蛛网膜下腔出血误诊1例分析

（ 三 军 医 大 学 附 属 西 南 医 院 神 经 内科 第
中 图 分 类 号 ： ７ ３３ Ｒ ４．５
文献标识 ： Ｄ
文 章 编 号 ：０ ９— ６ ４ ２ ０ ） ８— ８ ２— ｌ １ ０ ６ ０ （ ０ ７ ０ ０ ２ ０
蛛 网 膜 下 腔 出血 （ ｕ ａａ ｈ ｏｄ ｈ ｍｏｒ ａｅ，ＡＨ） 指 脑 ｓ ｂ ｒｃ ｎ ｉ ｅ ｒｈ ｇ Ｓ 是 底 部 或 脑 表 面 血 管 破 裂 后 ， 液 流 入 蛛 网 膜 下 腔 引 起 相 应 临 血 床 症 状 的 一 种 脑 卒 中 ， 一 种 常 见 疾 病 ， 临 床 表 现 常 不 典 是 但 型， 易误 诊 误 治 。现 就 我 院 收 治 的 ｌ例 不 典 型 蛛 网膜 下 腔 出 血报道如下 。
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中国微创外科杂志 ２０ ０７年 ８ 箜 ！ 鲞笙 塑
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个 案 报 道
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蛛 网膜 下 腔 出 血误 诊 １ 分 析 例
刘 渠 李 露 斯
重庆市介入脑血管病学研究所 ， 庆 重 ４０３ ） ０ ０ ８
头 痛轻 微 ， 明显 高 颅 压症 状 ， 且 几 天后 头痛 消 失 ， 我 们 无 并 使 对 原 发 疾 病 忽 略 ， 易 想 到 蛛 网膜 下 腔 出 血 ， 以 双 侧 腰 腿 不 后 痛 为 主 ， 且 逐 渐 加重 ， 我 们 对 原 发 疾 病 的判 断更 加 困难 。 并 使 该 患 者 颈 抵 抗 阴 性 ， Ｋ ｒｉ 始 终 阳 性 。 若 病 人 就 诊 较 而 ｅｎｇ征 早 ， 别 是 在 急 性 期 ６ｈ以 内常 无 脑 膜 刺 激 征 ， 在 ６—１ 特 约 ２ｈ 以 后 ， 的迟 至 ｌ 有 ～３ ｄ后 方 始 出 现 颈 抵 抗 阳 性 和 Ｋ ｒ ｉ ｅｎｇ征 阳 性 ， 与 脑 膜 发 生 炎 症 反 应 的 时 间 有 关 。老 年 病 人 此 征 出 这 现率低 ， 度轻 ， 程 出现 时 间 较 晚 。 此 外 ， 情 重 、 昏迷 者 可 病 深 无此征 ； 而轻 型病 人 也 可 不 出 现 此 征 。 因 此 ， 能 因 未 发 现 不 脑 膜 刺 激 征 而 排 除 Ｓ Ｈ 的 可 能 。 其 他 误 诊 的 有 ： Ｓ Ｈ 病 Ａ ① Ａ 人 初 期 常 有 白细 胞 增 多 ， 能 误 诊 为 感 染 性 疾 病 ， 化 脓 性 可 如 脑 膜 炎 、 染 性 休 克 、 寒 、 感 等 ； 有 头 痛 的 误 诊 为 偏 头 感 伤 上 ② 痛 和 紧 张 型 头 痛 ； 以 精 神 异 常 为 首 发 症 状 者 较 少 见 ， 易 ③ 极 误 诊 ， 易误 诊 为 急 性 脱 髓 鞘 脑 病 、 毒 性 脑 炎 、 痫 等 ； 容 病 癫 ④ 以 眩 晕 、 吐 等 起 病 的 容 易 误 诊 为 椎 一基 底 动 脉 供 血 不 足 呕 等 ； 以轻偏瘫 、 语起 病者 容易误 诊为脑 梗塞 、 出血 ； ⑤ 失 脑 ⑥ 有 误 诊 为 痛 性 眼 肌 麻 痹 的 。Ｓ Ｈ约 １％ 在 接 受 治 疗 前 死 Ａ ０ 亡， ２周 内 再 出 血 率 为 ２ ％ ～２ ％ ， 死 率 约 为 ５ ％ ０ ５ 病 ０ ， 约 １ ％ 出 现 昏迷 ， 应 该 引 起 我 们 高 度 注 意 。 目前 ， 使 对 ０ 故 即 大 多 数 基 层 医 院来 说 ， 临 床 上 有 相 应 的症 状 、 征 ， 脊 液 如 体 脑 检 查 时 的 压 力 、 白升 高 ， 他 检 验 值 基 本 正 常 和 血 性 脑 脊 蛋 其 液 或 看 见 皱 缩 红 细 胞 ， 不 难 确 诊 Ｓ Ｈ。值 得 一 提 的 是 ， 则 Ａ 颅 脑 Ｃ Ｔ扫 描 仍 然 有 一 部 分 是 阴 性 。 所 以 脑 脊 液 检 查 为 诊 断 Ｓ Ｈ 的 可 靠 依 据 。腰 穿 简 便 易行 ， 床 价 值 又 高 ， 较 安 全 ， Ａ 临 也 应充分 、 时利用。 及
ｌ 临床 资料
２ 讨 论
患 者 男 ， ８岁 ， “ 腿 痛 ２ ６ 以 腰 ０天 ”入 院 ， 往 无 类 似 病 既 史 。在 旅 游 时 发 病 ，０ ６年 ４月 底 出 现 流 涕 、 嗽 伴 有 头 ２０ 咳 痛， 主要 为 前 额 胀 痛 ， 续 ３～ ｉ 持 ５ ｍ ｎ缓 解 ， 其 他 不 适 。在 无 当地 按 感 冒治 疗 ３天 ， 嗽 、 痛 、 涕 消 失 。５月 ５ 日起 双 咳 头 流 侧腰腿痛 ， 坐骨 神 经痛 治疗 ， 腰 腿痛 逐 渐 加重 ， 按 但 ５月 ３ ０ １ ｆ 诊 以 “ 骨 神 经 痛 ” 入 神 经 内 科 。入 院 后 查 体 ： 下 ３－ Ｉ 坐 收 双 肢 牵拉 试 验 阳 性 ， 下 肢 直 腿 抬 高 试 验 阳 性 ， ４’ 试 验 、 双 … 字 加 强 试验 阴 性 ， ｅ ｇ征 阳 性 ； 余 神 经 系 统 无 阳性 体 征 。 血 、 Ｋ ｍｉ 其 尿 常规 和肝 肾 功 能 、 糖 正 常 ， 沉 ６ ／ （ 常 值 男 性 血 血 ６ ｍｍ ｈ 正 ０～ｌ ／ ） 腰 椎 穿 刺 检 查 ： 脊 液 初 测 压 力 １ ． ｍ ５ ｍｍ ｈ 。 脑 ９０ｃ Ｈ ０（ ｍ Ｈ Ｏ： ． ９ Ｐ ） 呈 淡 黄 色 ， ２ ２ ｏ Ｌ 氯 １ｃ ， ０ ０ ８ ｋ ａ ， 糖 ． ３ ｍｍ ｌ ， ／ 化 物 １４ １ ｍ ｌＬ， 氏 试 验 阳 性 ， 胞 总 数 ２ １ ０ × ２ ． ｍ ｏ ／ 潘 细 ．０ ｌ Ｌ 红 细 胞 呈 皱 缩 状 态 ， 细 胞 数 ０ ０ ８×ｌ Ｌ 真 菌 涂 ０／ ， 白 ．２ ０／ ， 片 阴 性 ， 核 抗 体 阴 性 。腰 椎 ｃ 结 Ｔ提 示 ： ｓ 椎 间 盘 膨 Ｌ ～、 ． 出 。 心 电 图 、 片 正 常 。左 下 肢 肌 电 图 ： 胫 神 经 运 动 神 经 胸 左 传导速度减慢 ， 腓 总运动 神经传 导速 度正 常 ； 胫神 经 Ｈ 左 左 波 传 导 速 度 减 慢 ， 发 电位 潜伏 期 延 长 。 诊 断 蛛 网膜 下 腔 出 诱 血 的 可 能 性 较 大 ， 全 脑 血 管 造 影 术 ， 侧 颈 内 动 脉 虹 吸段 行 右 巨 大 动 脉 瘤 ， ２ ７ｍ 宽 ２ ４ｍ 图 １ 。 长 ． ｍ， ． ｍ（ ）
典 型 的 Ｓ Ｈ 有 剧 烈 头 痛 、 膜 刺 激 征 及 血 性 脑 脊 液 Ａ 脑 （ Ｓ ） 谓 “ 联 征 ” 诊 断 不 难 。根 据 经 验 ： 眼 神 经 麻 痹 ＣＦ 所 三 ， 动 是 后 交 通 支 动 脉 瘤 ， 展 神 经 麻 痹 （ 内 压 升 高 ） 双 侧 下 肢 外 颅 、 无 力或 意 志 缺 失 （ ｂ ｌ ） 前 交 通 支 动 脉 瘤 ， 瘫 伴 失 语 或 ａ ｕｉ 是 ａ 偏 视 空 间 忽 视 是 大 脑 中动 脉 动 脉 瘤 。 但 是 临 床 上 遇 到 的 病 例 往 往 不 典 型 ， 状 特 殊 ， 现 各 异 ， 因 可 有 可 无 ， 病 或 急 症 表 诱 起 或 缓 ， 态 或 静 态 发 病 ， 诊 时 间 有 迟 有 早 ， 征 明 显 或 者 缺 动 就 体 如 等 等 ， 可 使 Ｓ Ｈ 诊 断 困难 。 本 病 例 开 始 就 有 头 痛 ， 其 均 Ａ 但