓解足背疼痛，但是三关节融合术主要应用于病变累及距下关节、距舟关节和跟骰关节而舟楔关节没有受累的患者[13-14]。

行距舟舟楔节融合时，合适的位置十分重要，术中患侧足融合的力线应该根据健侧足来调整。

因为关节融合术后，距下关节及跟骰关节的活动显著受限，因此后足和前足必须
G H I J
放置于跖行足的位置，距下关节应置于5°外翻的位置，距舟关节为中立性，而前足置于5°内翻位置。

术中若切除坏死组织较多，根据情况需行同种异体骨或自体骨移植，笔者建议行自体髂骨移植。

Fernández等[15]认为距舟-舟楔关节融合术是一种安全有效的治疗Muller-Weiss病的方法。

综上所述，Muller-Weiss病的治疗方法多种多样，应根据患者病情、临床分期选用适合患者的方法，本文采用距舟-舟楔关节融合治疗，累及舟楔关节的足舟骨坏死取得了较为满意的结果。

但本文中所纳入的研究对象随访时间较短，样本量较少，对于Muller-Weiss病行距舟-舟楔关节融合术后对距下、跟骰关节的影响尚不能全面评估，需要进一步研究。

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