高血压诊治

• 2、血压的测量及正常参考值 • 诊所血压，<140/90mmHg • 自测血压（家庭），<135/85mmHg • 动态血压 平均值 <130/80mmHg
• •
白昼平均值 夜间平均值
<135/85mmHg <125/75mmHg
3、动态血压监测的临床指针
• 诊断血压有明显较大的波动患者 • 怀疑是单纯性诊所高血压患者 • 有低血压发作症状患者 • 顽固性难治高血压患者
患病率
11.88％ 18.8％
人数
9500万 1.6亿
我国：1991
26.3％ 2002 30.2％
美国：80年代 60％
2000年 70％
40％ 59％
25％ 34％
3、高血压发病的危险因素
• 不可改变的危险因素 • 年龄 • 性别 • 遗传因素 • 种族 • • • 可改变的危险因素 超重、腹型肥胖或肥胖 高盐膳食、低钾、低钙 长期过量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张 高血脂 高 建、心衰
肾功能受损（血肌酐）：男性 >133umol/L,女性
•
蛋白尿：>300mg/24h
• 外周血管病 ：视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 • 糖尿病： 空腹血糖>或＝7mmol/L(126mg/dl） • 餐后血糖>或＝11.1mmol/L(200mg/dl)
• • •
4、血压水平的定义和分类（mmHg)
• 类别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 收缩压
<120 120~139 >或＝140 140~159 160~179
舒张压
<80 80~89 >或＝90 90~99 100~109 >或＝110 <90
>或＝180 >或＝140
高血压的防治
• 一、高血压的流行趋势及危险因素 • 二、高血压的诊断 • 三、高血压的治疗
一、高血压的流行趋势及危险因素
• 1、目前我国高血压流行情况 • 逐年增长趋势 • 发病年龄年轻化趋势 • 农村流行趋势（目前农村高血压患病率已接近城市）
•
知晓率
治疗率
12.1％ 24.7％
控制率
2.8％ 6.1％
2、目标血压
• 普通血压患者 <140/90mmHg • 糖尿病的慢性肾脏疾病患者 <130/80mmHg • 老年人的收缩压<150mmHg
3、治疗策略
• 对高血压患者临床评估后，首先进行危险分 层（低危、中危、高危、很高危） • 所有患者都应采用非药物治疗措施 • 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值
二、高血压的诊断
• 1、高血压的诊断和分类
1）未服用降压药的情况下，非同日静息状态下至 少三次血压测量，均达到收缩压>或＝140mmHg和/ 或舒张压>或=90mmHg > =90mmHg 2)近两周服降压药，血压<140/90mmHg 3)原发性高血压：病因不明，约占95％ 4）继发性高血压：病因明确，约占5％
• • • 一线降压药均可作为降压治疗的初 始用药和维持用药。 各种降压药选择参考（见下图）
药物种类
适应人群
心力衰竭 老年患者 收缩期高血压 心绞痛 心肌梗死 快速心律失常 妊娠 心力衰竭 左室肥厚 心肌梗死后 糖尿病伴微量蛋白尿 心绞痛 周围血管病 收缩期高血压 妊娠 糖耐量减低 前列腺肥大 糖耐量减低
7、以下几种情况应警惕继发性高 血压的可能
• • • • 发病年龄<30岁 严重或顽固性高血压 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病病史
• 阵发性血压增高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及 多汗等 • 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其它下 肢动脉搏动减弱或不能触及 • 降压效果差，血压不易控制者。
11、其它心血管疾病的危险因素
年龄：男性>55岁，女性>65岁 吸烟 血脂异常：TC>或=5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C>3.6mmol/L(140mg/dl) 或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄 男性<55岁，女性 <65岁 • 腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖 wc>或＝85cm,女>或＝80cm; 肥胖BMI>或＝28Kg/m2 • 缺乏体力活动 • 高敏c反应蛋白>或＝3mg/L或c反应蛋白>或＝10mg/L • • • • • •
• 增加及保持适当体力活动：3－5次/周，每次20－60分钟 • 保持心理平衡 • 戒烟
5、药物治疗
• 1）降压药物治疗的原则
• • • • 小剂量开始 24小时平稳降压 合理膳食 个体化治疗
• 2）降压药的种类（一线）
• 利尿剂、β－阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、固定剂量复方降压 制剂
• 3）降压药的选择 • 降压治疗的收益主要来自降压本身
12、按危险分层，量化地评估预 后
危险因素和病史 一级高血压
Ⅰ、无其它危险因素
血压
二级高血压
(mmHg)
三级高血压
低危 中危 高危 很高危
中危 中危 高危 很高危
高危 很高危 很高危 很高危
Ⅱ、1～2个危险因素 Ⅲ、>或＝三个危险因 素、靶器官损害或糖 尿病 Ⅳ并存的临床情况
三、高血压的治疗
• • • • • 1、降压治疗的益处 平均下降 脑卒中 35～40％ 心肌梗死 20~25% 心力衰竭 50％
很高危、高危患者：立即开始药物治疗 • 中危：随访监测3－6个约月，如血压仍然升高开始药 物治疗。 • 低危：随访监测6－12个月，如果血压仍然升高开始 药物治疗。
•
• 治疗随访，调整治疗方案
4、非药物治疗
• 减重：BMI保持在20－24Kg/m2 • 合理膳食： • 限制钠盐 每人每日<6克
• • • 减少脂肪 占总热量的30％以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 不提倡饮酒 男性<25g/日 女性减半
男性 115~133umol/L (1.3～1.5mg/dl) 女性107～124umol/L (1.2~1.4mg/dl) • 微量白蛋白尿：30～300mg/24小时
10、并存的临床情况
• 脑血管病：缺血性卒中、 脑出血 、TIA 心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重 • 肾脏疾病：糖尿病肾病
禁忌症
痛风
慎用
糖尿病 血脂异常 妊娠 高甘油三脂血症 糖尿病 运动员及体力劳动者 单侧肾动脉狭窄、 肾功能不全， cr>3mg/dl 充血型心衰 （除外岸氯地平和非 洛地平）
利尿剂 β－b
哮喘及慢阻肺 周围血管病 Ⅱ或Ⅲ度AVB 心动过缓 妊娠 双侧肾动脉狭窄 肾功能不全， cr>3.5mg/dl Ⅱ到Ⅲ度AVB （非二氢吡啶类）
8、继发性高血压
• • • • • 肾实质性高血压 肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 柯兴氏综合征
• 药物诱发的高血压（甘草、口服避孕药、类固 醇等）
9、靶器官损害
• 左心室肥厚：心电图、超声心动图或X线 • 动脉壁增厚：颈动脉超声IMT>或＝0.9MM或 动脉粥样硬化性斑块的超声表现 • 血肌酐轻度升高：
ACEI及 ARB 钙拮抗剂
α受体阻滞剂
体位性低血压
• 4）、联合用药 • （旧）利尿剂和ACEI、CCB、ARB、 β－
b , β－b和CCB、α－b, α－b和ACEI, ACEI和CCB, CCB和ARB。 • （新）利尿剂和ACEI、CCB、ARB, β－b和 CCB, ACEI和CCB, CCB和ARB。
5、高血压患者的临床评估
• • • • • 评估血压水平 排除或诊断继发性病因 评估靶器官损害及其严重程度 评估其他心血管危险因素和影响 预后与治疗的临床病症
6、辅助检查
• 常规检查：血常规、尿常规、血脂（四项）、血糖、
肾功能、心电图、血钾。
• 推荐检查项目：心脏超声、血管超声（颈动脉、
股动脉）、C－反应蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病人 C 必查）、眼底检查（严重高血压者）、胸片