腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究
摘要] 目的对比分析腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹溃疡穿孔修补术的临床手术效果。

方法100例胃十二指肠溃疡穿孔患者中行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的50例，为腹腔镜组，行开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的50例患者作为开腹组，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、术后疼痛评分、并发症及复发情况。

结果腹腔镜组患者的手术时间、术后下床活动时间、平均住院时间均短于开腹组（P 0.05），具有可比性。

见表1。

表1 两组患者的一般资料比较
1.2 手术方法
开腹组行传统开腹手术。

患者取平卧位，取上腹正中切口，沿胃十二指肠纵轴，用1号或4号带针丝线作全层间断缝合，以距离穿孔边缘0.5 cm为宜。

将大网膜覆盖于穿孔部位，结扎缝线。

腹腔镜组行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，常规建立CO2气腹，压力12mm Hg以下，三孔法，依次插入10mm、5mm、5mm套管、腹腔镜，后二孔在腹腔镜引导下进行操作。

确诊患者为溃疡穿孔后，将穿孔部位暴露，使用8字缝合，并用大网膜覆盖包扎。

如穿孔灶超过1 cm可间断缝合2～3针，打结后线暂不剪除，将大网膜远端前叶距边缘4～5 cm处缝合固定并覆盖于修补口。

操作完成后撤出腹腔镜器械进行关腹。

两组术后予胃肠减压、制酸、抗感染、维持水电解质平衡等常规治疗，恢复进食后给予质子泵抑制剂抑酸，根除幽门螺旋杆菌（Hp）治疗1～12个月。

1.3 观察指标
①两组患者手术期间各项观察指标包括手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间。

②两组患者术后当天、术后第1天、术后第3天疼痛评分的变化情况比较。

③两组并发症发生率，包括伤口裂开、术后出血、切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。

④随访6～12个月，观察两组患者随访6个月、12个月溃疡复发情况。

1.4 疼痛评分[4]
采用视觉模拟评分（V AS）法进行疼痛评分[5]。

用标有0～10的刻度尺评定：0表示不痛；6表示重度疼痛。

让患者自己在尺子上依据疼痛的感觉进行标记然后统计。

1.5 溃疡复发的标准[5]
骤发上腹持续剧痛，伴恶心呕吐；出现显著腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；X线检查多可见膈下有半月形游离气体影。

1.6统计学方法
采用SPSS12.0统计分析软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用t检验；计数资料采用卡方检验。

P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者手术期间各项观察指标比较
见表2。

腹腔镜组无一例中转开腹，与开腹组的各项观察指标分别比较可知，腹腔镜组患者的手术时间、术后下床活动时间、平均住院时间均短于开腹组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；且腹腔镜组的术中出血量为（10.37±1.24）mL，也明显少于开腹组（P＜0.05）。

表2 两组患者手术期间各项观察指标比较（x±s，n=50）
2.2 两组患者术后不同时间疼痛评分比较
见表3。

随着术后恢复时间的延长，两组患者术后疼痛程度逐渐降低。

表3结果显示，术后当日两组患者的疼痛评分比较差异无显著性（P>0.05），而术后第1天和术后第3天，两组患者的疼痛评分不同疼痛程度组间分别比较，存在显著性差异（P＜0.05）。

表3 两组患者术后不同时间疼痛评分比较
2.3 两组并发症情况比较
见表4。

两组患者经过治疗均获得成功。

开腹组发生并发症12例，并发症发生率24%，腹腔镜组发生并发症5例，并发症发生率10%，两组并发症发生率组间比较存在显著性差异（P＜0.05）。

表4显示，两组患者中无一例出现伤口裂开，其中2例出现腹腔残余脓肿，经加强抗感染后脓肿吸收；4例出现切口感染，经加强换药、Ⅱ期缝合切口治愈；4例出现阵发性腹痛，肛门停止排气、排便，经查体、腹部拍片等影像学检查诊断为粘连性肠梗阻，经对症处理后好转。

表4 两组并发症情况比较
2.4 两组术后随访不同时间复发率比较
见表5。

术后6个月、12个月分别行胃镜检查，结果显示，腹腔镜组的复发率分别为4%、12%，明显低于对照组；但术后6个月，两组复发率组间比较无显著性差异（P>0.05）；术后12个月，两组复发率比较，组间存在显著性差异（P＜0.05）。

表5 两组术后随访不同时间复发率比较
3 讨论
胃十二指肠穿孔是溃疡的严重并发症，发病急，病情重，变化快，延误治疗可危及患者的生命。

溃疡病穿孔的手术方式包括穿孔修补术及根治性手术。

穿孔修补的方法有传统的开腹修补及近年来才开展的腹腔镜修补[6]。

对胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者，腹腔镜手术治疗消化性溃疡穿孔的适应证主要为[7]：生命体征平稳，全身情况好；能耐受全麻手术；穿孔时间不超过32 h，无休克；无腹部手术史或肠粘连病史；胃癌和溃疡恶变可能性相对较小者。

禁忌证：年龄较大、合并有心脑血管疾病、糖尿病等难以耐受手术者；腹腔镜下显露困难者，如部分十二指肠球后溃疡、胃后壁溃疡、溃疡穿孔巨大者；明显胃癌和溃疡恶变者且病期较晚。

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术视野广阔、清晰，可以比较彻底地吸净腹腔内积液，清洗腹腔，放置恰当引流，尽快消除腹腔污染和炎症，术后腹壁切口感染、裂开、肠间隙脓肿等并发症可明显减少，最大程度减少腹腔残余感染的发生[8]。

本研究表4结果显示，腹腔镜组无一例发生腹腔脓肿，开腹组虽然进行了彻底的腹腔冲洗，但仍然有2例发生腹腔脓肿。

腹腔镜手术在电视腹腔镜直视下进行胃操作，减少开腹时的切开腹部和关闭腹部过程，减少了手术时间；本研究表2结果显示，腹腔镜组的手术时间为（42.2±7.6）min，明显短于开腹组。

且腹腔镜手术切口小、创伤小，患者能较早下床活动，有利于胃肠功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间，提高生活质量；表2结果显示，腹腔镜组患者的术后下床活动时间（35.23±8.72）h、平均住院时间（6.16±1.13）d，均分别短于开腹组（P＜0.05）；且腹腔镜组的术中出血量为（10.37±1.24）mL，也明显少于开腹组（P＜0.05）；与林奎生等[9]报道的观点是一致的，进一步说明在腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点，是一种治疗胃十二指肠溃疡穿孔安全有效的微创手术方法。

本研究同时对两组患者的疼痛程度评分及术后随访溃疡的复发率进行比较，结果显示，观察组患者的疼痛评分分别与对照组比较，存在显著性差异（P＜0.05）。

且术后随访12个月，观察组复发率明显低于对照组（P＜0.05），以上充分证实了腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者痛苦轻、术后复发率低等优点。

另外，对于临床表现不典型、既往无溃疡病史、术前不能确诊的病例，采用腹腔镜下探查既能明确诊断，又能手术修补，因此，腹腔镜既是一种诊断手段也可作为治疗手段，避免盲目地开腹手术[10]。

我们发现，随着腹腔镜外科技术的不断成熟与发展，尽管该技术操作相对较简单，但在进行手术时需掌握正确的进针位置、深度、角度和进针方向，可选择距穿孔边缘5 mm或稍远处的正常胃壁作为进针处。

另外，缝合时由穿孔的两侧沿胃或十二指肠纵轴方向中心作全层缝合或分别缝合穿孔处，将两侧缝线打结，最后将中央缝线打结，减少缝合线打结时使穿孔的边缘靠近修补部位不严密等情况的发生。

打结后可将少量大网膜组织加盖并使用缝线固定于穿孔处，加强修补[11，12]。

综上，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹溃疡穿孔修补术相比具有手术时间短、术中出血量少、并发症少、疼痛程度轻、住院时间短、术后复发率低等优点[13-16]，值得广泛推广和应用。

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